馬楠

Pilon骨折是臨床上較為嚴重的骨折類型，其一般指患者脛骨遠端骨折，遠端關節(jié)面嚴重粉碎，骨折累及脛距關節(jié)面，有遠端松質骨壓縮；同時Pilon骨折者近75%會有嚴重軟組織挫傷以及腓骨下段骨折[1]。其中C型Pilon骨折多為高能量暴力所致，患者關節(jié)面塌陷、軟組織損傷，骨折線延伸到干骺端，導致臨床治療難度較大，治療效果不理想，如何有效治療疾病，促進患者踝關節(jié)功能恢復得到臨床治療醫(yī)生的關注[2]。目前臨床疾病治療方案仍未統(tǒng)一，常見治療方案有經皮鋼板內固定、切開復位內固定、外固定架結合有限內固定等，但臨床發(fā)現(xiàn)對病情嚴重的骨折，僅以單純外固定架結合有限內固定治療，很難做到解剖復位。故有學者提出在對脛骨遠端骨折治療前，先行腓骨重建鋼板固定，能為脛骨復位創(chuàng)造條件，從而提高治療效果[3]。本文觀察C型Pilon骨折以腓骨重建鋼板固定、外固定架結合有限內固定聯(lián)合用于治療的可行性、優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以本院住院于2014年5月～2016年1月期間收治的37例C型Pilon骨折患者為研究對象，患病時間2～7h，平均患病時間（5.6±0.7）h，年齡20～63歲，平均年齡（40.5±5.3）歲，其中女11例，男26例，骨折情況：開放性骨折9例、閉合性骨折17例，24例為車禍傷、11例為高處墜落、其他傷2例。所有患者均合并腓骨骨折、踝關節(jié)組織嚴重損傷，符合Pilon骨折診斷標準[4]，無手術禁忌證、肝腎功能不全、凝血功能障礙，未合并嚴重感染性疾病、脊髓損傷，配合治療簽署知情同意書，并經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 患者經檢查確診Pilon骨折后，給予急診、擇期手術，入室后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，取平臥位采用腰硬聯(lián)合麻醉，在患者意識喪失后，先對患者腓骨骨折進行處理，在腓骨后緣小腿外側做切口，顯露骨折斷端，對腓骨骨折解剖復位后于腓骨遠端以鋼板進行固定，來恢復腓骨長度，后在患者踝前做脛骨內側切口，使脛骨骨折端完全顯露，暴露脛骨遠端關節(jié)面，為避免患者皮膚壞死術中不剝離皮下組織，適當撐開踝關節(jié)間隙，同時脛骨所做切口與腓骨切口之間距離要在7cm以上，對患者脛骨關節(jié)面進行復位，使關節(jié)面恢復平整，注意重點對前唇及后唇骨塊以及內踝進行復位，后以克氏針暫時固定，對于骨折端有缺損者，可取自體體髂骨植骨，在以C臂機觀察復位滿意后，保留部分克氏針固定骨折端，并在患者脛骨近端、平行于遠端關節(jié)面的骨外側以螺釘進行有限內固定。最后牽引延長脛骨，使踝關節(jié)背伸保持，并對骨折處采用超踝關節(jié)組合式外架固定，以支撐、固定骨折斷端。

1.3 觀察指標 評估治療后患者踝關節(jié)功能康復情況，記錄患者骨折愈合時間、手術時間，觀察患者骨折延遲愈合、骨不連情況，統(tǒng)計住院期間并發(fā)癥（感染、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎）發(fā)生情況。其中踝關節(jié)功能康復采用骨科足踝學會[5]（AOFAS）制訂的標準對患者行走、疼痛、跛行等進行評測，優(yōu)：得分80分以上，患者步態(tài)正常、踝關節(jié)無腫脹、活動無障礙；良：評分60～79，患者活動輕度障礙、步態(tài)正常、踝關節(jié)輕度腫脹；一般：評分40～59，患者活動時有疼痛，有中度活動障礙；差：40分以下，踝關節(jié)腫脹，患者行走疼痛，活動重度障礙。其中骨折愈合標準：患者入院檢測影像學上骨折線消失，且骨折處無疼痛、壓痛，患者可完全負重行走；骨折延遲愈合：患者治療超過6個月經經影像學檢測骨折線仍未完全消失；骨折不愈合：患者治療后9個月臨床檢查骨折線未消失，患者行走時有疼痛感。感染包括患者針孔、表皮傷口感染以及深部傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)以SPSS18.0系統(tǒng)行統(tǒng)計學分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本次手術結束后37例患者均給予1年半隨訪，觀察患者踝關節(jié)功能恢復情況，其中AOFAS評分優(yōu)者28例，評分良好者6例，評分一般為2例，評分差者1例，本次以外固定架結合有限內固定、腓骨重建鋼板固定治療的優(yōu)良率為91.9%。本次手術時間為45～98min，平均手術時間為（69.3±7.4）min，患者6個月內骨折愈合人數(shù)32例，占86.5%，其中4例出現(xiàn)延遲愈合（10.8%），1例出現(xiàn)骨不連（2.7%），在經2次手術后愈合，患者平均愈合時間（5.9±1.2）個月。同時本次患者住院期間有1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、1例表皮感染、1例關節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為（8.1%）。

