曹婧琳 黃衛(wèi)新 唐楠

摘 ? 要：綜述Chiari畸形術(shù)前術(shù)后的護(hù)理研究進(jìn)展，旨在促進(jìn)患者康復(fù)和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為臨床制定系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：Chiari畸形;脊髓空洞癥;護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.021

文章編號(hào)：1006-1959（2018）05-0062-03

Study on Nursing Status of Chiari Malformation before and after Operation

CAO Jing-lin1，HUANG Wei-xin1，TANG Nan2

（1.Department of Geriatrics，F(xiàn)irst Hospital of Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China;

2.College of Nursing，Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China）

Abstract：The research progress of nursing before and after chiari malformation was summarized in order to promote the rehabilitation of patients and improve the quality of nursing service，and to provide theoretical basis for the clinical system of preoperative and postoperative nursing measures.

Key words：Chiari malformation;Syringomelia;Nursing

Chiari畸形（chiari malformation，CM）是一種先天性顱頸交界區(qū)畸形疾病，以小腦扁桃體下疝為主要特征[1]。Chiari畸形作為神經(jīng)外科常見的先天畸形，多數(shù)都合并有脊髓空洞癥（syringomelia，SM）[2]。臨床常見癥狀為頭痛、聲音嘶啞、吞咽困難、肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、嘔吐、眼底水腫，以及睡眠呼吸暫停綜合征、脊柱側(cè)彎、聽力障礙等特殊表現(xiàn)。該病出現(xiàn)癥狀的年齡為6～60歲，診斷高峰為40歲[3]，發(fā)病機(jī)制尚不明確，手術(shù)方式多種多樣，手術(shù)危險(xiǎn)性很大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。研究表明，良好的護(hù)理措施可減輕術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量[4]。為此，本文對(duì)Chiari畸形術(shù)前術(shù)后的護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

1術(shù)前護(hù)理

1.1入院評(píng)估 ?研究顯示，CM患者類型各有特征，入院時(shí)初步的護(hù)理評(píng)估是制定治療計(jì)劃的前提[5]。評(píng)估的重點(diǎn)包括是否合并脊髓空洞、腦積水以及脊髓神經(jīng)功能情況。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能評(píng)估可以作為術(shù)后護(hù)理人員評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)的指標(biāo)。制定入院評(píng)估計(jì)劃，可以針對(duì)患者的病情特點(diǎn)，預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生，提出護(hù)理工作重點(diǎn)，最大程度地保證患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理安全。

1.2術(shù)前訓(xùn)練 ?術(shù)前訓(xùn)練的內(nèi)容包括俯臥位練習(xí)、正確有效的軸線翻身和頸托制動(dòng)、有效呼吸和排痰的方法。CM手術(shù)要求術(shù)中采取俯臥位，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示術(shù)前俯臥位練習(xí)可以提高術(shù)中體位耐受性[6]。護(hù)理人員在患者入院后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位練習(xí)，開始時(shí)每次保持俯臥位10～30 min，以后逐漸延長(zhǎng)，2～4 h/次。戴黎敏[7]等通過測(cè)量術(shù)中各時(shí)間段的眼內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，隨著俯臥位時(shí)間延長(zhǎng)，患者眼內(nèi)壓逐漸升高，導(dǎo)致術(shù)后視力缺失，但目前除眼部基礎(chǔ)護(hù)理外沒有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以有效減少視損傷的發(fā)生。

研究表明，術(shù)后C1-3頸段脊柱穩(wěn)定性下降，體位不當(dāng)易造成延髓損傷[8]。護(hù)理人員應(yīng)解釋軸線翻身和頸部制動(dòng)的重要性是防止頭頸部過度后仰使腦干受壓而發(fā)生呼吸驟停，以得到患者和家屬的配合。指導(dǎo)家屬輔助患者進(jìn)行軸線翻身訓(xùn)練，幫助患者選擇合適的頸托并每天佩戴2 h以逐步適應(yīng)。

護(hù)理人員向患者解釋術(shù)前戒煙、訓(xùn)練有效呼吸和排痰是為了防止術(shù)后呼吸衰竭和無力咳痰，還需耐心指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣、縮唇呼氣的深呼吸方法，幫助其鍛煉呼吸功能，增強(qiáng)潮氣量，避免術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭而加重病情，可在手術(shù)開展前1周，指導(dǎo)其通過吹氣球的方法鍛煉呼吸功能，30 min/次，2次/d，練習(xí)深吸氣后伸舌咳痰的方法[9]。

