王啟鑫 任澎

【摘要】目的 探討心房顫動（AF）VKORC1（1639G>A）及CYP2C9*3（1075A>C）不同基因型患者對華法林作用的敏感性。方法 連續(xù)選取在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院期間行華法林基因檢測的AF患者81例，采用微測序基因分析方法檢測患者VKORC1及CYP2C9*3基因型，分析基因型對華法林的敏感性的影響。結(jié)果 VKORC1基因型檢測：敏感型（AA）為67.9%，雜合子GA為28.4%，野生不敏感型GG為3.7%；CYP2C9*3基因型為91.36%，突變型基因（AC+CC）為8.64%。VKORC1敏感基因型AA及CYP2C9*3基因AC+CC型的華法林用量明顯低于其他基因型（P<0.05）。結(jié)論 VKORC1（1639G>A）、CYP2C9*3（1075A>C）基因突變后所需華法林劑量下降，藥物敏感度升高。

【關(guān)鍵詞】華法林敏感性；VKORC1；CYP2C9*3；基因多態(tài)性

【中圖分類號】R394 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.6..02

AF患者血栓栓塞的預(yù)防需要長期抗凝治療，盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了實質(zhì)性進展，但是華法林作為最古老和經(jīng)濟的口服抗凝藥物，在臨床中仍然應(yīng)用最為廣泛，特別是國內(nèi)中西部地區(qū)[1]。目前我國的華法林使用現(xiàn)狀是大部分醫(yī)生懼怕出血相關(guān)并發(fā)癥，所以導(dǎo)致使用劑量不足。2007年FDA批準(zhǔn)更新了華法林標(biāo)簽，其中包括基因變異的遺傳檢測信息，了解病人的基因型可指導(dǎo)更精確的華法林起始劑量，并減少不良事件的發(fā)生。因此本研究檢測并分析我院住院患者的VKORC1、CYP2C9*3（1075A>C）基因多態(tài)性對華法林敏感性差異，究旨為AF患者華法林的臨床應(yīng)用提供一定指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年7月期間在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院行華法林基因檢測的AF患者88例，其中男46例，女35例，平均年齡（62.37±11.90）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHADS 2評分≥2分；②未服用華法林的患者；③均為漢族。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動性消化潰瘍或者其他部位活動性出血；②近期（3個月）有手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇；③未控制的2級高血壓；④嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑤服用影響CYP450酶活性藥物的患者；⑥妊娠及哺乳期婦女。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)我院倫理委員會同意，記錄患者年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒史和凝血、肝腎功能等基線資料。

1.2 方法

在研究對象知情同意后采集外周靜脈血2m1，經(jīng)耀金保、耀金分處理，采用熒光定量微測序技術(shù)檢測目標(biāo)基因：VKORC1（1639G>A）、CYP2C9*3（1075A>C）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VKORC1、CYP2C9*3基因型頻數(shù)、頻率

VKORC1中GG+GA與AA的分布頻數(shù)和頻率的實際值分別為26（32.1%）例、55（67.9%）例，理論值為26.4（32.6%）例、54.6（67.4%）例，Hardy-Weinberg平衡檢驗x2=0.093，P>0.05；CYP2C9*3中AA與AC+CC的分布實際和理論情況分別為74（91.36%）例、7（8.64%）例，72.24（89.19%）例、8.76（10.81%）例，x2=0.395，P>0.05。

2.2 兩組間一般資料

VKORC1、CYP2C9*3 兩組的年齡、性別、身高、體重、吸煙、飲酒及患者的凝血功能、肝功能、腎功能情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2、3、4。

2.3 VKORC1、CYP2C9*3不同基因型患者華法林用量情況比較

VKORC1中AA、GA、GG分型患者華法林用量情況為2.44±0.65、3.62±0.89、5.00±1.89（F=30.113，P<0.001），CYP2C9*3中AA、AC+CC分型患者華法林用量情況為2.94±1.01、2.14±0.91（t=2.000，P=0.049）。

3 討 論

華法林是由R-和S-對映體組成的外消旋混合物，S-華法林比R-華法林更有效5倍，華法林是在肝臟中經(jīng)細(xì)胞色素酶P450代謝為非活性產(chǎn)物，CYP2 C9基因突變可引起代謝華法林能力降低，從而華法林治療所需劑量減少、出血風(fēng)險增加，所以CYP2 C9基因突變的患者所需使用的華法林劑量應(yīng)減少。本研究81例服用華法林的患者中CYP2C9 *3基因型以AA型為主，AC、CC型少見，各組間華法林穩(wěn)定維持劑量提示AC+CC基因型患者較AA基因型少，而本研究中影響華法林用藥劑量的凝血功能、肝腎功能等因素在各基因組間無明顯差異，因此該結(jié)果具有一定的代表性，并提示AC+CC基因型對華法林具有較高的敏感性。

華法林特異性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶（VKOR）的催化反應(yīng)而發(fā)揮抗凝作用[2]。VKORCl基因突變后會導(dǎo)致VKORCl酶的活性降低，隨后影響維生素K依賴性凝血因子的功能降低。本研究81例VKORC1不同基因型患者基因型以AA為主，GA型次之，GG少見，各組間華法林穩(wěn)定維持劑量的比較結(jié)果提示GG基因型的最高，而AA基因型的相對最少，故提示AA基因型患者對華法林敏感程度高，易發(fā)生出血風(fēng)險，臨床用藥劑量需減少，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符。

研究表明，VKORC1及CYP2C9可解釋個體差異的36.3%，其它因素如年齡、身高、體重、性別、吸煙飲酒、肝腎功亦可影響華法林藥物劑量?；颊吣挲g、身高、體重升高則華法林劑量需增加，吸煙飲酒可使華法林抗凝作用下降，達到同樣的抗凝狀態(tài)所需劑量需增加，肝腎功能異常時華法林代謝及排泄途徑障礙，華法林在體內(nèi)蓄積，抗凝作用加強，導(dǎo)致所需劑量減少[3]。本研究顯示上述因素作用相對較弱，考慮與樣本量較小有關(guān)系，需提高樣本量的同時增加對其他因素的研究以精確預(yù)測華法林劑量。

目前，雖然多種新型口服抗凝藥已上市，但是相關(guān)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抑制Ⅱa因子的新型口服抗凝藥物與華法林相比心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險增高，且其價格昂貴，臨床使用受到較大限制。華法林屬于經(jīng)典抗凝藥，盡管對INR監(jiān)測有要求，但華法林口服方便、便宜，而且它的影響是可逆的，在很多方面仍有其不可取代性，基因分型能指導(dǎo)華法林劑量的選擇，通過本研究顯示VKORCl基因AA型及CYP2C9*3基因的AC+CC型對華法林具有高的敏感性。因此在華法林敏感型患者的臨床用藥中應(yīng)該適當(dāng)降低華法林劑量，避免出血的風(fēng)險。

參考文獻

[1] 吳嘉慧.從薈萃分析結(jié)果看新型口服抗凝藥物在心房顫動卒中預(yù)防中的獲益[J].國際心血管病雜志，2016， 04）： 204-206.

[2] 薛 乾.CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性對華法林抗凝強度的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016， 37（5）：640-644.

[3] 劉 俊.華法林基于藥物基因組學(xué)個體化給藥方案的評價[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（22）：1857-1862.