文| 吉 浩 謝穎夫 畢學(xué)霞 趙亞妮

按病種付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容

依照病種付費(fèi)的的改革早在2011年就已開(kāi)始了試點(diǎn)工作?，F(xiàn)階段，病種已經(jīng)推出多種，疾病診斷分類(lèi)需要以出院第一診斷ICD-10編碼作為主要標(biāo)準(zhǔn)，疾病的治療分類(lèi)需要以主要操作與手術(shù)ICD-9-CM3編碼作為主要標(biāo)準(zhǔn)。

按病種付費(fèi)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的實(shí)踐

實(shí)踐要點(diǎn)

按病種付費(fèi)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的實(shí)踐要點(diǎn)主要包含以下四個(gè)方面：

1.同一病種，在二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院中執(zhí)行的給付標(biāo)準(zhǔn)相同，在一級(jí)醫(yī)院中，不執(zhí)行此種病種付費(fèi)結(jié)算方法。

2.依照病種付費(fèi)的疾病需要在醫(yī)保部門(mén)規(guī)定范圍內(nèi)，為住院病人，依據(jù)為出院時(shí)的第一診斷，病種之間具有很大的費(fèi)用差異性。

3.在病種付費(fèi)范圍內(nèi)的病種需要進(jìn)行給付標(biāo)準(zhǔn)支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院，醫(yī)保部門(mén)需要依照相關(guān)規(guī)定去定點(diǎn)醫(yī)院針對(duì)病種進(jìn)行付費(fèi)結(jié)算，依照定點(diǎn)醫(yī)院提供資料，需要對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。

4.在出院時(shí)，同一病種依照差異化的療效需要對(duì)不同給付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)，如療效是治愈，則需要依照規(guī)定給付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，如療效是未愈、死亡，那么需要依照規(guī)定給付標(biāo)準(zhǔn)80%進(jìn)行結(jié)算[1]。

結(jié)果分析

1.病種付費(fèi)情況。就我國(guó)某城市三家醫(yī)院情況進(jìn)行分析，在該城市的三家醫(yī)院中，從2014年到2016年，依照病種付費(fèi)出院病人人數(shù)為3765、5056、5259人，其中兩家三級(jí)醫(yī)院占25%以上，分別占當(dāng)年出院人次的17.68%、22.88%和21.88%。這兩家三級(jí)醫(yī)院病種數(shù)占病種總數(shù)比例的70.00%以上，在2014年，其中有1039例不含精神疾病和急性肝炎的病種給付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)4000元，比例分別為28.64%與53.23%。讓重病到大醫(yī)院、小病到校醫(yī)院的目的得到實(shí)現(xiàn)。

2.超出費(fèi)用分析。在2014年與2015年，病種付費(fèi)超出費(fèi)用，占實(shí)際費(fèi)用的比例分別為15.64%與13.24%。和周邊城市進(jìn)行對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的不斷努力下，可以有效降低床日費(fèi)，在此過(guò)程中，不應(yīng)該提升給付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)二級(jí)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用超出原因和三級(jí)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用超出原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在其他病種結(jié)算中，超出比例分別為5.45%、23.24%和8.74%，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)專(zhuān)科醫(yī)院和小醫(yī)院存在盈余現(xiàn)象，而綜合性二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院具有較大的超出比例。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因是因?yàn)閷?zhuān)科醫(yī)院、校醫(yī)院依照病種結(jié)算對(duì)管理措施進(jìn)行了完善，讓費(fèi)用和項(xiàng)目構(gòu)成的產(chǎn)生更具合理性。而綜合性二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的藥品費(fèi)用較高，藥品檔次較高，手術(shù)材料與手術(shù)室的收費(fèi)也相對(duì)較高，一些病種手術(shù)材料收費(fèi)與手術(shù)費(fèi)所占給付標(biāo)準(zhǔn)比例約為50%。

按病種付費(fèi)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的探索

主要存在問(wèn)題

現(xiàn)階段，按病種付費(fèi)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中主要存在的問(wèn)題是病種付費(fèi)具有較強(qiáng)的剛性，很多醫(yī)院的臨床醫(yī)生在藥品銷(xiāo)售等工作中的個(gè)人素質(zhì)要求相對(duì)較低，會(huì)刻意使用價(jià)格相對(duì)較高且在醫(yī)保藥品目錄之外的其他藥品，可能會(huì)讓病人負(fù)擔(dān)加重。而因?yàn)榧夹g(shù)條件的限制，一些疾病診斷并沒(méi)有得到細(xì)致分類(lèi)，病種成本被病種費(fèi)用替代，使得測(cè)算給付標(biāo)準(zhǔn)與確定給付標(biāo)準(zhǔn)工作的科學(xué)性出現(xiàn)缺乏現(xiàn)象。因?yàn)獒t(yī)院HIS標(biāo)準(zhǔn)化水平相對(duì)較低、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平相對(duì)較低的原因，很多醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與醫(yī)院會(huì)手工操作病種付費(fèi)結(jié)算等工作，而在手工操作中，會(huì)受到醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院的人手問(wèn)題和人員素質(zhì)問(wèn)題的影響[2]。

未來(lái)探索方向

1.加強(qiáng)地方醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管力度。在病種醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算中，地方醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該積極參與，需要和基本醫(yī)療范圍進(jìn)行結(jié)合，讓病種給付標(biāo)準(zhǔn)得以確認(rèn)，讓病種給付標(biāo)準(zhǔn)的合理性與科學(xué)性得到提升，醫(yī)保部門(mén)需要對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度予以加強(qiáng)，對(duì)參保人員的利益進(jìn)行積極維護(hù)，對(duì)于當(dāng)前存在的醫(yī)院刻意使用醫(yī)保外價(jià)格高藥品的現(xiàn)象予以嚴(yán)格控制。

2.完善病種診療規(guī)范。病種診療規(guī)范的構(gòu)建工作與完善工作需要衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)，科學(xué)且詳細(xì)的病種診療規(guī)范可能對(duì)醫(yī)院診療過(guò)程中起到指導(dǎo)作用，可以制約醫(yī)生的醫(yī)療行為，讓不必要的醫(yī)療服務(wù)得以減少，進(jìn)而讓醫(yī)療費(fèi)用降低。在此基礎(chǔ)上，地方衛(wèi)生部門(mén)還應(yīng)該才遇到醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算工作中。

3.加強(qiáng)管理考核工作。各級(jí)醫(yī)院需要對(duì)病種付費(fèi)的管理工作、考核工作予以加強(qiáng)，讓臨床醫(yī)生得到引導(dǎo)，依照相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行治病、檢查、治療等多種工作，讓不合理收費(fèi)行為得到杜絕，同時(shí)，醫(yī)院需要對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓其更為了解病種付費(fèi)管理知識(shí)。

結(jié)論

綜上所述，針對(duì)按病種收費(fèi)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的實(shí)踐問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)地方醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管力度、完善病種診療規(guī)范、加快醫(yī)保管理信息化建設(shè)和加強(qiáng)管理考核工作的方法可以對(duì)其問(wèn)題進(jìn)行解決，可以讓按病種收費(fèi)工作得到進(jìn)一步推進(jìn)，以讓診療行為規(guī)范化程度、醫(yī)藥費(fèi)合理化程度得到提升。

[1]洪銀蕊,辛一琪,葉梅.醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)的利弊及建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,(11):1625-1627+1630.

[2]陳曼莉,趙斌.實(shí)行按病種分值付費(fèi)制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2017,36(06):38-41.