安全文化是指決定一個組織的安全管理方式和專業(yè)程度的，組織匯總的個人或群體的價值觀、態(tài)度、感知、能力和行為方式。積極地開展醫(yī)院的安全文化建設，不僅能夠提高醫(yī)務人員、患者等各方面人員的安全意識，同時對進一步保障醫(yī)院安全開展各項醫(yī)療活動起到積極的作用[1]。JCI第五版標準對醫(yī)院安全文化構建提出了具體要求，要求關注醫(yī)院整體管理體系的安全和優(yōu)化，建立“患者安全至上”的員工行為準則，通過基于信任的團隊合作和溝通等形式形成透明、安全的管理系統(tǒng)，最終營造“以患者為中心，質量持續(xù)改進”的醫(yī)院安全文化。通過循證分析發(fā)現(xiàn)，在廣度上，目前我國患者安全文化研究地域分布不均衡，多集中于北上廣及東部沿海區(qū)域，超過50%的省市尚未開展此類相關研究，且84%的研究對象集中在護理人員；在深度上，我國96%的文獻均為橫斷面調查和現(xiàn)狀調查，內容較為表淺，角度較為單一，缺少干預性研究和對照研究[2]。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“安醫(yī)大二附院”)于2016年起逐步引入JCI標準，通過轉變安全文化理念，完善制度流程、健全質量管理體系等方式，對構建醫(yī)院安全文化進行了一系列探索，并取得顯著成效。

1　對象與方法

1.1研究對象以科室為單位，分別于引入JCI標準前后的2016年3月、2017年1月，對安醫(yī)大二附院所有在崗職工進行問卷調查,排除外出進修、培訓、休假的職工。

1.2調查方法采用問卷調查、匿名填寫方式收集資料，JCI開展前的基線調查時間為2016年3月，發(fā)放問卷共計1 643份，收回問卷1 374份，應答率為83.63%。排除不合格問卷189份，共收回有效問卷1 185份，合格率為86.24%；JCI開展后的調查時間為2017年1月，發(fā)放問卷共計1 822份，收回問卷1 695份，應答率為93.03%。排除不合格問卷102份，共收回有效問卷1 593份，合格率為94.10%。

本次調查采用采用醫(yī)院患者安全文化調查表(HSOPS)，量表共包含12個維度42項條目：科室內團隊合作(4項)、管理者促進安全的期望與行動(4項)、組織學習與持續(xù)改進(3項)、對患者安全的管理支持(3項)、對患者安全的總體感覺(4項)、對錯誤的非懲罰性反應(3項)、對錯誤的反饋與溝通(3項)、事件報告頻率(3項)、科室間協(xié)作(4項)、人員配置(4項)、溝通的公開性(3項)、交接班與轉科(4項)。其中前三個維度選項為“從不”到“全部”共5項，其余9個維度選項為“絕對不同意”到“絕對同意”共5項。一般情況包括調查對象的科室、工作年限、工作崗位、一周工作時間以及不安全事件上報例數等基本信息。各維度及條目得分方法計算為統(tǒng)計“同意或絕對同意”“經?；蛉俊卑俜致?負性項目反向計分)。同意率超過70%為患者安全優(yōu)勢維度，同意率低于50%為待改進維度。

1.3醫(yī)院安全文化建設措施

1.3.1前期準備①學習與培訓。為做好培訓工作，安醫(yī)大二附院主要采取“請進來”和“走出去”的形式，包括：邀請JCI認證咨詢專家來院進行基線調研與培訓；派遣醫(yī)院骨干人員到已通過JCI認證的濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、建德市人民醫(yī)院、浙醫(yī)二院等醫(yī)院進行學習；對全院各級各類人員進行形式多樣的JCI標準培訓等。②成立JCI辦公室。JCI辦公室以質管辦為主體，由業(yè)務副院長擔任辦公室主任，并將JCI標準的十六個章節(jié)分配至醫(yī)務部、護理部、院辦、質管辦、院感辦、人力資源部、總務部、教學部、科研部等業(yè)務部門，并要求每個章節(jié)設置負責人和章節(jié)秘書監(jiān)督該章節(jié)進度。各章節(jié)負責人定期召開會議，對調研中的問題改進情況進行討論。

1.3.2建章立制①制度更新。將安醫(yī)大二附院目前運行制度依照JCI標準分章節(jié)進行審視，按照JCI標準及ISO標準確定文件管理要求，并設置專人進行管理，以保證文件的系統(tǒng)性及安全性。②表單管理。將安醫(yī)大二附院目前運行的病歷表單、交接表單等各類表單依照JCI標準進行修訂，并全部進行編碼，以保證全院使用的表單均為已登記備案的最新表單。