3 討論

C型Pilon骨折是一種為高能量創(chuàng)傷所致的骨折，患者不僅脛骨受損，同時骨折還會累及踝關節(jié)，造成骨缺損、腓骨骨折以及內踝骨折，造成臨床治療難度增加，目前此病多以手術治療。其中最常見治療方式包括切開復位內固定、外固定架結合有限內固定等，前者雖然能使骨折斷端復位并有效固定骨折斷端，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)患者術后易因手術操作造成深度感染，引發(fā)化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等，不僅不利于患者術后恢復，且導致患者需要進行2次治療，嚴重者需要進行截肢治療[6]。故近幾年臨床較為推崇使用有限內固定，其在手術中做小切口并使用螺釘以及克氏針對骨折進行固定，避免使用鋼板支撐，同時術中不對皮下組織進行剝離，從而有效減少周圍軟組織損失、皮膚壞死，進而避免術后患者出現(xiàn)深度傷口感染、骨髓炎等并發(fā)癥[7]。且在有限內固定后以外固定支架進行固定，能有效對骨折處起牽拉作用，從而使患者軟組織、韌帶及肌腱能更好復位，預防關節(jié)囊、軟組織攣縮。但因C型Pilon骨折為高能量創(chuàng)傷所致，部分患者骨折會較為復雜，若僅通過有限內固定結合外固定，無法將關節(jié)面進行完全復位，同時需等軟組織條件恢復到能夠接受復位內固定時再進行內固定，造成患者住院時間較長，恢復較慢[8]。故臨床提出對Pilon骨折累及到腓骨的嚴重骨折患者，可先進行腓骨重建，待腓骨骨折解剖復位后，再對脛骨進行復位固定，能有效促進患者骨折愈合。

本次臨床以腓骨重建鋼板內固定、外固定架結合有限內固定進行治療，37例患者1年半隨訪6個月內骨折愈合人數(shù)32例，愈合率為86.5%，踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為91.9%。骨折延遲愈合率為10.8%，骨不連發(fā)生率為2.7%，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%[7]。結果表明臨床在對脛骨骨折斷端進行復位固定前，先進行腓骨重建固定，患者術后骨折愈合效果良好、并發(fā)癥少。腓骨解剖結構顯示其周圍血供良好、有肌肉保護，且有脛骨遠端關節(jié)面保護，故在受到高能量創(chuàng)傷時，其骨折位移不大，因此術后腓骨骨折愈合較快。臨床對其先進行復位，使患者獲得小腿生理長度，在后期起支撐脛骨的作用，從而增強踝關節(jié)穩(wěn)定，同時腓骨鋼板固定部位在脛骨近端，使腓骨轉移部分脛骨負重，為臨床脛骨簡單內固定創(chuàng)造條件[8-9]。簡單內固定不僅能減輕骨折周圍組織損傷程度，降低術后深度感染的發(fā)生，還能促進患者骨折、創(chuàng)面一期愈合，有效縮短患者住院時間。同時還有助于患者術后早期進行功能訓練，有研究表明對腓骨以鋼板固定能確?；颊啧籽跋旅勲杪?lián)合的完整，可避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生，故臨床對C型Pil on骨折者以腓骨重建鋼板內固定、外固定架結合有限內固定，能取得良好治療效果，促進患者術后踝關節(jié)、骨折的恢復。

綜上所述，對C型Pil on骨折者臨床使用腓骨重建鋼板內固定、外固定架結合有限內固定治療，患者術后骨折愈合良好，術后并發(fā)癥較少，患者踝關節(jié)功能恢復效果佳，可臨床推廣應用。

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