1.3常規(guī)護(hù)理 ?給予術(shù)前患者飲食指導(dǎo)，飲食宜熱、細(xì)、軟，忌生、冷、硬;宜進(jìn)高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，包括瘦肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果等，同時(shí)多飲水以預(yù)防術(shù)后發(fā)生便秘。指導(dǎo)患者練習(xí)使用便器進(jìn)行床上排便，向患者講明此練習(xí)的重要性，目的是提前適應(yīng)術(shù)后床上排便，預(yù)防術(shù)后便秘引起顱內(nèi)壓升高。術(shù)區(qū)和頭部的清潔：術(shù)前一天按規(guī)定清潔洗頭是防止傷口感染的有效措施，頭發(fā)臟亂有可能增加切口或顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，洗頭后要干發(fā)后入睡，避免感冒發(fā)熱影響手術(shù)[10]。

1.4心理護(hù)理 ?CM患者因肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙、吞咽困難導(dǎo)致自理能力減退、日常生活受限，常發(fā)生誤吸、嗆咳、跌倒、燙傷，極易產(chǎn)生抑郁情緒。此時(shí)應(yīng)理解患者的心理需求，給予疾病相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)患者信心。

向患者及家屬解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，告知家屬相關(guān)知識(shí)及基礎(chǔ)護(hù)理措施，對(duì)于年齡較小的患兒，由于心理發(fā)育不健全，情緒不易控制，容易產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)盡力安撫患兒，用親和力減輕其恐懼心理，耐心指導(dǎo)家長(zhǎng)術(shù)后要保證患兒鎮(zhèn)靜，避免頭部過度活動(dòng)導(dǎo)致切口滲液或感染[11]。

手術(shù)是治療本病的重要手段，而手術(shù)及麻醉帶來的損傷性是不可避免的，因此患者對(duì)即將面臨的手術(shù)會(huì)有不同程度的焦慮、恐懼等心理壓力，甚至憂郁，對(duì)治療喪失信心。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)通過觀察和交流及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題并給予引導(dǎo)，耐心傾聽患者的訴說，對(duì)于患者及家屬提出的問題給予耐心的解答并給予鼓勵(lì)，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到良好的術(shù)前心理準(zhǔn)備，也可請(qǐng)恢復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)以鼓勵(lì)患者積極配合手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練。

2術(shù)后護(hù)理

2.1病情觀察與監(jiān)測(cè) ?小腦扁桃體向下疝入椎管內(nèi)壓迫延髓影響呼吸功能，加之手術(shù)對(duì)延髓的牽拉誘發(fā)心跳呼吸驟停，術(shù)后還可能因反應(yīng)性水腫或減壓后不適應(yīng)的復(fù)位，而致急性腦干水腫，患者在術(shù)后可突發(fā)呼吸障礙、心率不穩(wěn)、夜間睡眠窒息等，危及生命，因此術(shù)后心電呼吸監(jiān)護(hù)尤為重要[12，13]。術(shù)后72 h給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，并予以呼吸機(jī)輔助通氣維持血氧飽和度在95%以上，妥善固定各管道并保持通暢。牛秋紅等[14]主張氣管插管不宜過早拔除，患者清醒后0～12 h以上，以防突發(fā)呼吸困難而便于搶救。術(shù)后腦干損傷發(fā)生出血、水腫者連續(xù)監(jiān)測(cè)7～10 d。

2.2頸托固定與翻身 ?由于術(shù)后患者頸椎穩(wěn)定性下降，容易發(fā)生脫位，臨床研究顯示術(shù)后頸部制動(dòng)可以防止壓迫脊髓導(dǎo)致呼吸困難。術(shù)后常規(guī)頸托制動(dòng)5～8周，行頸枕融合術(shù)者頸托制動(dòng)3個(gè)月[20]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后過早佩戴頸托易發(fā)生壓迫性頭皮缺血壞死或腦脊液漏[6]。臨床護(hù)理人員采用術(shù)后24 h內(nèi)頭部?jī)蓚?cè)放置小沙袋制動(dòng)，24 h后采用頸托制動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)注意檢查頸托處皮膚出汗情況，用溫?zé)崦聿潦闷つw。有研究者提出[17]，在頸托內(nèi)放置無菌棉墊，可以防止塑料材質(zhì)的頸托造成不舒適和汗液引起傷口感染，但尚無無菌棉墊的更換頻率及使用方法的相關(guān)研究。

此外，術(shù)后及日常護(hù)理時(shí)采用四人搬運(yùn)法，由一人專門固定頸部，保持頭頸水平移位。術(shù)后6 h為患者翻身，要耐心講解翻身的重要性和方法，消除患者的恐懼心理，翻身同時(shí)并觀察患者指（趾）感覺活動(dòng)，觀察患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2.3發(fā)熱的護(hù)理 ?CM術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率高達(dá)70%，常見因素為術(shù)中出血、術(shù)后腦脊液漏[18]。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，明確發(fā)熱原因，若有顱內(nèi)感染應(yīng)使用抗生素[19]，若未發(fā)現(xiàn)感染常采用物理降溫，物理降溫時(shí)首選溫水或乙醇擦浴或頭部置冰帽，禁止使用熱水袋和冰袋，以免造成患者燙傷或凍傷。應(yīng)注意的是無菌操作、避免緊貼切口，防止因操作不當(dāng)引起感染影響切口愈合。

