曹西迎 李章紅 李樹林 羅志方 熊健憲

[摘要]目的 探討體表超聲心動圖（TTE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療房間隔缺損（ASD）的臨床效果，分析手術(shù)優(yōu)缺點，探討最佳手術(shù)方式。方法 選擇2011年 7月～2017年1月在我院采用微創(chuàng)手術(shù)治療的ASD 患者90例，根據(jù)手術(shù)方式分為將其分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組行體表超聲心動圖（TTE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，對照組行胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，比較兩組治療效果。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)成功率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后ICU入住時間、使用呼吸機(jī)時間、術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的手術(shù)切口顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者的住院總費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、總輸血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)方式均是治療ASD安全有效的方法，但體表超聲心動圖（TTE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)無需體外循環(huán)，對患者創(chuàng)傷小，操作簡便，臨床效果顯著，可在基層單位加以推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]外科封堵術(shù)；胸腔鏡；先天性房間隔缺損；超聲心動圖引導(dǎo)

[中圖分類號] R540 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0047-04

[Abstract]Objective To investigate the difference of clinical effect of transthoracic minimally-invasive closure and thoracoscopic repair in the treatment of atrial septal defect （ASD） under the guidance of transthoracic echocardiography （TTE） so as to analyze the advantages and disadvantages of two surgeries and discuss the best choice.Methods Ninety patients with ASD who underwent minimally invasive surgery in our hospital from July 2011 to January 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the operation mode，with 45 cases in each group.The observation group was treated with transthoracic minimally invasive occlusion guided by body surface TTE，and the control group was treated with video-assisted thoracoscopic repair.The therapeutic effects of the two groups were compared.Altogether There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The operation time，ICU stay time，ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）.The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group （P<0.05）.The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding， postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）.Results There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The operation time，ICU stay time，ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）.The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group （P<0.05）.The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding， postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion Both the two surgeries are safe and effective methods for the treatment of ASD.But the TTE-guided minimally-invasive ASD closure has the features of less trauma， simple operation and significant clinical effect without extracorporeal circulation，which can be applied in the grass-roots units.

[Key words]Surgical closure；Thoracoscopy；Congenital atrial septal defect；Echocardiographic guidance

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）的發(fā)病率占先天性心臟病的6%～10%，可同時合并其他心血管畸形，也可單獨出現(xiàn)[1]，即單純性ASD，它是一種常見且最簡單的心內(nèi)畸形。臨床上采取手術(shù)治療效果確切，傳統(tǒng)的術(shù)式為外科體外循環(huán)下心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，但該方法對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢[2]。為了降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷并提高手術(shù)的安全性，臨床上出現(xiàn)了一些創(chuàng)新性微創(chuàng)傷手術(shù)[3]，如體表超聲心動圖（TTE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)和胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，本研究探討這兩種術(shù)式在治療ASD中的應(yīng)用效果及安全性對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年 7月～2017年1月在我院采用微創(chuàng)手術(shù)治療的ASD 患者90例，根據(jù)手術(shù)方式分為將其分為對照組和觀察組，每組45例。年齡5個月～56歲，缺損最大直徑5～45 mm。按其手術(shù)方式，分為觀察組TTE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)）與對照組胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)）。兩組患者年齡、男女構(gòu)成比、體重、心功能分級、ASD位置（均為中央型）、ASD最大直徑等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）具有可比性。所有研究對象均無合并其他需手術(shù)矯正的心血管畸形，無其他內(nèi)外科疾病且能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均進(jìn)行術(shù)前溝通并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1觀察組 本組患者采用TTE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)。麻醉方式為氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位右胸部墊高30°，經(jīng)胸骨右緣第4肋間做2～3 cm切口進(jìn)胸，牽開器撐開切口，推開右肺葉，在膈神經(jīng)前 15～20 mm處切開并懸吊心包，暴露右心房。全身肝素化（靜注肝素1 mg/kg），在ASD中心正對右心房外側(cè)壁的部分使用4-0 prolene雙頭針線帶墊片荷包縫合，在荷包正中鉆孔后，置入經(jīng)肝素處理的帶封堵器的輸送鞘管，手術(shù)過程中實時經(jīng)胸超聲監(jiān)測引導(dǎo)，輸送鞘管穿過ASD至左心房，然后釋放左房傘，回拉鞘管，使左房傘與左心房面房間隔緊貼，再在右心房中釋放右房傘，推拉封堵器使兩傘葉對合牢靠，將ASD閉合。超聲監(jiān)測如封堵器周圍無明顯殘余分流，各房室瓣無反流，上、下腔靜脈，冠狀靜脈及肺靜脈回流不受阻，封堵器打開形狀正常，提示手術(shù)成功。然后撤出輸送鞘管，結(jié)扎荷包線，中和肝素，縫合心包，止血、膨肺、逐層關(guān)胸，放置引流管。術(shù)后常規(guī)口服腸溶性阿司匹林抗凝治療6個月（劑量3 mg/kg）。（封堵器由上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)，型號6～42 mm）。

