丁士祥　鐘明良　楊譜蕓　曾　偉　馬　驍

1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院　四川成都　610041 2.富順縣疾病預(yù)防控制中心　四川自貢　643200 3. 四川大學(xué)公共管理學(xué)院　四川成都　610041

我國(guó)急救醫(yī)學(xué)在近些年發(fā)展迅速，尤其是東部沿海地區(qū)及大中型城市在急救軟硬件上已具備較為完善的體系，但我國(guó)西部，尤其是廣闊的農(nóng)村地區(qū)，急診人力資源、設(shè)備設(shè)施匱乏，急救服務(wù)能力仍處于較低水平。[1- 2]西部農(nóng)村地區(qū)地形崎嶇交通不便，患者尋求急救服務(wù)的便捷程度較差，一旦有突發(fā)情況需要緊急救助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常常是村民進(jìn)行患者輸送的優(yōu)先地點(diǎn)[1]，因此了解鄉(xiāng)院急救能力現(xiàn)狀、評(píng)估急救服務(wù)空間可及性就顯得相當(dāng)重要。

既往對(duì)急救資源及急救服務(wù)可及性研究的文獻(xiàn)較多，但是反映可及性多采用人均急救資源占有率等指標(biāo)[1,3]，缺少對(duì)急救服務(wù)空間可及性的研究。本研究在對(duì)富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救資源現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查和收集相關(guān)地理數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，以農(nóng)藥中毒的急救為例，結(jié)合GIS空間分析技術(shù)深入分析研究區(qū)域急救點(diǎn)分布狀況，對(duì)急救點(diǎn)可及性進(jìn)行定量的分析評(píng)價(jià)，并通過(guò)可視化的方式直觀地展示出來(lái)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)急救盲區(qū)，揭示急救點(diǎn)分布的不均衡性，以期為急救點(diǎn)合理布局提供參考，為傳統(tǒng)的急救服務(wù)可及性研究提供補(bǔ)充。

1 資料與方法

1.1 研究案例概況

富順縣隸屬四川省自貢市，地處四川盆地南部、沱江下游；地勢(shì)由北向南傾斜，地形以丘陵為主；現(xiàn)轄22個(gè)鎮(zhèn)4個(gè)鄉(xiāng)；2014年末，富順縣面積1 342平方公里，戶籍人口109.57萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)戶籍人口83.17萬(wàn)。

1.2 資料來(lái)源

富順縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院人力資源數(shù)據(jù)從富順縣衛(wèi)生局獲取；衛(wèi)生院急救設(shè)備設(shè)施、急救項(xiàng)目開(kāi)展等情況的數(shù)據(jù)由項(xiàng)目組成員在富順縣城集中機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人后發(fā)放自編問(wèn)卷，負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)獲得；富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃(2010年)、水系道路網(wǎng)(2010年)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家基礎(chǔ)地理信息中心，并在ArcGIS 10.2中進(jìn)行拓?fù)錂z查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)位置數(shù)據(jù)(2016年)從百度地圖開(kāi)放平臺(tái)中利用坐標(biāo)拾取器進(jìn)行拾取，并通過(guò)經(jīng)緯度導(dǎo)入ArcGIS 10.2軟件中，整合繪制形成圖1；富順縣總?cè)丝诩案鬣l(xiāng)鎮(zhèn)的人口數(shù)據(jù)來(lái)源于《富順年鑒2015》，將每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口平均分布到其鄉(xiāng)鎮(zhèn)邊界范圍內(nèi)的每個(gè)柵格，代表富順縣的人口密度分布。

1.3 空間可及性測(cè)量方法

對(duì)于急救患者來(lái)說(shuō)，尋求急救服務(wù)的便捷程度直接決定了其是否能得到及時(shí)有效的救護(hù)。而測(cè)量患者急救服務(wù)便捷程度的一個(gè)重要指標(biāo)就是空間可及性?？臻g可及性是指空間內(nèi)任意一點(diǎn)克服空間阻力到達(dá)目的地的難易程度，常用時(shí)間、距離、費(fèi)用等指標(biāo)來(lái)反映。[4]基于GIS技術(shù)的空間可及性是衡量公共服務(wù)資源空間配置合理程度的有效工具之一[5]，其測(cè)度方法主要有緩沖區(qū)法、最小距離法、引力模型法、兩步移動(dòng)搜尋法、行進(jìn)成本法等，不同方法各有特點(diǎn)，對(duì)數(shù)據(jù)要求高低不同，反映可及性的不同方面[4]。其中，行進(jìn)成本法基于現(xiàn)實(shí)存在的道路網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)計(jì)算需求點(diǎn)到服務(wù)點(diǎn)的距離或需要花費(fèi)的時(shí)間或金錢成本來(lái)衡量可及性[6]，充分考慮了不同土地類型及道路對(duì)通行速度的影響，較為貼近實(shí)際，準(zhǔn)確性較好[7]，因此本研究擬采用行進(jìn)成本法進(jìn)行可及性測(cè)量。

