陳 昶

（三博江陵醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400000）

慢性心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的心臟病。此病患者的臨床癥狀主要有氣促、呼吸困難、乏力等。慢性心力衰竭患者若未能接受有效的治療，可導(dǎo)致其死亡。目前，臨床上主要是使用藥物來(lái)改善慢性心力衰竭患者心肌血流異常的情況，但效果并不理想。為了進(jìn)一步研究治療慢性心力衰竭的有效方法，筆者在參考各類文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐對(duì)慢性心力衰竭的概況、治療慢性心力衰竭的藥物療法及非藥物療法進(jìn)行分析研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 慢性心力衰竭的簡(jiǎn)況

慢性心力衰竭是心血管疾病患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。相關(guān)的研究表明，慢性心力衰竭患者的病死率約為50%。慢性心力衰竭患者多為中老年人。按照NYHA（心功能）分級(jí)法可將慢性心力衰竭患者的心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)。鄧悅[1]的研究表明，經(jīng)過(guò)治療，慢性心力衰竭患者的心功能會(huì)有一定程度的改善，但其NYHA分級(jí)既不能表示其病情發(fā)展的階段，也不能作為判斷其預(yù)后的依據(jù)。按照ACC/AHA法可將慢性心力衰竭分為A期、B期、C期和D期。有研究表明，使用ACC/AHA法對(duì)慢性心力衰竭患者的心功能進(jìn)行分期，能夠準(zhǔn)確地判斷其病情發(fā)展的階段，并可作為對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的依據(jù)。目前臨床上在判斷慢性心力衰竭患者的預(yù)后時(shí)，多聯(lián)合使用NYHA分級(jí)法與ACC/AHA分期法對(duì)其心功能進(jìn)行評(píng)估。相關(guān)的研究表明，慢性心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變、神經(jīng)-體液因素的改變等均可影響其病情的發(fā)生及發(fā)展。

2 治療慢性心力衰竭的常用藥物

目前，臨床上治療慢性心力衰竭的常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑和血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑（ARNI）等。這些藥物均可有效地改善慢性心力衰竭患者的心功能，減輕其臨床癥狀，降低其死亡率。

2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和β-受體阻滯劑

ACEI可有效地延緩和逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭患者的心室重構(gòu)，阻止其心肌肥厚的進(jìn)一步發(fā)展，改善其血管內(nèi)皮功能和心功能，從而減少其心律失常的發(fā)生，降低其死亡率。臨床上常用的ACEI有卡托普利、依那普利、貝那普利和雷米普利等。大量的臨床實(shí)踐表明，在聯(lián)用ACEI和利尿劑治療慢性心力衰竭時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，以免加劇其腎衰竭的癥狀。對(duì)無(wú)法耐受ACEI的患者，可改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對(duì)其進(jìn)行治療。常用的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦等。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可有效地逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭患者的左心室肥厚和血管重塑，改善其血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)。β-受體阻滯劑能夠有效地抑制慢性心力衰竭患者交感神經(jīng)的興奮性，從而防止其因心律失常而死亡。臨床上常用的β-受體阻滯劑有美托洛爾、卡維地洛等。在使用β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，然后再根據(jù)患者心功能恢復(fù)的情況，逐漸為其增加用藥量[2]。。

2.2 醛固酮受體拮抗劑

用醛固酮受體拮抗劑治療慢性心力衰竭，能夠有效地抑制及逆轉(zhuǎn)患者心肌重構(gòu)的現(xiàn)象，阻止其心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原的增加及纖維化，降低其血漿中兒茶酚胺的水平，減少其室性異位激動(dòng)的發(fā)生，改變其心率的變異性和壓力反射的敏感性[3]。常用的醛固酮受體拮抗劑有安體舒通和依普利酮等。

2.3 利尿劑

利尿劑是臨床上治療慢性心力衰竭的常用藥物。此類藥物能夠有效地促進(jìn)慢性心力衰竭患者體內(nèi)水分等廢棄物的排出，減輕其水、鈉潴留的病癥，顯著改善其臨床癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。此類藥物是唯一可以抑制體液潴留的抗心衰類藥物。但是，單獨(dú)使用此類藥物治療慢性心力衰竭，不能夠有效地維持患者療效的穩(wěn)定性。因此，在使用利尿劑治療慢性心力衰竭時(shí)需與其他藥物聯(lián)用，以確?；颊叩寞熜А３Ｓ玫睦騽┯兴倌?、甘露醇等。

