孔小慶

為全面貫徹落實(shí)國家和省、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步推進(jìn)基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)[1]。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)充分發(fā)揮集團(tuán)的整體效益，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉[2]；促進(jìn)資源的合理利用、提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，推進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作，引導(dǎo)患者合理就診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診，提高了醫(yī)療資源的利用效率。

1 主要做法

1.1 依靠三大抓手促進(jìn)基層首診。

1.1.1 以“全—專聯(lián)合門診”為抓手，引導(dǎo)“慢性病進(jìn)社區(qū)”集團(tuán)二級(jí)以上醫(yī)院的專科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與社區(qū)全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)分別作為業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組和社區(qū)管理小組共同組成社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)，開設(shè)“全-專聯(lián)合門診”，即醫(yī)院的?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士在社區(qū)與全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士門診同堂坐診，用全科的思維和專科的深度開展慢性病規(guī)范診療與健康管理，并對(duì)全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行臨床示教和現(xiàn)場(chǎng)帶教，開展社區(qū)健康教育，介入慢病篩查、進(jìn)行家庭隨訪等。

1.1.2 以“全日制對(duì)口支援”為抓手，引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)”發(fā)揮二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)口支援人員的作用，下派醫(yī)生在社區(qū)分別承擔(dān)社區(qū)門診、住院查房、公共衛(wèi)生、健康管理、教學(xué)培訓(xùn)、質(zhì)量管理、雙向轉(zhuǎn)診等工作，指導(dǎo)社區(qū)開展、完善適宜技術(shù)、適宜項(xiàng)目，拓展基層基本醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍、提高內(nèi)涵質(zhì)量。

1.1.3 以中醫(yī)藥下社區(qū)為抓手，引導(dǎo)“中醫(yī)治未病” 集團(tuán)醫(yī)院省名中醫(yī)團(tuán)隊(duì)在7家社區(qū)開設(shè)中醫(yī)門診，開展中醫(yī)藥咨詢、中醫(yī)健康教育和中醫(yī)義診，逐步推行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)治未病、中醫(yī)藥慢性病預(yù)防保健、中醫(yī)養(yǎng)生等服務(wù)，得到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及城郊老百姓的普遍歡迎，直至“一號(hào)難求”而實(shí)行預(yù)約掛號(hào)。

1.2 完善三個(gè)平臺(tái)推進(jìn)患者下轉(zhuǎn)

1.2.1 以“聯(lián)合病房”為平臺(tái)，推進(jìn)“康復(fù)進(jìn)社區(qū)”[3]2012年10月集團(tuán)核心醫(yī)院與黎明社區(qū)建立康復(fù)聯(lián)合病房，有效破解患者下轉(zhuǎn)難題，聯(lián)合病房模式得到國家衛(wèi)生部充分肯定，并在全國推廣，在此基礎(chǔ)上，集團(tuán)以點(diǎn)帶面，推進(jìn)多元化合作模式，以形式帶內(nèi)涵，加強(qiáng)聯(lián)合病房體系建設(shè)，有序推進(jìn)康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)。

1.2.2 以“醫(yī)養(yǎng)融合”為平臺(tái)，推進(jìn)“養(yǎng)老護(hù)理進(jìn)機(jī)構(gòu)” 順應(yīng)我國社會(huì)老齡化的趨勢(shì)和特點(diǎn)，建立醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老協(xié)調(diào)互動(dòng)的連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)院與社區(qū)建立“醫(yī)養(yǎng)融合護(hù)理聯(lián)合病房”、社區(qū)與老年康復(fù)機(jī)構(gòu)組建“醫(yī)養(yǎng)中心”，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的融合與發(fā)展，滿足老年病患者、長期臥床 失能、半失能、晚期姑息治療患者的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、臨終關(guān)懷等長期護(hù)理需求。

1.2.3 以“居家護(hù)理”為平臺(tái)，推進(jìn)“長期護(hù)理進(jìn)家庭” 對(duì)出院患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)帶管出院、傷口造口、慢性病及長期臥床等有需要的出院患者，協(xié)同社區(qū)與社區(qū)家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)采取電話指導(dǎo)、上門服務(wù)、社區(qū)門診等方式，提供專業(yè)的護(hù)理跟進(jìn)服務(wù)，提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。

1.3 規(guī)范三項(xiàng)制度支撐急慢分治

1.3.1 以“居民健康檔案制度”為支撐，形成“社區(qū)診斷”以糖尿病、高血壓等疾病為重點(diǎn)，再次排摸調(diào)查，進(jìn)行高危人群篩查和現(xiàn)患患者的分級(jí)，完善專病檔案，為社區(qū)健康管理提供基礎(chǔ)資料。

1.3.2 以“家庭責(zé)任醫(yī)生制度”為支撐，開展“健康管理”通過實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低高危人群的慢病危險(xiǎn)因素，達(dá)到阻止、延緩疾病發(fā)生；通過全－專聯(lián)合門診或在首席健康顧問指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理與規(guī)范干預(yù)，控制病情、預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。1.3.3 以“轉(zhuǎn)診綠色通道制度”為支撐，開辟“快速通道”集團(tuán)醫(yī)院相應(yīng)?？圃谏鐓^(qū)慢病管理的基礎(chǔ)上，成立“胸痛中心”、“卒中中心”，完善常見急癥/重癥救治流程，實(shí)施轉(zhuǎn)診快速通道，大大提高救治成功率，降低了死亡率和致殘率。