2.4皮膚的護(hù)理 ?因患者肢體功能障礙和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)[20]。除患者骶尾部，雙側(cè)髖部，內(nèi)、外踝，足跟，肩部等骨隆突處而易發(fā)生壓瘡?fù)?，吸氧管過緊造成耳后處皮膚受壓，頻繁測(cè)量血壓時(shí)血壓袖使局部皮膚受壓，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線及引流管、尿管擺放不當(dāng)置于患者身下也易造成背部壓瘡。護(hù)理人員在病情允許情況下應(yīng)至少2 h給予翻身1次，并及時(shí)排除可能造成壓瘡的危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防措施比如使用減壓敷料、變換體位、按摩檢查受壓部位等。

2.5頭痛的護(hù)理 ?護(hù)理人員及家屬應(yīng)盡量安撫患者，解釋劇烈頭痛是血性腦脊液刺激產(chǎn)生的，通過腰穿腦脊液的排出可逐漸緩解，以減輕焦慮和擔(dān)心[21]。通過溝通、聽音樂等分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，避免使用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)痛藥。若同時(shí)伴惡心嘔吐，提示腦積水加重，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.6密切關(guān)注刀口滲液，避免腦脊液漏 ?保證傷口敷料干燥，更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。嚴(yán)密觀察切口敷料有無松脫、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫，如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生。保證引流管通暢及妥善固定，防止打折，受壓和計(jì)劃外脫管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄。如發(fā)現(xiàn)傷口引流量持續(xù)增多，引流液為淡紅色或淡黃色應(yīng)警惕腦脊液漏，適當(dāng)抬高引流管，并通知醫(yī)生對(duì)癥處理。詢問患者有無惡心、嘔吐等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即協(xié)助患者取去枕平臥位，并配合醫(yī)生定時(shí)抽出積液。

2.7肢體功能鍛煉 ?術(shù)后病情穩(wěn)定可行肢體屈伸練習(xí)，第2天下肢肌肉可做等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)和上肢多關(guān)節(jié)可做關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，3次/d，10 min/次?；顒?dòng)障礙的肢體要定期按摩并協(xié)助運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3 d早中晚抬高床頭15°～30°，保持20 min/次。術(shù)后7 d可扶患者坐起、床邊站立、逐漸過渡到床邊行走，訓(xùn)練過程緩慢并循序漸進(jìn)，注意防止出現(xiàn)體位性低血壓。有肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙的患者訓(xùn)練時(shí)要防止跌倒，共濟(jì)失調(diào)的患者重點(diǎn)訓(xùn)練穿衣進(jìn)食等日?；顒?dòng)。由于患者常伴肢體運(yùn)動(dòng)感覺異常，即使手術(shù)解除壓迫，但功能的恢復(fù)仍是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需指導(dǎo)患者及其家屬堅(jiān)持科學(xué)合理的主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)。

2.8心理護(hù)理 ?鼓勵(lì)患者保持樂觀愉快的情緒，較強(qiáng)烈的長(zhǎng)期或反復(fù)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒變化，可使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，使肌跳加重，使肌萎縮發(fā)展。因此，建立良好的護(hù)患關(guān)系顯得十分重要，護(hù)理人員充分尊重、同情、理解、信任和關(guān)心患者，使患者產(chǎn)生醫(yī)院如家的安全感，有助于患者安靜入眠。

3總結(jié)

Chiari畸形雖不是惡性疾病，可是由于手術(shù)操作困難，副損傷風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，造成生活質(zhì)量下降，甚至危及生命，通過針對(duì)性的護(hù)理可以預(yù)防或降低并發(fā)癥所帶來的不良后果。CM手術(shù)方式尚未標(biāo)準(zhǔn)化，發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，這給術(shù)前健康宣教帶來了困難，加之護(hù)士專業(yè)知識(shí)有限，術(shù)前宣教難以達(dá)到滿意的效果。國(guó)內(nèi)關(guān)于CM所致的SAS的護(hù)理研究較少，術(shù)中俯臥位造成的視損傷還沒有制定有效的護(hù)理干預(yù)，如何防止頸托處皮膚出汗而發(fā)生感染還需深入的臨床探究，因此護(hù)士應(yīng)不斷獲取新知識(shí)，掌握及管理CM護(hù)理的有關(guān)理論、技能，探尋更有效的護(hù)理措施，從而促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù)。

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