楊文定，鄒勁濤，覃衛(wèi)華，覃紹超，董經(jīng)緯

（廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

分化型甲狀腺癌患者行“手術(shù)+131I+甲狀腺激素抑制”是公認(rèn)最佳的分化型甲狀腺癌（DTC）綜合治療方案[1]。但131I也能被唾液腺攝取，并對唾液腺產(chǎn)生一定的輻射損害。筆者擬用唾液腺顯像的方法對DTC患者131I清除術(shù)后殘留甲狀腺組織（“清甲”）治療前后的唾液腺功能進(jìn)行評估，探討大劑量131I治療對唾液腺的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年3月—2017年8月在我院核醫(yī)學(xué)科接受131I“清甲”治療的DTC患者53例，其中女38例，男 15 例，年齡 16～66 歲，平均（39.02±12.53）歲。所有患者均接受甲狀腺全切術(shù)或次全切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理檢查示甲狀腺乳頭狀癌52例，濾泡狀癌1例，14例患者合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例患者合并肺部轉(zhuǎn)移。所有患者均服用3.7 GBq的131I行 “清甲”治療，并在治療后2小時(shí)服用強(qiáng)的松、含服酸性藥物或食物如VitC及話梅等至1周后，鼓勵(lì)多喝水及清潔口腔，促進(jìn)唾液腺分泌，減輕輻射對唾液腺的影響。

1.2 儀器與顯像

唾液腺動(dòng)態(tài)顯像：53例患者均于治療前1周內(nèi)及治療后3月行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像。顯像儀器為西門子Symbia系列雙探頭SPECT/CT，顯像劑高锝酸鹽（99mTcO4-），由中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供。測試時(shí)采集前位圖像，視野包括唾液腺和甲狀腺?；颊呓?jīng)肘靜脈“彈丸”注射185～370 MBq99mTcO4-后立即以1幀/分的速率連續(xù)采集30幀圖像，并于第16分鐘給予患者含服維生素C片200 mg以刺激唾液腺分泌。

1.3 圖像分析

由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同分析。利用計(jì)算機(jī)的感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)，手動(dòng)勾劃雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺、口腔及本底感興趣區(qū)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺、口腔及本底的時(shí)間-放射性曲線。由曲線分析可得到反映腺體功能的半定量指標(biāo)攝取指數(shù)及排泄指數(shù)。攝取指數(shù)=（唾液腺最大放射性計(jì)數(shù)-本底放射性計(jì)數(shù)）/本底放射性計(jì)數(shù)，可反映唾液腺攝取放射性藥物的能力；排泄指數(shù)=（腺體最高計(jì)數(shù)-酸刺激腺體最低計(jì)數(shù)）/（腺體最高計(jì)數(shù)-本底）×100%，反映的是酸刺激后唾液腺的排泄能力[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

131I清甲治療后唾液腺參數(shù)的變化。53例患者治療后雙側(cè)腮腺及頜下腺的攝取指數(shù)無明顯變化（P均＞0.05），排泄指數(shù)較治療前明顯減低 （P均＜0.05，表1）。

14例出現(xiàn)口干或口干加重患者的唾液腺攝取功能在治療前后無明顯差異（P＞0.05），排泄功能在治療后明顯減低（P＜0.05）（P 均＜0.05，表2）。

表1 53例患者131I治療前后唾液腺功能參數(shù)比較

表2 14例出現(xiàn)口干或口干癥狀加重的患者131I治療前后唾液腺功能參數(shù)比較

圖1 女，28歲，131I治療前無口干癥狀，治療前唾液腺動(dòng)態(tài)顯像示：注射99mTcO4-后兩側(cè)唾液腺攝取良好，高峰時(shí)間位于第16分鐘。于第16分鐘含服VitC后口腔放射性迅速增加，兩側(cè)唾液腺放射性逐漸減低，分布基本均勻，30分鐘后唾液腺未見顯影，ROI曲線示攝取指數(shù)及排泄指數(shù)均正常。結(jié)論：唾液腺攝取及排泄功能正常。Figure 1.A 28-year-old woman with DTC had no symptoms of dry mouth before131I treatment.Salivary gland dynamic imaging before treatment showed:Both sides of the salivary glands are well displayed after injection of99mTcO4-'the peak time was at the first 16 minutes.The oral radioactivity increased rapidly after serving VitC at the 16th minute.The radioactivity of the salivary glands on both sides gradually decreased and the distribution was basically uniform.After 30 minutes'the salivary glands were not displayed.The uptake index and excretion index of the ROI curve were normal.Conclusion:Salivary gland uptake and excretion function is normal.

