陳瑞芝

[摘要] 目的 探討宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合診斷在中老年子宮內(nèi)膜癌患者診斷中的應(yīng)用價值。 方法 選取我院婦產(chǎn)科2010年1月～2017年1月期間診治的子宮內(nèi)膜癌患者共185例，根據(jù)診斷方法分為觀察組（宮腔鏡組）和對照組（分段診刮組），比較兩組病例一般情況、子宮內(nèi)膜活檢病理與術(shù)后病理符合率及術(shù)前聯(lián)合評估分期與手術(shù)病理分期結(jié)果比較的準(zhǔn)確率。 結(jié)果 觀察組97例，對照組88例。兩組病例年齡段構(gòu)成、BMI、手術(shù)病理分期和術(shù)后病理類型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)前診斷與術(shù)后病理符合94例（96.9%）（其余2例漏診，1例病理類型不符），高于對照組的78例（88.6%）（其余7例漏診，3例病理類型不符）（P<0.05）；觀察組術(shù)前聯(lián)合診斷分期準(zhǔn)確率為Ia期88.6%、Ib期93.8%與對照組Ia期71.7%、Ib期71.4%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組Ⅱ期72.7%、III&IV;期70.0%與對照組Ⅱ期80.0%、Ⅲ&IV;期者93.8%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對中老年子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合診斷，與常規(guī)分段診刮方法相比，提高了診斷效能，有利于綜合評估病情，具有重要臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡手術(shù)；子宮內(nèi)膜癌；聯(lián)合診斷；分期

[中圖分類號] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0060-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of hysteroscopic surgery in the diagnosis of middle-aged and elderly patients with endometrial cancer. Methods A total of 185 cases of endometrial cancer diagnosed and treated in the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from January 2010 to January 2017 were selected and divided into observation group （hysteroscopy group） and control group（fractional curettage group）. The general situation of two groups of patients， the coincidence rate between endometrial biopsy pathology and postoperative pathology and the accuracy of preoperative joint assessment staging and surgical pathology staging results were analyzed and compared. Results There were 97 cases in the observation group and 88 cases in the control group. There was no significant difference in the composition of age， BMI， pathological stage of the operation and postoperative pathological type between the two groups（P>0.05）. There were 94 cases of coincidence of the preoperative diagnosis and postoperative pathology of the observation group （96.9%） （the other 2 cases with misdiagnosis， and 1 case not matching pathological type）， higher than 78 cases （88.6%） in the control group （the other 7 cases with misdiagnosis， and 3 cases not matching pathological type） （P<0.05）. The staging accuracy rate of preoperative combined diagnosis in the observation group was 88.6% in stage Ia and 93.8% in stage Ib. And the staging accuracy rate in the control group was 71.7% in stage Ia and 71.4% in stage Ib. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. While there were no statistically significant difference between the 72.7% in stageⅡ， 70.0% in stage III & IV of observation group and 80.0% in stage Ⅱ， 93.8% of stage Ⅲ & Ⅳ of the control group（P>0.05）. Conclusion The application of hysteroscopy combined diagnosis in middle-aged and elderly patients with endometrial cancer improves the diagnostic efficacy， compared with conventional fractional curettage， and is conducive to a comprehensive assessment of the disease， which has important clinical value.

[Key words] Hysteroscopic surgery； Endometrial cancer； Combined diagnosis； Staging

