鄒德平

建立血透通路對(duì)于慢性腎功能衰竭疾病的治療尤為關(guān)鍵，永久性透析導(dǎo)管的留置可以幫助患者持續(xù)進(jìn)行血液透析，保持血管的可靠性和穩(wěn)定性。本文對(duì)本院30例留置雙腔帶Cuff管患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月～2017年7月期間，本院共收治腎功能衰竭患者109例，其中30例患者進(jìn)行永久性透析導(dǎo)管建立血透通路的留置術(shù)。這30例患者中有男21例，女9例，年齡24～79歲，平均年齡為（53.28±3.56）歲。其中包括9例高血壓腎病患者、12例慢性腎小球腎炎患者、7例糖尿病腎病患者以及2例多囊腎患者，患者均具有較為嚴(yán)重的腎功能障礙。進(jìn)行永久性置入術(shù)的患者中15例血管條件下難以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，9例多次造瘺均未成功；6例患者自愿進(jìn)行皮下導(dǎo)管留置。

1.2 方法

1.2.1 插管方法 選擇美產(chǎn)雙腔透析Cuff導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)之前對(duì)患者進(jìn)行局麻處理。將患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為留置手術(shù)的穿刺點(diǎn)，患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，取低位后入路，進(jìn)針點(diǎn)選擇患者胸鎖乳突肌中下1/3后外緣處，進(jìn)針的同時(shí)回抽，觀察到針管內(nèi)暗紅色血液之后，固定針頭并將肝素注射器扎入穿刺針處以插入導(dǎo)絲確定好位置，按照導(dǎo)管皮下投影部位確定導(dǎo)管皮膚出口和皮下隧道部位，然后用器械分離好皮下隧道，用隧道針從穿刺部位引出透析導(dǎo)管，在頸內(nèi)靜脈插入擴(kuò)張導(dǎo)管和鞘順導(dǎo)絲，將擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)心抽出，取雙腔透析導(dǎo)管沿著外套管導(dǎo)入患者頸內(nèi)靜脈，撕去外套管，在透視作用下將Cuff管定位在距離皮膚出口3 cm左右，使其位于患者右心房入口位置，之后將用肝素鹽水封好導(dǎo)管，將創(chuàng)口縫合包扎好。在Cuff管永久留置術(shù)進(jìn)行之后，第2天對(duì)患者進(jìn)行血液透析[1]。

1.2.2 導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥防治方法

（1）常規(guī)護(hù)理 手術(shù)之前和手術(shù)之后醫(yī)護(hù)人員需告知患者導(dǎo)管置入需要注意的部分，并在插管過程中時(shí)刻關(guān)注患者的精神狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)。在留置過程中，密切關(guān)注患者的病情，做好消毒、縫合以及更換紗布工作。

（2）對(duì)患者進(jìn)行健康教育 在留置術(shù)之前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，讓患者了解到導(dǎo)管永久置入術(shù)的作用和有關(guān)操作方法，使患者能夠明確治療期間需要注意的各種問題，術(shù)后保持插管部位的清潔，防止發(fā)生感染[2]。

（3）密切關(guān)注護(hù)理過程 在對(duì)患者進(jìn)行永久性導(dǎo)管置入術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員一定要確保透析設(shè)備所有參數(shù)的設(shè)置是準(zhǔn)確無誤的，在導(dǎo)管置入術(shù)進(jìn)行中，醫(yī)護(hù)人員及患者需做好消毒工作，治療人員帶好口罩，保持患者頭處于左側(cè)位，保持術(shù)中周圍的安靜。在透析治療中，觀察患者導(dǎo)管是否出現(xiàn)移位，檢查導(dǎo)管植入口，及時(shí)處理導(dǎo)管口處出現(xiàn)的滲血、紅腫以及分泌物感染的癥狀，做好導(dǎo)管口消毒工作。然后暴露出導(dǎo)管并用無菌紗布蓋住傷口，用生理鹽水洗凈導(dǎo)管，將其與動(dòng)靜脈血管連接，以無菌紗布纏繞住導(dǎo)管用來固定和保護(hù)。在透析結(jié)束后，及時(shí)用生理鹽水清洗導(dǎo)管，觀察管腔，在管腔中沒有血液之后打開無菌紗布，向創(chuàng)口處噴灑洗必泰，之后用肝素鹽水封住導(dǎo)管，更換原來的肝素帽，消毒所有使用過的器械。醫(yī)護(hù)人員需告知患者具體的復(fù)查時(shí)間，告誡患者按時(shí)復(fù)查體內(nèi)凝血功能，若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重凝血障礙可適量采用抗凝藥物治療[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)30例患者的臨床效果進(jìn)行分析，重點(diǎn)觀察患者透析充分性、透析血流量以及并發(fā)癥發(fā)病情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例患者的永久性Cuff導(dǎo)管置入術(shù)在透視以及術(shù)前彩超定位作用下均取得置管成功，置管之后導(dǎo)管功能作用良好。