1.4 健全三種機(jī)制促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)

1.4.1 預(yù)約診療機(jī)制 集團(tuán)醫(yī)院全面開展預(yù)約診療服務(wù)，開通多形式預(yù)約方式，開展社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診，在社區(qū)設(shè)立醫(yī)院掛號(hào)、收費(fèi)窗口、醫(yī)院門診工作站（醫(yī)院服務(wù)前移），建立社區(qū)、醫(yī)院快捷門診就診通道。

1.4.2 雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 集團(tuán)成員單位根據(jù)功能定位及業(yè)務(wù)特點(diǎn)，根據(jù)平等自愿的原則建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，簽署雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，集團(tuán)醫(yī)院為上轉(zhuǎn)患者實(shí)施規(guī)范診療，病情控制或穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)社區(qū)護(hù)理院康復(fù)，醫(yī)院?？漆t(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診患者提供后續(xù)治療方案和康復(fù)建議，規(guī)范辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，信息平臺(tái)傳輸下轉(zhuǎn)信息，根據(jù)需要，?？漆t(yī)生到社區(qū)護(hù)理院查房、電話指導(dǎo)、遠(yuǎn)程查房等，保障患者安全。

1.4.3 遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制 以信息化建設(shè)推進(jìn)集團(tuán)和醫(yī)院服務(wù)流程優(yōu)化和管理規(guī)范化。完善集團(tuán)數(shù)據(jù)中心與衛(wèi)生局區(qū)域平臺(tái)的對(duì)接；集團(tuán)醫(yī)院與社區(qū)建立雙向轉(zhuǎn)診，HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)網(wǎng)上交流平臺(tái)，網(wǎng)上會(huì)診系統(tǒng)，提高社區(qū)的診療質(zhì)量。

2 保障措施

2.1 一體化管理措施保障 集團(tuán)作為社區(qū)護(hù)理院的管理主體對(duì)社區(qū)護(hù)理院實(shí)施一體化管理[4]，一是通過組織管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)站點(diǎn)、進(jìn)家庭等多種形式，對(duì)社區(qū)行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房、技能培訓(xùn)、管理指導(dǎo)，通過報(bào)表、電話、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等形式，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)各項(xiàng)工作的過程監(jiān)控，協(xié)調(diào)解決問題，提出指導(dǎo)意見，二是同過全面建立醫(yī)院與社區(qū)護(hù)理院的信息聯(lián)網(wǎng)措施，由集團(tuán)病理中心影像中心、臨檢中心等為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同質(zhì)化的技術(shù)服務(wù)，讓患者在家門口享受到大醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平。

2.2 專項(xiàng)激勵(lì)措施保障 設(shè)立集團(tuán)分級(jí)診療專項(xiàng)基金，對(duì)各醫(yī)院和社區(qū)實(shí)行綜合預(yù)算，項(xiàng)目管理、專項(xiàng)考核、績優(yōu)獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)化集團(tuán)對(duì)轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管和控制，增強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)力，調(diào)動(dòng)和保護(hù)醫(yī)院及社區(qū)的積極性。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 新型健康服務(wù)體系初步形成 集團(tuán)化模式、“一體化”的管理理念和集團(tuán)協(xié)同運(yùn)作機(jī)制，發(fā)揮了區(qū)域健康服務(wù)聯(lián)合體的作用,提高了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生供給能力和服務(wù)水平，提高了社會(huì)各界及居民群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度和滿意度，從而推動(dòng)了醫(yī)院與社區(qū)的分工協(xié)作和上下聯(lián)動(dòng)[5]。

3.2 醫(yī)療服務(wù)整體效率有效提升 通過實(shí)施上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作工作，將常見病、多發(fā)病下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常見病、多發(fā)病的診治能力，讓上級(jí)醫(yī)院騰出更多時(shí)間和精力用于住院患者和疑難雜癥的診治，提高技術(shù)水平，提升了醫(yī)療服務(wù)的整體效益。同時(shí)，公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、支撐服務(wù)、人才等資源給予社區(qū)扶持與共享，既保證服務(wù)質(zhì)量，又減少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成本支出，有效提高了醫(yī)療資源使用效率。

3.3 基層醫(yī)療服務(wù)能力快速提升 將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療集團(tuán)，形成醫(yī)院幫扶社區(qū)的機(jī)制，促使集團(tuán)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院向社區(qū)提供技術(shù)、人才、設(shè)備等多方面的支持,使得基層醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)品質(zhì)得到快速提升。群眾的信任度不斷提升，表現(xiàn)在社區(qū)的門診量逐年提高，社區(qū)康復(fù)聯(lián)合病房供不應(yīng)求、多家社區(qū)積極創(chuàng)造條件開設(shè)聯(lián)合病房。集團(tuán)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別于2011和2012年被確認(rèn)為國家級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在江蘇省優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)審榮獲第一，2016年、2017連續(xù)2年獲全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心稱號(hào)，1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲全國群眾滿意的衛(wèi)生院稱號(hào)。