李 菊，齊巧霞，高愛(ài)民

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 延安 716000）

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）是腎內(nèi)科常見(jiàn)的一種疾病。少數(shù)該病患者可合并急性腎損傷（AKI）。PNS合并AKI患者的病情較重。目前臨床上對(duì)PNS合并AKI患者的發(fā)病機(jī)制尚不明確，也無(wú)統(tǒng)一的治療方法。本文對(duì)1例原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎損傷患者的治療過(guò)程進(jìn)行概述，并總結(jié)該病患者的臨床特點(diǎn)和對(duì)其進(jìn)行治療的經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者申某，女，58歲。2017年5月21日到我院門診就診。該患者10個(gè)月前在無(wú)明顯誘因的情況下發(fā)生雙下肢浮腫，活動(dòng)后癥狀加重，休息后癥狀減輕。4天前該患者雙下肢浮腫的癥狀加重，休息后未得到明顯的緩解。同時(shí)，該患者的尿量減少，尿液中泡沫增多，尿液呈淡紅色，但尿液中無(wú)血絲和血凝塊，不存在尿路刺激、腰痛、發(fā)冷、發(fā)熱等癥狀。該患者在我院門診進(jìn)行尿常規(guī)、腎功能檢查。該患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其尿蛋白（PRO）3+，其尿隱血（BLD）3+，其白細(xì)胞（WBC）3+，其紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)為 6946.8個(gè)/μl，其WBC計(jì)數(shù)為2809.2個(gè) /μl。該患者進(jìn)行腎功能檢查的結(jié)果顯示，其血尿素氮（BUN）的水平為10.8 mmol/L，其血肌酐（Scr）的水平為195 μmol/L。讓患者每天口服2次頭孢丙烯片，每次服0.5 g。同時(shí)讓患者每天服4次銀華泌炎靈片，每次服2 g。治療4 d后，該患者的臨床癥狀未得到緩解，于2017年5月25日到我院住院進(jìn)行治療。該患者有高血壓病史10年，目前血壓得到了良好的控制。該患者入院后，按常規(guī)為其查體。該患者的體溫為36.0℃，其收縮壓為140 mmHg，其舒張壓為80 mmHg。該患者的眼瞼、顏面部未發(fā)生浮腫，其雙肺呼吸音清，其心率為70次/min，其心律齊。該患者進(jìn)行移動(dòng)性濁音檢查的結(jié)果為陰性，其進(jìn)行雙腎區(qū)叩痛檢查的結(jié)果為陰性。該患者的雙下肢存在中度凹陷性水腫的癥狀。對(duì)該患者進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化指標(biāo)及24 h尿蛋白定量等檢查。該患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其PRO3+，其BLD3+，其WBC3+，其RBC計(jì)數(shù)為1009個(gè)/μl，其WBC計(jì)數(shù)為1244.8個(gè)/μl。該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其WBC計(jì)數(shù)為10.13×109/L。該患者進(jìn)行血生化指標(biāo)檢查的結(jié)果顯示，其BUN的水平為11.4 mmol/L，其Scr的水平為257.0 μmol/L，其白蛋白（ALB）的水平為27.6 g/L，其甘油三酯（TG）的水平為1.74 mmol/L，其補(bǔ)體C3的水平為51.40 mg/dl，其補(bǔ)體C4的水平為24.10 mg/dl。該患者的24 h尿蛋白定量為12466.9 mg。該患者免疫球蛋白IgA的水平為513 mg/dl，其IgG的水平為1350 mg/dl，其IgE的水平為171 U/ml，其IgM的水平為48.2 mg/dl，其C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平為76.60 mg/L，其降鈣素原（PCT）的水平為0.51 ng/ml。該患者進(jìn)行尿變形紅細(xì)胞檢查的結(jié)果顯示，其芽孢狀紅細(xì)胞的水平為11%，其面包圈型紅細(xì)胞的水平為22%。該患者進(jìn)行血播、抗核抗體譜、血管炎檢查的結(jié)果均無(wú)異常。對(duì)該患者進(jìn)行腹部B超檢查的結(jié)果顯示，其雙腎體積增大。入院后，讓該患者保持低鹽、低脂、低蛋白飲食。為該患者皮下注射0.4 ml的低分子肝素鈣注射液，每天注射1次。連續(xù)注射12 d。讓患者每天口服1次華法林，每次服1.25 mg，直至出院。該患者為中老年女性，其無(wú)癥狀性菌尿可不進(jìn)行處理。但考慮到該患者后期可能會(huì)使用激素及免疫抑制劑。因此，從2017年5月25日開(kāi)始為該患者每天靜脈滴注2次頭孢地嗪，每次滴注1 g。共滴注15 d。但該患者使用頭孢地嗪進(jìn)行治療的效果不佳。2017年6月18日，改為每天為患者靜脈滴注2次左氧氟沙星，每次滴注0.2 g。共滴注10 d。為患者每天靜脈滴注1次丹參多酚酸鹽，每次滴注100 mg。共滴注15 d。為患者每天靜脈推注1次前列地爾干乳劑，每次推注10 μg。共推注20天。讓患者每天口服2次金水寶膠囊，每次服0.99 g，直至出院。讓患者每天口服3次海昆腎喜膠囊，每次服0.44 g，直至出院。讓患者每天口服1次苯磺酸氨氯地平片，每次服5 mg，直至出院。讓患者每天口服3次復(fù)方金錢草顆粒，每次服6 g，直至出院。根據(jù)患者的病情間斷地為其靜脈推注拖拉塞米，每次推注2 ml。在2017年6月13日，對(duì)該患者進(jìn)行腎活檢。2017年6月22日，該患者進(jìn)行腎活檢的結(jié)果顯示：1）其患有Ⅱ期膜性腎病伴部分腎小球新月體形成，多部位電子致密物沉積。2）其存在急性腎小管-間質(zhì)損傷。根據(jù)該患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查的結(jié)果，將其病情診斷為：1）原發(fā)性腎病綜合征Ⅱ期膜性腎病，急性腎損傷2期。2）尿路感染。3）高血壓病1級(jí)，極高危組。在原治療方法的基礎(chǔ)上，為患者每天靜脈滴注1次甲潑尼龍琥珀酸鈉，每次滴注500 mg。滴注3 d后，改為每天為患者靜脈滴注1次甲潑尼龍琥珀酸鈉，每次滴注40 mg。連續(xù)滴注10 d。為患者每天靜脈滴注1次環(huán)磷酰胺，每次滴注800 mg。連續(xù)滴注1 d。2017年7月2日，該患者雙下肢浮腫的癥狀明顯減輕。該患者進(jìn)行腎功能檢查的結(jié)果顯示，其BUN的水平為6.2 mmol/L，其Scr的水平為69 μmol/L。2017年7月3日，該患者出院。