2.2 在留置Cuff管手術(shù)之后共出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中包括4例手術(shù)之后隧道出血、2例術(shù)后隧道感染以及2例隧道滲血，經(jīng)過壓迫可以有效止血，通過口服抗生素并加強(qiáng)局部患者可有效治愈隧道感染。

3 討論

通過帶滌綸管的雙腔留置導(dǎo)管置入術(shù)可以為腎功能衰竭患者提供永久血透通路，有效緩解腎功能障礙給患者帶來的痛苦和生活障礙。Cuff導(dǎo)管相對(duì)于普通導(dǎo)管來說，具有使用壽命長，感染率低，并發(fā)癥發(fā)生概率低等優(yōu)點(diǎn)，而且成本相對(duì)來說不高，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本研究中，臨時(shí)性股靜脈（n=315）留置時(shí)間導(dǎo)管功能不良7～30 d，每1 000次透析感染180.2例，每1 000次透析出現(xiàn)并發(fā)癥92例；臨時(shí)性頸內(nèi)靜脈（n=346）留置時(shí)間導(dǎo)管功能不良21～120 d，每1 000次透析感染40.1例，每1 000次透析出現(xiàn)并發(fā)癥15.4例；半永久性頸內(nèi)靜脈（n=181）留置時(shí)間導(dǎo)管功能不良6～30個(gè)月，每1 000次透析感染33.4例，每1 000次透析出現(xiàn)并發(fā)癥6.3例。對(duì)于多次造瘺失敗、血管條件差、心功能不全以及具有嚴(yán)重心肺功能的患者更適合選擇帶Cuff導(dǎo)管[4]。

帶Cuff導(dǎo)管主要材料為硅膠，具有良好的柔韌性，將Cuff環(huán)置于患者皮下部位，可以為創(chuàng)口建立防感染壁壘，防止術(shù)后感染，并對(duì)導(dǎo)管起到保護(hù)和固定作用，減少縫線操作，手術(shù)時(shí)間更短、更安全[5-7]。

本院收治的這30例患者的永久性Cuff透析導(dǎo)管在透視下的留置成功率高達(dá)100%，在手術(shù)過程中和手術(shù)之后沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)選擇靜脈直徑較大的右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為導(dǎo)管插入點(diǎn)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈以及頭臂靜脈大致處于同一條直線上，降低插管難度，通過術(shù)前體表彩超定位血管位置，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管中的問題，降低并發(fā)癥發(fā)生概率?；颊呷〉臀缓笕肼纷鳛檫M(jìn)針點(diǎn)，可以保持皮下隧道與鎖骨平行并形成弧形，避免插管過程中導(dǎo)管出現(xiàn)彎曲而影響導(dǎo)管內(nèi)血流量，使透析更加充分有效。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，永久性透析導(dǎo)管的重復(fù)循環(huán)率和透析效果與內(nèi)瘺相當(dāng)[8-9]。

在永久性帶Cuff管置入之前，需要用專用肝素稀釋液沖洗好所有管道，導(dǎo)管置入期間，注意不能將擴(kuò)張管置入的位置太深，防治血管損傷。提醒患者在剝離擴(kuò)張器和送導(dǎo)管的過程中閉氣，防止胸腔負(fù)壓大導(dǎo)致空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的30例患者中僅有2例出現(xiàn)隧道出血并發(fā)癥，而且通過壓迫之后已有效止血，沒有出現(xiàn)靜脈撕裂、空氣栓塞、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究的永久性透析導(dǎo)管置入術(shù)都在透視下進(jìn)行，通過透視，不僅能夠?qū)嵤z測(cè)導(dǎo)管的狀態(tài)，而且可以監(jiān)控整個(gè)置入術(shù)期間患者的身體狀況，有利于精細(xì)控制手術(shù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。首先，在置入術(shù)開始期間通過透視能夠觀察到留置導(dǎo)絲所處位置并進(jìn)行調(diào)整和固定，避免導(dǎo)絲進(jìn)入心臟引起心率失調(diào)；然后，在導(dǎo)管插入期間可以觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)扭曲和完結(jié)現(xiàn)象，輔助確定留置長度和導(dǎo)管較短位置；其次，防止導(dǎo)管錯(cuò)誤插入鎖骨下靜脈，對(duì)方向錯(cuò)誤的導(dǎo)絲可以進(jìn)行及時(shí)糾正；最后，利用術(shù)前彩超體表定位和透視導(dǎo)管能夠確定好導(dǎo)管出入口的位置，確保導(dǎo)管可以埋入皮下部位避免感染。通過永久性透析導(dǎo)管建立血透通路能夠很好的幫助造瘺困難的腎功能衰竭患者進(jìn)行治療，利用透視能夠提高導(dǎo)管置入術(shù)的可靠性和安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生概率[10]。