1.3.3集中培訓①依照JCI標準要求，結合安醫(yī)大二附院實際情況，設計年度員工培訓課程，包括了“5S運動”“心肺復蘇技術”“消防安全”“PDCA精解”“國際患者安全目標”“質量改進與患者安全(不良事件上報)”“職業(yè)暴露處理原則與方法”“七步洗手法”“醫(yī)院感染預防與控制”“醫(yī)德醫(yī)風建設”等10項全院必修課程，并邀請培訓專家對于國際患者安全目標中“標準化交接工具SBAR”以及質量管理工具(HVA、RCA、FMEA、PDCA)再一次進行全員培訓。②落實考核。在參與培訓后及時對員工進行考核。對于七步洗手法、消防安全、心肺復蘇進行實操考核，保證每一位員工能夠掌握培訓內容。

1.3.4落實行動①制定院科兩級質量改進機制，定期向全員及外部通報質量信息。包括建立院科兩級質量管理機制，根據高風險、高流量、易出錯的標準，選擇了包括6大國際患者安全目標的10項院級質量改進指標與55項科級改進指標。②落實不良事件報告機制，開發(fā)不良事件上報系統(tǒng)并整合入醫(yī)師工作站，對于上報者給予獎勵。③落實風險管理制度，運用HVA評估出高風險災害事件并定期組織演練，選擇高風險流程進行跨部門的FMEA分析。

1.3.5督察追蹤由JCI標準各章節(jié)負責人使用追蹤方法學對全院進行不斷追蹤，不斷發(fā)現(xiàn)全院員工對于制度以及JCI標準的依從程度，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時進行培訓與改進。

1.4統(tǒng)計學方法采用Epi Data建立數據庫，運用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計描述應答者基本情況，計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1調查對象基本情況引入JCI標準前參與調查的1 185人，科室分布：內科313人(26.41%)，外科226人(19.07%)，婦產科79人(6.67%)，兒科53人(4.47%)，急診科67人(5.65%)，重癥醫(yī)學科71人(5.99%)，醫(yī)技科室268人(22.62%)，行政科室108人(9.11%)。崗位分布：護士558人(47.09%)，醫(yī)師413人(34.85%)，管理87人(7.34%)，藥師79人(6.67%)，技師48人(4.05%)。在院工作年限多集中在6～10年，1周工作時間主要為4～59 h。見表1。

引入JCI標準后參與調查的1 593人，科室分布：內科425人(26.68%)，外科440人(27.62%)，婦產科91人(5.71%)，兒科68人(4.27%)，急診93人(5.84%)，重癥86人(5.40%)，醫(yī)技科室354人(22.22%)，行政科室36人(2.26%)。崗位分布：護士693人(43.50%)，醫(yī)師652人(40.93%)，管理36人(2.26%)，藥師96人(6.03%)，技師116人(7.28%)。見表1。

表1引入JCI標準前后患者安全文化調查對象基本情況比較

項目引入JCI標準前引入JCI標準后人數構成(%)人數構成(%)科室　內科31326．4142526．68　外科22619．0744027．62　婦產科796．67915．71　兒科534．47684．27　急診科675．65935．84　重癥醫(yī)學科715．99865．40　醫(yī)技科室26822．6235422．22　行政科室1089．11362．26崗位　醫(yī)師41334．8565240．93　護士55847．0969343．50　管理人員877．34362．26　藥師796．67966．03　技師484．051167．28工作年限14412．1527417．20　<1年　1～5年50342．4565541．12　6～10年51343．2963840．05　11年及以上252．11271．691周工作時間　<39h857．17955．96　40～59h77465．32102664．41　60～79h20116．9628818．08　>80h12510．5518411．55

2.2引入JCI標準前后患者安全維度評價引入JCI標準前，安醫(yī)大二附院的患者安全優(yōu)勢維度共5個，分別為“科室內團隊合作”(89.70%)、“組織學習與持續(xù)改進”(87.84%)、“對錯誤的反饋與溝通”(84.41%)、“管理者促進安全的期望與行動”(76.64%)、“對患者安全的總體感覺”(75.41%)；待改進維度共4個，分別為“對患者安全的管理支持”(49.85%)、“對錯誤的非懲罰性反應”(44.52%)、“人員配置”(38.78%)、“事件報告頻率”(34.24%)。所有維度的同意率均值為64.77%。