圖2 同一患者131I治療后3月訴輕度口干，治療后唾液腺動(dòng)態(tài)顯像示：注射99mTcO4-后兩側(cè)唾液腺攝取良好，高峰時(shí)間延遲，位于第22分鐘。于第16分鐘含服VitC后口腔放射性緩慢上升，兩側(cè)唾液腺放射性緩慢減低，分布基本均勻，30分鐘后兩側(cè)腮腺仍明顯顯影，兩側(cè)頜下腺較淡顯影，ROI曲線示攝取指數(shù)正常，排泄指數(shù)下降。結(jié)論：唾液腺攝取功能正常，排泄功能受損。Figure 2.The same patient after treatment with131I complained of mild oral dryness'3 months after treatment'salivary gland dynamic imaging showed:uptake of99mTcO4-on both sides of the salivary glands were well'peak time delayed'located in the first 22 minutes.In the 16th minute after oral administration of VitC'the oral radioactive slowly increased'both sides of the salivary glands decreased slowly'the distribution was basically uniform'30 minutes after the two sides of the parotid gland were still significantly displayed'both sides of the submandibular gland showed less radioactivities'ROI curve showed normal uptake index'declined excretion index.Conclusion:Salivary gland uptake function is normal and excretion function is impaired.

3 討論

大劑量131I治療是DTC綜合治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)'但在治療時(shí)除了甲狀腺能攝取131I外，唾液腺同樣能少量攝取131I，因此131I治療后常會(huì)出現(xiàn)唾液腺損傷[3]，這與唾液腺小葉導(dǎo)管上皮細(xì)胞膜鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)子（NIS）從血液中主動(dòng)攝取131I有關(guān)[4]。為了評估其損傷或恢復(fù)程度，以往常采用的方法有唾液分析、腮腺造影、彩超以及磁共振等方法，但都不甚理想。近年來眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用唾液腺動(dòng)態(tài)顯像能定量測定其攝取、排泌功能，是檢測唾液腺功能受損程度的一種無創(chuàng)、敏感和實(shí)用的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)53例患者經(jīng)過3.7 GBq首次131I“清甲”治療后，早期（3月）即出現(xiàn)排泄功能的損傷，但攝取功能未受影響。53例患者有14例（26.41%）患者出現(xiàn)口干癥狀或口干癥狀加重，這14例患者依然是攝取功能正常，而排泄功能受損。近來國內(nèi)外對DTC患者131I治療后唾液腺的功能變化研究較多，多數(shù)研究表明[5-7]：隨著131I治療的次數(shù)增多及劑量增加，病人的唾液腺功能會(huì)受到不同程度的損害，患者可能會(huì)出現(xiàn)口干、吞咽和交談困難、味覺減弱、齲齒發(fā)生及口腔真菌感染等癥狀。但對首次用3.7 GBq131I“清甲”治療時(shí)，是否對唾液腺造成損害仍有爭論[8-10]。 王澎等[11]研究表明首次131I“清甲”治療時(shí)，因劑量尚小，唾液腺分泌功能可通過代償機(jī)制保持基本穩(wěn)定，但儲備功能已經(jīng)受損。一項(xiàng)對接受不同劑量的40例131I治療的病人和30例正常人行唾液腺顯像的研究發(fā)現(xiàn)[12]，隨著累積131I治療劑量的增加，攝取率和排泄率漸次降低；37 GBq以上組別結(jié)果與正常人相比，攝取率和排泄率均存在顯著性差異（P＜0.05）；37 GBq以下組別僅排泄率存在顯著性差異（P＜0.05），這與本研究是一致的。 研究表明[13]，在唾液腺中NIS蛋白表達(dá)于導(dǎo)管上皮細(xì)胞，而非腺泡細(xì)胞，而聚集于唾液腺中的131I衰變中發(fā)射出的β射線首先輻射到導(dǎo)管上皮細(xì)胞，受到輻射的導(dǎo)管上皮細(xì)胞隨即發(fā)生腫脹、壞死、脫落，造成管腔不同程度的狹窄、甚至阻塞，使得131I在管腔中的滯留時(shí)間延長，進(jìn)一步加劇了導(dǎo)管系統(tǒng)的損傷，患者排泄功能受損，出現(xiàn)口干等癥狀。口干是131I治療甲狀腺癌后的最常見的遠(yuǎn)期癥狀，吳菊清等[14]發(fā)現(xiàn)，在治療后3月37例患者中有8例（21.62%）出現(xiàn)輕度口干癥狀，1例（0.02%）出現(xiàn)中度口干癥狀，出現(xiàn)口干的比例與本研究相接近。因此，在治療后有必要采取措施保護(hù)唾液腺功能，常見措施為含服酸性藥物，按摩唾液腺，應(yīng)用氨磷汀及M-膽堿能受體激動(dòng)劑等[15]，給予酸刺激保護(hù)唾液腺的時(shí)間尚有爭議，但多認(rèn)為以131I治療后2小時(shí)為佳[16]。此外，研究表明131I“清甲”治療前、后服用維生素E可有效保護(hù)唾液腺儲備功能[11]。

綜上所述，首次131I“清甲”治療時(shí)即可能出現(xiàn)唾液腺排泄功能受損，損害的機(jī)理已基本明確，可通過唾液腺動(dòng)態(tài)顯像對唾液腺的損害加以評價(jià)。如何在131I治療中保護(hù)唾液腺功能，減輕其副作用，仍然需要進(jìn)一步的研究。