郭寶春 王康 張欣洲

[摘要]目的 探討高通量血液透析（HFHD）對尿毒癥患者毒副代謝產(chǎn)物及鈣磷代謝的影響。方法 選取2016年1～12月我院收治的80例尿毒癥鈣磷代謝異常患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（低通量血液透析CHD）和觀察組（HFHD），每組各40例，采集血清并檢測和比較兩組患者透析前后毒副代謝產(chǎn)物及鈣磷代謝指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 與CHD組比較，HFHD組透析后β2-微球蛋白（β2-MG）及可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與CHD組比較，HFHD組透析后血清磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、堿性磷酸酶（AKP）水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HFHD能有效清除尿毒癥患者毒素分子，改善鈣磷代謝異常狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]高通量血液透析；尿毒癥；鈣磷代謝；毒素分子

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0080-03

[Abstract]Objective To study the improvement role of high flux hemodialysis（HFHD）on the toxic and metabolic products and calcium and phosphorus metabolism for uremic patients.Methods The 80 uremic patients in our hospital during the period from January 2016 to December were randomized into the control group （CHD） and the observation group （HFHD），40 patients in each group.The serum changes of toxic and metabolic product，calcium and phosphorus metabolism on pre-and post-dialysis were detected and compared in two groups.Results Compared with the CHD group，the levels of beta2-microglobulin （β2-MG） and soluble transferrin receptor（sTfR） were significantly reduced on post-dialysis in the HFHD group with statistical difference（P<0.05）；compared with the CHD group，the levels of serum phosphorus（P），parathyroid hormone （PTH），alkaline phosphatase （AKP） were obviously decreased on post-dialysis in the HFHD group with statistical difference （P<0.05）.Conclusion The HFHD can effectively eliminate toxins for uremic patients and improve the abnormal state of calcium and phosphorus metabolism.

[Key words]High flux hemodialysis；Uremia；Metabolism of calcium and phosphorus；Toxin

尿毒癥是慢性腎病的終末期，血液透析（HD）是目前尿毒癥患者的有效替代療法[1-2]。低通量血液透析（CHD）以單純彌散方式清除毒副代謝產(chǎn)物，能夠較好地清除小分子毒素，但對尿毒癥患者鈣磷代謝異常狀態(tài)無法達(dá)到理想的糾正效果[3-4]。高通量血液透析（HFHD）作為新型透析方式，能夠較好地清除大中小分子毒素[5-6]。本研究尿毒癥鈣磷代謝異?；颊撸o予HFHD治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月我院收治的80例維持性血液透析鈣磷代謝異常患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（CHD組）和觀察組（HFHD組），每組各40例。CHD組男24例，女16例；年齡55～76歲，平均（67.3±4.9）歲；透析月齡12～36個(gè)月，平均（21.3±6.2）月。HFHD組男23例，女性17例；年齡56～75歲，平均（66.8±5.6）歲；透析月齡12～36個(gè)月，平均（21.5±6.3）月。兩組患者性別、年齡、透析月齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均為慢性腎衰竭規(guī)律血液透析≥3個(gè)月，排除嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能不全、確診惡性腫瘤、近期發(fā)生心腦血管事件或使用免疫抑制劑患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 HD方法

兩組透析通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，應(yīng)用碳酸氫鹽干粉透析治療，血流量控制在250～300 ml/min，透析液流量控制在500 ml/min，雙反滲透析用水、碳酸氫鹽透析液，期間做好抗凝處理，每周透析3次，4 h/次，透析時(shí)超濾量不能超過體重的5%。CHD組采用CHD，應(yīng)用REXEEDTM 15UC透析器（杭州旭化成醫(yī)療器械有限公司），超濾系數(shù)設(shè)定為22 ml/（mmHg·h）；HFHD組采用HFHD，應(yīng)用REXEEDTM 18UC透析器（成都威力生生物科技有限公司），超濾系數(shù)設(shè)定為46 ml/（mmHg·h）。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

于透析前、透析1個(gè)月后，采集外周血6～8 ml，離心分離血清，-70℃冰箱保存?zhèn)溆谩?yīng)用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，測定和比較兩組患者血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、鈣（Ca）、磷（P）水平，利用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測和比較兩組患者β2-微球蛋白（β2-MG）及可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）、甲狀旁腺激素（PTH）、堿性磷酸酶（AKP）水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者透析前后血清毒副代謝產(chǎn)物水平變化的比較

透析前兩組患者血清Scr、BUN、β2-MG、sTfR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與透析前比較，透析后兩組患者血清Scr、BUN、β2-MG、sTfR水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與CHD組比較，HFHD組透析后β2-MG、sTfR水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而血清Scr、BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者透析前后血清鈣磷代謝水平的比較

透析前兩組患者血清Ca、P、PTH、AKP水平比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與透析前比較，透析后兩組患者P、PTH、AKP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與CHD組比較，HFHD組患者透析后P、PTH、AKP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而血清Ca水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