引入JCI標準后，安醫(yī)大二附院的患者安全優(yōu)勢維度共9個，分別為“科室內團隊合作”(92.87%)、“組織學習與持續(xù)改進”(91.33%)、“對錯誤的反饋與溝通”(88.03%)、“管理者促進安全的期望與行動”(81.89%)、“對患者安全的總體感覺”(80.29%)、“溝通的公開性”(77.20%)、“交接班與轉科”(70.91%)、“科室間協(xié)作”(70.10%)、“對患者安全的管理支持”(70.22%)；待改進維度共1個，為“事件報告頻率”(49.51%)。所有維度的同意率均值為73.34%。

引入JCI標準前后，患者安全優(yōu)勢維度從5個增至9個，待改進維度從4個降至1個。見表2。

表2引入JCI標準前后患者安全文化調查維度同意率比較(%)

維度同意率JCI前JCI后χ2值P值科室內團隊合作89．7092．8735．1090．000組織學習與持續(xù)改進87．8491．3327．0690．000對錯誤的反饋與溝通84．4188．0322．9490．000管理者促進安全的期望與行動76．6481．8946．1550．000對患者安全的總體感覺75．4180．2937．9100．000溝通的公開性65．1077．20146．6710．000交接班與轉科63．8470．9161．4060．000科室間協(xié)作61．1570．1096．1260．000對患者安全的管理支持49．8570．22352．5580．000對錯誤的非懲罰性反應44．5252．1046．6470．000人員配置38．7852．11193．4220．000事件報告頻率34．2449．51190．9210．000均值64．7773．34984．5720．000

2.3引入JCI標準前后患者安全待改進條目引入JCI標準前后，安醫(yī)大二附院的患者安全待改進條目由10個降至 6個，“醫(yī)院管理層日常就非常重視患者安全問題”“員工可以質疑資深或者權威員工的決策和措施”“醫(yī)院科室與科室之間不太合作”“發(fā)生錯誤，并且會傷害到患者，但是未造成傷害的事件上報頻率”這4個條目均不再屬于待改進條目。見表3。

表3引入JCI標準前后患者安全文化調查待改進條目同意率比較(%)

條目JCI前JCI后員工認為工作中發(fā)生的錯誤是自身原因造成的?48．6947．34醫(yī)院管理層日常就非常重視患者安全的問題48．1072．75員工可以質疑資深或者權威員工的決策和措施47．4665．67醫(yī)院科室與科室之間不太合作?47．1759．90發(fā)生錯誤，并且會傷害到患者，但是還未造成傷害的事件上報頻率45．5961．32員工工作時間過長，不能提供給患者最安全的醫(yī)療服務?33．1648．35發(fā)生錯誤，但在影響到患者前被發(fā)現(xiàn)并糾正的事件上報頻率29．2442．32發(fā)生錯誤，但對患者沒有任何潛在傷害事件的上報頻率27．8844．93員工處于“危機模式”，一直在不斷增加工作量和工作速度?20．7833．44員工擔心自己所犯的錯誤會被記錄在個人檔案中?17．6632．66

注：*為負向條目

2.4引入JCI標準前后不良事件上報引入JCI標準后，安醫(yī)大二附院過去12個月內上報不過不良事件的員工比例，由33.98%上升至53.69%，未上報過不良事件的比例由66.02%下降至46.35%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=103.608,P=0.000)。根據醫(yī)院不良事件統(tǒng)計情況來看，引入JCI標準前(2016年1季度)不良事件上報例數為143例，引入JCI標準后(2016年2～4季度)不良事件共上報929例，增長趨勢明顯。

3　討論

3.1建立清晰、合理、安全的制度和流程評估安全文化，就是對醫(yī)院安全現(xiàn)狀進行全方位的診斷，發(fā)現(xiàn)安全系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)及潛在隱患，從而采取積極的預防或應對手段，進而評價患者安全項目或干預措施實施效果的一整個過程[3]。研究[4]表明，醫(yī)院安全文化建設應首先建立安全的制度流程，才能使所有員工形成同質性的醫(yī)療行為，逐漸形成安全氛圍，形成自覺規(guī)范行為、自我持續(xù)改進的安全文化。JCI標準要求醫(yī)院所有的管理活動都應建立制度依據，建立標準，通過完善的服務流程為患者提供安全的醫(yī)療服務[5-6]。JCI開展初期醫(yī)院將正在運行的各項規(guī)章制度、診療常規(guī)等依照JCI標準分章節(jié)進行審視，確保每一項衡量要素都匹配有可執(zhí)行的制度標準。通過“制訂-培訓-執(zhí)行-評估”的PDCA質量改進過程，使員工逐步把規(guī)范變?yōu)榱晳T，從源頭上減少不安全事件的發(fā)生。