1.4 空間可及性評(píng)價(jià)指標(biāo)

研究區(qū)域內(nèi)任意一點(diǎn)到急救服務(wù)點(diǎn)可及性的評(píng)價(jià)指標(biāo)為：

Ai=min(MjTijMjTij

(1)

i為區(qū)域內(nèi)任意一點(diǎn)，j為急救服務(wù)點(diǎn)。Tij為點(diǎn)i通過(guò)道路網(wǎng)中通行時(shí)間最短的路線到達(dá)急救服務(wù)點(diǎn)的通行時(shí)間。Mj為急救點(diǎn)的權(quán)重，本文只考慮地理可及性，對(duì)醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量等均不作考慮，故將權(quán)重設(shè)為1。Ai表示區(qū)域內(nèi)任意一點(diǎn)到最近的急救服務(wù)點(diǎn)的時(shí)間，比較直觀地刻畫(huà)了各點(diǎn)居民急救服務(wù)可及性。

1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理

1.5.1 柵格的劃分

由于矢量數(shù)據(jù)計(jì)算的困難性，本研究采用柵格分析法。將富順縣劃分為若干個(gè)柵格單元，柵格大小設(shè)為30m×30m，每個(gè)柵格面積為900m2，相對(duì)于富順縣1 342km2來(lái)說(shuō)，已經(jīng)非常小，其內(nèi)部差異也非常小，可以看做均質(zhì)單元，急救點(diǎn)可及性相同?；跂鸥駭?shù)據(jù)的最小成本距離的算法思想在有關(guān)文獻(xiàn)中已有詳細(xì)描述[8-9]，此處不再贅述。

1.5.2 路網(wǎng)速度的確定

由于本研究測(cè)度可及性的標(biāo)準(zhǔn)是時(shí)間距離，因此需通過(guò)設(shè)置不同類型公路的行車速度將空間距離轉(zhuǎn)化為時(shí)間距離。根據(jù)《中華人民共和國(guó)公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(JTGB-2003)》規(guī)定的公路設(shè)計(jì)速度結(jié)合既往文獻(xiàn)[9-10]，設(shè)定各類型道路的行車速度(表1)。實(shí)際生活中，區(qū)域內(nèi)沒(méi)有等級(jí)公路經(jīng)過(guò)的地區(qū)也可通過(guò)其他小路到達(dá)，因此無(wú)道路區(qū)域設(shè)定默認(rèn)速度為15km/h。沒(méi)有等級(jí)公路經(jīng)過(guò)的網(wǎng)格即為默認(rèn)速度，一個(gè)網(wǎng)格內(nèi)有多條公路經(jīng)過(guò)時(shí)，取高級(jí)別道路的行車速度。

表1　富順縣道路網(wǎng)的構(gòu)成、速度及行進(jìn)成本值

1.5.3 阻隔區(qū)的設(shè)置

將河流湖泊等水系經(jīng)過(guò)的區(qū)域設(shè)置為阻隔柵格，其值設(shè)為空值，僅橋梁、輪渡經(jīng)過(guò)的區(qū)域參與可及性計(jì)算。富順縣境內(nèi)有一條S4高速路穿過(guò),其在富順境內(nèi)有2個(gè)出入口，而高速公路具有相對(duì)封閉性，故本研究中理論上只有S4高速這兩個(gè)出入口之間的路段可能對(duì)急救可及性有意義，暫且將此段命名為S4(+)，將其100m緩沖區(qū)內(nèi)柵格速度設(shè)為1，即基本不通過(guò)，這樣S4(+)高速段只能通過(guò)兩個(gè)端點(diǎn)與外界相連系。將非S4(+)段的其他高速路與其100m緩沖區(qū)內(nèi)的柵格速度均設(shè)為1，這樣，其他高速路則只起到阻隔作用(圖1)。