子宮內(nèi)膜癌約占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，在我國，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病呈年輕化趨勢[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）關(guān)于人類年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，中老年女性的年齡段在40歲以上，該年齡段女性多處于生育期晚期、絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)期，是子宮內(nèi)膜癌高發(fā)人群[2]。子宮內(nèi)膜癌在中老年女性中以不規(guī)則陰道出血、陰道異常排液和腹痛等為主訴而就診[3，4]。本研究回顧性分析我院2010年1月～2017年1月期間診治的中老年子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料，探討宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合診斷在中老年子宮內(nèi)膜癌患者中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦產(chǎn)科2010年1月～2017年1月期間收治的185例中老年子宮內(nèi)膜癌病例資料，根據(jù)診斷方法分為兩組：觀察組采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行診斷，對照組采用分段診刮法進(jìn)行診斷。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲中老年女性；由術(shù)后石蠟病理確診為子宮內(nèi)膜癌；臨床資料完整，術(shù)前進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)/分段診刮術(shù)、抽血化驗以及盆腹部超聲、核磁等影像檢查聯(lián)合評估[5]；除外生殖系統(tǒng)其他部位疾病、炎癥及節(jié)育器等原因引起出血者；根據(jù)NCCN指南建議行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般狀況差或同時存在其他內(nèi)科合并癥等無法耐受麻醉及手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 （1）對照組：采用常規(guī)方法進(jìn)行分段診刮術(shù)：在宮頸管刮取部分組織（注意不超越宮頸內(nèi)口）后，再刮取子宮內(nèi)膜組織（由前壁→后壁順時針操作，盡量覆蓋宮腔大部分區(qū)域），將宮頸取材與宮腔刮出物浸泡福爾馬林液后分別送病理檢查。（2）觀察組：選用STORZ公司生產(chǎn)宮腔檢查鏡手術(shù)設(shè)備；手術(shù)方法：患者取截石位，陰道拉鉤顯露術(shù)野，組織鉗于宮頸11點處夾取固定，進(jìn)鏡并逐次檢查宮頸管情況、宮腔情況，注意根據(jù)患者年齡、月經(jīng)周期等情況區(qū)分正常內(nèi)膜組織與病灶，在可疑病灶部位進(jìn)行取材，根據(jù)實際需要進(jìn)行診斷性刮宮，將宮腔刮出物浸泡福爾馬林液后送病理檢查，可疑病灶部位單獨送檢，查無活動性出血后手術(shù)結(jié)束[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 子宮內(nèi)膜分期手術(shù)，具體實施方法見參考文獻(xiàn)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病例一般情況：年齡段構(gòu)成、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)病理分期和病理類型；以手術(shù)石蠟病理為標(biāo)準(zhǔn)分別重新核對兩種診斷方法的結(jié)果，計算診斷符合率；根據(jù)術(shù)前其他檢查聯(lián)合診斷分期與手術(shù)病理分期結(jié)果比較、分析兩組聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例資料一般情況比較

觀察組97例，對照組88例。觀察組40～50歲者38例、51～60歲者41例、>60歲者18例，對照組40～50歲者43例、51～60歲者39例、>60歲者6例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組體重指數(shù)（BMI）比較[（24.3±3.4） kg/m2 vs （23.8±3.7）kg/m2）]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)病理分期：Ia期44例、Ib期32例、Ⅱ期11例、Ⅲ & IV期者10例，對照組手術(shù)病理分期：Ia期46例、Ib期21例、Ⅱ期5例、Ⅲ & IV期者16例；觀察組術(shù)后病理為I型83例、Ⅱ型14例，對照組病理為I型81例、Ⅱ型7例，構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術(shù)病理診斷符合率比較

觀察組術(shù)前子宮內(nèi)膜活檢與術(shù)后病理符合94例（96.9%）（其余2例漏診，1例為病理類型不符），高于對照組的78例（88.6%）（其余7例漏診，3例為病理類型不符），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)前聯(lián)合診斷分期準(zhǔn)確率比較

觀察組術(shù)前聯(lián)合診斷分期準(zhǔn)確率：Ⅰa期88.6%、Ⅰb期93.8%與對照組Ⅰa期71.7%、Ⅰb期71.4%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組Ⅱ期72.7%、Ⅲ & Ⅳ期70.0%與對照組Ⅱ期80.0%、Ⅲ&Ⅳ期者93.8%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組13例術(shù)前聯(lián)合評估分期不準(zhǔn)確者，其中6例分期被低估，7例分期被高估；對照組21例術(shù)前聯(lián)合評估分期不準(zhǔn)確者，其中11例分期被低估，10例分期被高估。見表3。