傳統(tǒng)的CHD與新型HFHD都是目前治療尿毒癥的主要透析方法，兩者區(qū)別在于透析膜通透性（超濾系數(shù)）的大小[7]，前者主要通過彌散方式清除溶質(zhì)，對肌酐、尿素氮等小分子毒素具有較強(qiáng)的清除效果[8]，而對于中大分子毒素的清除效果還不夠理想，這些毒素分子在體內(nèi)蓄積，繼而造成機(jī)體鈣磷代謝異常，造成營養(yǎng)持續(xù)消耗狀態(tài)[9]；后者通過彌散、吸附、對流方式清除溶質(zhì)，對大中小分子毒素均有較強(qiáng)的清除效果[10]，另外，該透析器膜與血液的相容性明顯提高，很大程度上降低了透析過程中的炎癥反應(yīng)[11]。

Scr、BUN作為體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物[12]，本研究結(jié)果提示，透析前后兩組患者血清Scr[（305.2±41.8） vs. （667.3±64.9）μmol/L]，t=6.28，P<0.05）、BUN（312.4±40.7） vs. （659.2±57.8）μmol/L，t=5.99，P<0.05）]水平均明顯降低，而與CHD組比較，HFHD組透析后血清Scr、BUN水平?jīng)]有明顯變化（P>0.05），提示HFHD與CHD都能較好地清除小分子毒素，并且兩種透析方法清除小分子毒素的能力相當(dāng)。β2-MG、sTfR作為細(xì)胞裂解產(chǎn)生的中分子毒素[13]，本研究結(jié)果提示，與CHD組比較，HFHD組透析后β2-MG、sTfR水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示HFHD清除中分子毒素的能力強(qiáng)于CHD。

PTH作為鈣磷代謝的重要激素，是常見的大分子毒素，PTH清除不理想、鈣磷代謝異常所致的PTH分泌異常都與HD并發(fā)的繼發(fā)性甲亢有關(guān)[14]。磷雖然屬于小分子毒素，但是，磷具有親水性，不能自由通過細(xì)胞膜，因此，CHD對血清磷的清除效果也不理想，繼而造成體內(nèi)磷蓄積、血清磷水平升高，從而造成PTH分泌增加，這些異常代謝還會(huì)增加AKP的分泌和釋放[15]。本研究結(jié)果提示，與CHD組比較，HFHD組透析后血清P、PTH、AKP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示HFHD較CHD具有較強(qiáng)清除大中分子毒素的作用，繼而較好地改善患者的鈣磷代謝異常狀態(tài)。

綜上所述，HFHD能夠有效清除尿毒癥患者毒素分子，繼而大幅改善鈣磷代謝的異常狀態(tài)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曹慧敏，趙冰峰.高通量血液透析及高通量血液透析濾過對骨及礦物質(zhì)代謝的價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（12）：166-168.

[2]Martin-Rodriguez S，Caballo C，Gutierrez G，et al.TLR4 and NALP3 inflammasome in the development of endothelial dysfunction in uraemia[J].Eur J Clin Invest，2015，45（2）：160-169.

[3]伏廣浩，劉曉東.低鈣透析液聯(lián)合高通量血液透析對尿毒癥患者鈣磷及血管鈣化的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015， 31（9）：1292-1294.

[4]邱熾昌.高通量透析對維持性血液透析患者鈣、磷代謝影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（34）：2-4.

[5]Argyropoulos C，Roumelioti ME，Sattar A，et al.Dialyzer reuse and outcomes of high flux dialysis[J].PLoS One，2015，10（6）：e0129575.

[6]Hoshino J，Yamagata K，Nishi S，et al.Carpal tunnel surgery as proxy for dialysis-related amyloidosis： results from the Japanese society for dialysis therapy[J].Am J Nephrol，2014， 39（5）：449-458.

[7]Kim HW，Kim SH，Kim YO，et al.The impact of high-flux dialysis on mortality rates in incidenct and prevalent hemodialysis patients[J].Korean J Intern Med，2014，29（6）：774-784.

[8]康樂，張曉東，劉曉冬，等.高通量血液透析和常規(guī)血液透析對尿毒癥患者血脂代謝的影響[J].河北醫(yī)藥，2014，36（11）：1690-1691.

[9]羅丹，林彬，張浩，等.高通量血液透析對尿毒癥患者血清磷及iPTH清除的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（22）：3137-3139.

[10]Kim HW，Kim SH，Kim YO，et al.Comparison of the impact of high-flux dialysis on mortality in hemodialysis patients with and without residual renal function[J].PLoS One，2014， 9（6）：e97184.

[11]孫小偉，李倩.高通量血液透析聯(lián)合羅蓋全對尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂及微炎癥狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016， 27（20）：3331-3334.

[12]嚴(yán)功輝.持續(xù)性腹膜透析（CAPD）對尿毒癥患者鈣磷水平的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（7）：1494-1495.

[13]田祥峰.高通量血液透析對老年尿毒癥患者60例鈣磷代謝異常的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014， 15（7）：625-626.

[14]金煒，陸曉鳳，范為榮，等.不同透析方式對尿毒癥患者鈣磷代謝影響的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（13）：30-34.

[15]Reams BD，Dluzniewski PJ，Do TP，et al.Dynamics of cinacalcet use and biochemical control in hemodialysis patients：a retrospective new-user cohort design[J].BMC Nephrology，2015，16（1）：175-179.