2 討論

NS患者合并AKI的情況較少見(jiàn)。但NS合并AKI患者的病情較重，易發(fā)生生命危險(xiǎn)。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，NS患者發(fā)生AKI的幾率為3.76%[1]。老年NS患者發(fā)生AKI的幾率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，各國(guó)老年NS患者發(fā)生AKI的幾率為4.0%～47.0%[2]。我國(guó)老年NS患者發(fā)生AKI的幾率為8.95%～19.5%[3]。目前常見(jiàn)的可引發(fā)AKI的因素主要有急性腎小管壞死、新月體腎炎、血管炎性腎損害[2]。PNS患者合并AKI的幾率為2.1%～8.8%[4-5]。該患者進(jìn)行腎活檢的結(jié)果顯示，其存在腎小球新月體形成。新月體是腎小球增殖性病變的表現(xiàn)之一。綜合該患者進(jìn)行其他檢查的結(jié)果對(duì)其病情進(jìn)行分析，其不存在引起繼發(fā)性新月體形成的病因。因此，該患者腎小球新月體形成的情況為原發(fā)性病變。PNS患者發(fā)生AKI的表現(xiàn)主要是腎間質(zhì)和小管損傷[6-7]。PNS患者的血液處于高凝狀態(tài)，其腎靜脈有血栓形成，可導(dǎo)致其腎小管上皮細(xì)胞變形、腫脹及壞死，加劇其腎臟急性損傷。此外，PNS患者尿蛋白增多，可加重腎小管上皮細(xì)胞重吸收的作用，導(dǎo)致腎小管發(fā)生顆粒變形、空泡變形及壞死[5]。

PNS合并AKI患者的病情較PNS患者的病情重。PNS合并AKI患者尿蛋白的水平明顯上升，其血液中蛋白的含量低于20 g/L，其全身會(huì)發(fā)生高度水腫及嚴(yán)重的血脂異常，且極易合并高血壓、少尿、心力衰竭及急性肺水腫等[8-9]。臨床醫(yī)生可通過(guò)增加該病患者血漿的滲透壓、利尿及血液透析等措施來(lái)緩解其水腫的癥狀，恢復(fù)其腎功能。同時(shí)臨床醫(yī)生還需為該病患者使用激素及免疫抑制劑來(lái)控制其病情。病情較輕的PNS合并AKI患者使用激素及免疫抑制劑治療后，其病情可得到明顯的緩解[5，10]。

本次研究中，我們對(duì)1例PNS合并AKI患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的診斷后，對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療，獲得了很好的效果，其腎功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常。