1.2.2對照組 本組主要采用胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)。麻醉方式為：氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位，分別于右側(cè)腋前線第7肋間（或第5肋間）、右腋前線第3肋間、胸骨右緣第3肋間稍外側(cè)切開約1.5 cm，作為胸腔鏡置鏡孔和2個操作孔，肝素化后建立體外循環(huán)。切開右心房后，取相應(yīng)大小牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)ASD。魚精蛋白中和肝素，放置引流管，逐層關(guān)胸。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組臨床手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床手術(shù)效果包括：手術(shù)成功率、手術(shù)時間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、總輸血量、ICU入住時間、使用呼吸機(jī)時間、術(shù)后住院時間、住院總費用。術(shù)后并發(fā)癥包括心臟穿孔，術(shù)后封堵器脫落、腦栓塞、肺部感染、肺不張、胸腔積液、心律失常、殘余分流、手術(shù)切口愈合不良、死亡等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床手術(shù)效果的比較

兩組患者的手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后ICU入住時間、使用呼吸機(jī)時間、術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的手術(shù)切口顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者的住院總費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、總輸血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。觀察組中有2例患者釋放封堵器后，推拉發(fā)現(xiàn)封堵器不牢靠，因封堵失敗故中轉(zhuǎn)開胸體外循環(huán)下ASD修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其ASD部分殘緣菲薄且短，以致封堵器難以固定。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者術(shù)后均未發(fā)生心臟穿孔、術(shù)后封堵器脫落、腦栓塞、肺不張、胸腔積液、心律失常及死亡。觀察組1例手術(shù)切口愈合不良，為封堵器放置失敗中轉(zhuǎn)開胸的患者；對照組1例術(shù)后發(fā)生肺部感染，兩例患者均導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加。兩組患者術(shù)后3個月復(fù)查彩超均提示封堵器位置良好，未見殘余分流，房室瓣無反流，上腔靜脈、下腔靜脈及冠狀靜脈竇回流通暢。

3討論

ASD是常見的先天性心臟病之一，可導(dǎo)致房室間血流動力學(xué)障礙，影響患者健康，嚴(yán)重者危及生命[4-5]。低溫體外循環(huán)下正中開胸直視修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的治療ASD的方法[6]，但該術(shù)式對患者創(chuàng)傷大，臨床醫(yī)生一直努力不斷改進(jìn)術(shù)式，希望能最大限度地減輕患者痛苦的安全有效且更符合現(xiàn)代醫(yī)療要求的微創(chuàng)手術(shù)運用于臨床。胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)就是繼傳統(tǒng)手術(shù)后出現(xiàn)的治療ASD的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，它的優(yōu)點主要表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)面小，無需劈開胸骨，術(shù)后患者疼痛減輕，恢復(fù)較快。但是，不足之處在于它需要在體外循環(huán)下完成手術(shù)操作，未能實現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)。TTE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)，又稱非體外循環(huán)下ASD經(jīng)胸封堵術(shù)，是一種結(jié)合外科傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)科介入治療的雜交手術(shù)。該術(shù)式經(jīng)胸部小切口置入帶封堵器的輸送鞘管，結(jié)合TTE（胸壁）引導(dǎo)下完成ASD的封堵，其優(yōu)點包括：①手術(shù)創(chuàng)面小，符合美容要求；②無需體外循環(huán)，對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的不良影響??；③手術(shù)操作路徑短，便于控制，安全可行。手術(shù)過程中可通過推拉試驗檢測封堵器的牢固程度，還可準(zhǔn)確地調(diào)整封堵器的位置，但偶爾也有封堵器放置失敗的情況發(fā)生，這時可回收封堵器重新封堵或（也）可以立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)加以補(bǔ)救，安全系數(shù)高[7]，實現(xiàn)一站式治療；④應(yīng)用范圍廣。雖然食管超聲引導(dǎo)監(jiān)護(hù)是經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)的首選[8-9]，但其操作繁瑣，應(yīng)用受限（因食管探頭難以置入嬰幼兒低齡低體重兒體內(nèi)，并且還有食管穿孔的風(fēng)險）。TTE（胸）具有操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)點[10]，并且臨床療效方面與食管超聲相比兩者無明顯差異[11]，適用于嬰幼兒低齡低體重兒。另外，TTE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)操作過程不受靜脈血管內(nèi)徑的限制，對嬰幼兒低齡低體重兒也適合[12]。

本研究中兩組患者均無圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，可見兩種手術(shù)方式均是治療ASD的安全有效的方法。兩種術(shù)式相比，TTE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)組手術(shù)時間短，無需體外循環(huán)，操作簡便，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。筆者總結(jié)手術(shù)成功關(guān)鍵因素在于：①選擇繼發(fā)孔型左向右分流ASD患者且不合并其他需手術(shù)的心臟畸形為宜，上腔型、下腔型及混合型均不宜行此術(shù)式。②ASD最大直徑<36 mm，缺損邊緣與冠狀靜脈竇、上腔靜脈、下腔靜脈及肺靜脈的距離均要>4 mm，與房室瓣的距離均要>7 mm，主動脈瓣側(cè)可無邊[13-15]。③選擇封堵器的型號要與ASD 的最大直徑相匹配（一般房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑），封堵器過大或過小均會造成移位、脫落、殘余分流等情況[2]。

綜上所述，TTE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)臨床效果顯著，易于操作，手術(shù)時間短，患者創(chuàng)傷小痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，適用于所有年齡段患者，無特殊設(shè)備要求，應(yīng)在臨床上加以推廣并應(yīng)用，從而實現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)心內(nèi)手術(shù)。

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