2.4 血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

LCZ696是由纈沙坦及腦啡肽酶組合而成的ARNI。用LCZ696治療慢性心力衰竭，能夠有效地降低患者的病死率，縮短其住院的時(shí)間。有研究表明，用LCZ696治療射血分?jǐn)?shù)降低所致的心力衰竭具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，可明顯減少患者死亡等不良事件的發(fā)生。因此，LCZ696已經(jīng)成為目前臨床上治療射血分?jǐn)?shù)降低所致慢性心力衰竭的主要藥物。

3 治療慢性心力衰竭的非藥物療法

3.1 器械療法

目前，臨床上對(duì)晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的器械療法包括：短期機(jī)械循環(huán)支持療法、長(zhǎng)期左心室輔助裝置（LVAD）療法、CRT療法及心臟移植手術(shù)等。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)是目前臨床上常用的治療慢性心力衰竭的短期機(jī)械循環(huán)支持療法。此療法是將球囊放置在慢性心力衰竭患者的降主動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)球囊在不同心動(dòng)周期時(shí)的充氣和放氣，推動(dòng)其主動(dòng)脈內(nèi)血流更快地進(jìn)入各組織器官中的一種機(jī)械循環(huán)支持療法。用短期的機(jī)械循環(huán)支持療法對(duì)晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療，不僅可為其心臟提供有效的循環(huán)支持、維持其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，還可逆轉(zhuǎn)和終止其器官衰竭的狀況。在對(duì)晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行緊急心臟移植手術(shù)時(shí)，需使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊進(jìn)行反搏， 以延長(zhǎng)其機(jī)械循環(huán)支持的時(shí)間。但是，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)易導(dǎo)致慢性心力衰竭患者發(fā)生細(xì)菌感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)＜捌渖?。用LVAD治療慢性心力衰竭，能夠減少患者肌細(xì)胞的體積、膠原的沉淀及炎性因子，改變其心臟的電機(jī)械運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)其心肌的重構(gòu)。LVAD既可作為對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行心臟移植手術(shù)前的過(guò)渡手段，也可作為治療慢性心力衰竭的最終手段。有研究表明，在慢性心力衰竭患者的左心室置入輔助裝置，可明顯改善其心功能，延長(zhǎng)其生存期[4]。因此，為慢性心力衰竭患者置入連續(xù)流動(dòng)式左室輔助裝置已經(jīng)成為目前臨床上對(duì)晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的常用方法。

3.2 干細(xì)胞療法

有研究表明，成人心臟出現(xiàn)有絲分裂的幾率為1%，而年齡在75歲以上的高齡人群中其心臟出現(xiàn)有絲分裂的幾率為0.45%。雖然人體心臟出現(xiàn)有絲分裂的幾率較低，但出現(xiàn)有絲分裂的心臟仍然具備一定的再生能力。因此，臨床上可采取相應(yīng)的措施來(lái)刺激慢性心力衰竭患者發(fā)生有絲分裂的心臟，以促進(jìn)其再生和修復(fù)[5]。從20世紀(jì)90年代起，就有學(xué)者用骨骼肌母細(xì)胞治療充血性心力衰竭，并取得了一定的效果。以往，在對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行骨骼母細(xì)胞移植時(shí)存在一定的局限性，如移植的骨骼母細(xì)胞不能與其心肌細(xì)胞相融合，使移植后骨骼母細(xì)胞不能進(jìn)行良好的轉(zhuǎn)移分化，未能形成新的心肌細(xì)胞。近年來(lái)，相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，胚胎源性心肌細(xì)胞對(duì)缺血性心功能具有明顯的改善作用。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，將骨髓源性細(xì)胞注射到冠心病合并慢性心力衰竭患者的冠狀動(dòng)脈中，能夠顯著地減少其心肌梗死的面積，改善其心臟的射血分?jǐn)?shù)。劉華丹等[6]的研究表明，將CD133和骨髓干細(xì)胞注射到心肌梗死患者心肌梗塞處于衰弱邊緣的心肌細(xì)胞內(nèi)，可提高其心臟的射血分?jǐn)?shù)。但是，單純使用心臟干細(xì)胞對(duì)晚期心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)，其修復(fù)受損干細(xì)胞的效果尚不明確，需在今后進(jìn)行深入的研究。

綜上所述，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的方法主要有藥物療法、器械療法和干細(xì)胞療法等。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)慢性心力衰竭患者的具體情況，為其選擇最適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，以提高其治療的效果。