圖1　富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分布及水系路網(wǎng)圖

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源情況

富順縣26所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有職工總數(shù)732人，醫(yī)護(hù)比為1：0.52，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為0.88人。衛(wèi)生院職工學(xué)歷以中專為主，本科及以上學(xué)歷僅占6.19%(45人)；職稱以初級(jí)為主，所占比例為81.01%(593人)，副高級(jí)職稱僅占2.87%(21人)，無(wú)正高職稱(表2)。

表2　富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源情況(n,%)

2.2 富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救軟硬件情況

部分急救設(shè)備配備率較低，僅有2家機(jī)構(gòu)配有除顫儀(7.7%)，配有救護(hù)車、吸氧機(jī)的機(jī)構(gòu)均不足40%；能夠開(kāi)展指定急救項(xiàng)目的衛(wèi)生院所占比例較低，能開(kāi)展觸電、新生兒窒息、呼吸衰竭、眼外傷、異物阻塞呼吸道等搶救和急救項(xiàng)目的均不足50%(表3)。

表3　富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備配置與

2.3 農(nóng)藥中毒急救服務(wù)空間可及性

2.3.1 急救點(diǎn)可及性擴(kuò)散結(jié)果分析

將調(diào)查結(jié)果中開(kāi)展了農(nóng)藥中毒急救的14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定為急救點(diǎn)，并作為擴(kuò)散的源點(diǎn)，計(jì)算每個(gè)急救點(diǎn)通過(guò)交通網(wǎng)絡(luò)到整個(gè)區(qū)域內(nèi)任意一點(diǎn)所花費(fèi)的時(shí)間。由通行可逆性可知，這一時(shí)間也即區(qū)域內(nèi)任意一點(diǎn)通過(guò)道路網(wǎng)中通行時(shí)間最短的路線到達(dá)最近的急救服務(wù)點(diǎn)的時(shí)間Ai。由此生成急救點(diǎn)可及性分值擴(kuò)散圖和可及性等時(shí)線圖(圖2)。分值擴(kuò)散圖中，顏色深淺代表可及性程度，顏色越深表示可及性越好。

圖2　富順縣農(nóng)藥中毒急救點(diǎn)可及性分值擴(kuò)散圖

采用ArcGIS軟件的的面積計(jì)算功能，以5分鐘及10分鐘為組距，計(jì)算急救點(diǎn)不同可及性分值所占面積的分布頻率和累計(jì)頻率(表4)。富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)藥中毒急救點(diǎn)平均可達(dá)時(shí)間為13.57分鐘，98.34%的區(qū)域可及性都在30分鐘以內(nèi)，62.65%的區(qū)域可及性在15分鐘以內(nèi)，由圖3可看出可及性在30分鐘以上的地區(qū)主要在富順縣西南方向的邊界地區(qū)。

圖3　富順縣農(nóng)藥中毒急救點(diǎn)可及性等時(shí)線圖

時(shí)間(min)分布(%)累計(jì)(%)0～510.2510.255～1026.3836.6310～1525.4062.0315～2017.8179.8420～2512.0791.9225～306.4298.3430～351.6099.94>350.06100

2.3.2 急救點(diǎn)服務(wù)范圍的劃分

本研究中行進(jìn)成本法不考慮急救點(diǎn)等級(jí)和服務(wù)質(zhì)量等吸引力因素，只考慮時(shí)間成本最小，因此區(qū)域內(nèi)任意一點(diǎn)的患者均到花費(fèi)時(shí)間最少的急救點(diǎn)就醫(yī)。把到達(dá)同一個(gè)急救點(diǎn)的所有點(diǎn)劃分到一個(gè)區(qū)域，即生成急救點(diǎn)的服務(wù)范圍圖，再根據(jù)GIS的面積計(jì)算功能以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口密度計(jì)算相應(yīng)的服務(wù)面積和服務(wù)人口數(shù)(表5)。趙化鎮(zhèn)、板橋鎮(zhèn)、永年鎮(zhèn)、東湖鎮(zhèn)的衛(wèi)生院服務(wù)面積較大，均超過(guò)了100km2，對(duì)應(yīng)的服務(wù)人口也較多，尤其是趙化鎮(zhèn)和板橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)范圍包括了大片的偏遠(yuǎn)邊界地區(qū)，也在一定程度上提示了這2個(gè)片區(qū)的急救資源較為匱乏。

表5　富順縣農(nóng)藥中毒急救點(diǎn)服務(wù)面積及服務(wù)人口數(shù)