3 討論

中老年女性（年齡≥40歲）是子宮內(nèi)膜癌高發(fā)人群，患者常常因臨床癥狀就診[8]，Phelippeau等[9，10]報道子宮內(nèi)膜病變患者首診癥狀為不規(guī)則陰道出血者占64.9%、月經(jīng)紊亂者占21.7%；因此對于此類中老年女性子宮內(nèi)膜癌患者及時、合理、準(zhǔn)確的診治成為婦瘤醫(yī)生的重要任務(wù)。本研究正由此出發(fā)，采用兩種診斷方法，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)前診斷與術(shù)后病理符合率為96.9%，高于對照組的88.6%（P<0.05），說明對于中老年子宮內(nèi)膜癌患者來說，宮腔鏡手術(shù)較分段診刮提高了的診斷準(zhǔn)確率，筆者通過實踐總結(jié)、分析原因具體如下：①在宮腔鏡診斷時術(shù)者能夠直觀的、更加細(xì)致的在宮頸及宮腔范圍內(nèi)對可疑病灶進(jìn)行搜索；②通過膨?qū)m液的沖洗和定點實施取材刮宮也能夠達(dá)到減小損傷、防止癌灶進(jìn)一步向腹腔播散等目的[11]；③宮腔鏡的這些優(yōu)點不僅是分段診刮（盲刮）無法替代的，盆腹腔超聲、核磁共振甚至正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）等影像學(xué)檢查亦無可比擬[12，13]。

文獻(xiàn)報道約73%的子宮內(nèi)膜癌患者在Ⅰ期得以診斷，且手術(shù)后的5年總生存率為85%～91%，對于Ia期患者，NCCN指南建議行全子宮切除+雙側(cè)附件切除，若存在高危因素或診斷≥Ⅰb期者，則加行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)[14]。由于子宮內(nèi)膜癌患者依靠手術(shù)病理分期，因此術(shù)前各種檢查方法的診斷對手術(shù)決策就顯得尤為重要[15]，本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)前聯(lián)合診斷分期準(zhǔn)確率中Ⅰa期為88.6%、Ⅰb期為93.8%，高于對照組的Ⅰa期71.7%和Ⅰb期71.4%（P<0.05）；兩組的Ⅱ期和Ⅲ & Ⅳ期患者聯(lián)合診斷分期準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。以上結(jié)果提示對于中老年子宮內(nèi)膜癌患者宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合診斷有助于提高Ia期和Ib期的術(shù)前診斷分期準(zhǔn)確率，由于宮腔鏡診斷取材后的病理定性檢查結(jié)果能夠與抽血化驗和各種影像學(xué)檢查結(jié)果互補[16]，為手術(shù)范圍的臨床決策提供更有價值的參考[17]。

Soucie等[18]報道并總結(jié)宮腔鏡手術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性為67%～86.4%，本研究為進(jìn)一步提升診斷分期準(zhǔn)確率，提出“聯(lián)合診斷”理念，并在臨床實踐中總結(jié)如下幾點經(jīng)驗：（1）對于疑似子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)在進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)同時聯(lián)合采取血清學(xué)檢查和超聲、MRI等其他影像學(xué)檢查，相互印證，明確病變范圍[19]。（2）婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生應(yīng)與病理科、影像科、超聲診斷科以及核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作。從病理學(xué)出發(fā)，子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變并不存在明確的界限，尤其是低級別子宮內(nèi)膜癌具有眾多亞型，其結(jié)構(gòu)異常程度和核異型性差別很大，而體內(nèi)激素水平、絕經(jīng)與否、HRT治療等均會影響細(xì)胞形態(tài)，必要時應(yīng)加做免疫組化予以鑒別診斷[20]；而超聲、核磁及PET等影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)生雙眼的“延伸”，應(yīng)由專人對可疑子宮內(nèi)膜癌患者實施檢查并閱片出具報告，必要時采取多科室會診、協(xié)作診斷。（3）樹立“個體化”診治理念。中老年女性作為子宮內(nèi)膜癌高發(fā)人群，在病史追問過程中應(yīng)著重記錄有無不孕史、肥胖史、PCOS、他莫昔芬、HRT以及癌癥家族史等，在診治過程中根據(jù)病灶范圍、病情嚴(yán)重程度、術(shù)中所見和患者意愿制定診療計劃，同時聯(lián)合運用冰凍病理、腹腔鏡活檢等診斷手段及多種化療藥、靶向治療藥以及放療等治療手段。

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（收稿日期：2017-12-04）