3.2提升醫(yī)院對安全文化的領導力JCI標準中“治理、領導與管理”章節(jié)也要求醫(yī)院領導應建立和支持可促進問責制和透明度的機構文化。研究[7-8]表明，“管理者巡視”可以向全院員工表明醫(yī)院領導建立患者安全文化的決心，對真正實施患者安全文化建設有至關重要的引領作用。在踐行JCI標準的過程中，醫(yī)院精準把握“領導力”的推動作用，院領導帶隊每月定期輪流帶隊參加臨床科室質量與患者安全情況督查，按照“準備-推進-巡視-追蹤-報告-反饋-測評”步驟全面保障患者安全各項執(zhí)行措施的落實。在領導層面支持方面的同意度，院級層面的領導支持從49.85%上升到70.22%，在科室級領導支持的同意度從76.64%上升到81.89%,均有不同程度的提高。

3.3構建便捷、高效、閉環(huán)的不良事件管理系統(tǒng)目前，我國大多數醫(yī)療機構在對醫(yī)療不良事件的管理和處理手段上，主要對發(fā)生醫(yī)療不良事件的個人及科室予以懲罰，這樣的管理方式逐步形成了一種苛責文化?？霖熚幕苯訉е箩t(yī)務人員有意瞞報自身身上發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不良事件，長此以往不利于醫(yī)院真正改進醫(yī)院的深層次的問題[9]。因此，安醫(yī)大二附院鼓勵員工及患者積極主動上報發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不良事件，將傳統(tǒng)繁瑣的紙質上報審批流程改為電子上報，不僅對事件上報者的個人信息進行保密，還對上報者給予一定獎勵。引進JCI標準后，“員工擔心自己所犯的錯誤會被記錄在個人檔案中”的不認可比例從17.66%上升至32.66%，經常和總是上報事件的頻率從34.24%上升至49.51%，均有顯著提升。同時，通過對上報的不良事件進行分析，特別注重從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上發(fā)現(xiàn)問題，找出根本原因，并持續(xù)改進[10]。

3.4持續(xù)開展醫(yī)院安全文化教育培訓患者安全文化相關知識培訓可以在一定程度上強化醫(yī)務人員對患者安全文化的了解，從而使醫(yī)療活動中的各項行為趨于制度化和規(guī)范化[11]。安醫(yī)大二附院依照JCI標準要求建立健全醫(yī)療質量與安全管理培訓機制，并結合實際情況設計年度員工培訓課程，圍繞患者安全目標、安全文化、醫(yī)療安全事件與醫(yī)療風險分析等方面開展院科兩級教育培訓工作。通過“培訓-考核-再培訓-再考核”安全教育模式，提高員工的分析判斷能力、應變和反應能力、預防監(jiān)控的綜合技能，將安全行為真正做到“內化于心、外化于行”，也為保障患者安全相關能力的培養(yǎng)打下良好的基礎[12]。

3.5建立以問題為導向的持續(xù)改進機制相較于以往醫(yī)院追求患者安全的各項結果和最終數據，JCI更注重解決醫(yī)療服務過程中發(fā)生的各種問題或隱患，堅持流程管理來持續(xù)改進[13]。安醫(yī)大二附院根據醫(yī)院宗旨、患者需求，選擇最重要的臨床和管理流程和結果來監(jiān)控，重點集中在對患者有較高風險、高頻率開展或有潛在問題的流程。質量與安全管理委員會在年初討論確定了10項院級優(yōu)先級質量改進監(jiān)控指標，通過數據收集、分析、對比，制定改進措施，并定期將相關信息、數據以及下一步改進在院周會上公布、交流，促進安全氛圍的建立。保障患者安全是各級醫(yī)療機構追求的首要目標，無論從事前管理還是事后管理，其本質要求都是避免傷害[14]。實踐證明，JCI標準能夠有效的提升醫(yī)院安全文化水平，但是短期的安全文化改進項目及測評存在不穩(wěn)定性，安全文化建設需要長期的、持之以恒的實踐逐漸發(fā)展成熟。因此，必須圍繞安全這一核心價值，建立適合自身發(fā)展的、完整有效的安全管理體系，真正融入到員工認同并遵守的安全理念和行為規(guī)范中[15]。

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