3 討論

縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)是維護(hù)農(nóng)村地區(qū)居民健康的重要保障，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在急救資源和組織體系方面具備明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在急救反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)的短板，在交通不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)尤為顯著[14]；村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，分布廣泛，但近些年諸多研究對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)能力提出了質(zhì)疑，認(rèn)為其職能定位應(yīng)當(dāng)回歸到基本公共衛(wèi)生服務(wù)上，在急診搶救中只能作為院前急救力量起到輔助作用；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村地區(qū)以私人診所為主，少數(shù)小型?？漆t(yī)院也多集中于縣城所在地，因此占據(jù)方便可及、快捷、正規(guī)等諸多優(yōu)勢(shì)的公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村急救中有著重要的地位和作用。

3.1 富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救軟硬件水平偏低

調(diào)查顯示，富順縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救軟硬件水平均偏低。26所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比為1∶0.52，低于2014年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(1∶0.65)和我國(guó)西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(1∶0.74)的醫(yī)護(hù)比[11]，與WHO推薦的醫(yī)護(hù)比(1∶2)標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)，與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建議的農(nóng)村醫(yī)護(hù)比(1∶1)的標(biāo)準(zhǔn)也有較大差距[12]。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為0.88人，低于2014年全國(guó)1.43人的平均水平。[11]衛(wèi)生院人員學(xué)歷偏低，低于2014年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源學(xué)歷中對(duì)應(yīng)的比例。[11]衛(wèi)生院中高級(jí)職稱人員所占比例，稍高于2014年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的平均水平(13.3%、1.2%)，但高、中、初級(jí)人員構(gòu)成比與WHO推薦的1∶3∶1相差甚遠(yuǎn)。[13]

國(guó)家要求的“新五件”設(shè)備中洗胃機(jī)配置率較低。其他與搶救直接相關(guān)的設(shè)備中，救護(hù)車配置率較低。在具體的急救項(xiàng)目上，能夠開(kāi)展指定的急救項(xiàng)目的衛(wèi)生院所占比例較低。僅有心肺復(fù)蘇、溺水搶救、止血包扎與清創(chuàng)縫合三項(xiàng)開(kāi)展率達(dá)到了60%以上；新生兒窒息搶救開(kāi)展率最低，僅有19.2%；其余項(xiàng)目開(kāi)展率均在30%～60%之間。

3.2 急救點(diǎn)空間可及性

以農(nóng)藥中毒為例對(duì)急救點(diǎn)可及性做定量測(cè)量，結(jié)果顯示富順縣農(nóng)藥中毒急救點(diǎn)空間可及性良好，可及性相對(duì)較差的區(qū)域主要分布在富順縣西南邊界地區(qū)。從本研究中基于路網(wǎng)的行進(jìn)成本法來(lái)看，影響急救點(diǎn)可及性的直接因素主要分為急救點(diǎn)因素與路網(wǎng)因素。急救點(diǎn)因素包括急救點(diǎn)的數(shù)量及分布的均衡程度。路網(wǎng)因素包括道路數(shù)量及道路等級(jí)。為提高富順縣各區(qū)域急救服務(wù)可及性，合理縮短通行時(shí)間，須從這兩個(gè)方面來(lái)考慮。首先，急救點(diǎn)分布不夠均衡，富順縣北部、東部占據(jù)了絕大多數(shù)，要提高急救點(diǎn)可及性，在西南邊界地區(qū)可考慮增加急救點(diǎn)數(shù)量，結(jié)合實(shí)際情況可加強(qiáng)李橋鎮(zhèn)及兜山鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救能力建設(shè)，使其具備農(nóng)藥中毒的急救能力，其次，可考慮加快縣域西南地區(qū)的路網(wǎng)建設(shè)，一方面增加道路數(shù)量，另一方面對(duì)原有道路進(jìn)行修繕拓寬，提升道路等級(jí)，這些對(duì)解決西南邊界地區(qū)急救資源的匱乏將起到重要作用。

本研究測(cè)量空間可及性尚存在一定的不足，首先，本研究探討的急救點(diǎn)可及性是基于現(xiàn)有的路網(wǎng)結(jié)構(gòu)，但沒(méi)有考慮紅綠燈、交通擁擠等情況，另外路網(wǎng)參數(shù)的設(shè)定存在一定的理想化。其次，本研究未考慮富順縣鄰近縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)富順縣可能產(chǎn)生的影響，這可能會(huì)在一定程度上低估可及性，后續(xù)研究可考慮收集更加豐富的數(shù)據(jù)將邊界地區(qū)鄰近縣的最近醫(yī)療點(diǎn)及相關(guān)路網(wǎng)數(shù)據(jù)納入分析，這對(duì)提高可及性測(cè)量的精確度將起到重要作用。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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