路貴忠，王永明，李正平，劉 堅(jiān)，陳隆結(jié)，楊亞娣，武 寧，張生彥，張佳琦，張 琴

（蘭州市口腔醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

微創(chuàng)在1985年由Paynem醫(yī)生提出，是指能減少或最小侵襲患者機(jī)體組織器官、生理以及精神心理創(chuàng)傷的手術(shù)[1]，微創(chuàng)這一概念已發(fā)展為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)。微創(chuàng)技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用到口腔科各個(gè)領(lǐng)域，拔牙的微創(chuàng)技術(shù)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化的器械、微創(chuàng)化的技術(shù)、規(guī)范化的操作及人性化的服務(wù)“四化”理念[2]。現(xiàn)就2016年2月至2017年2月我院口腔頜面外科應(yīng)用傳統(tǒng)技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行拔牙術(shù)的2 307例病例進(jìn)行總結(jié)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月至2017年2月我院口腔頜面外科應(yīng)用傳統(tǒng)技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)拔牙的2 307例患者資料，年齡8～85歲，平均46．5歲。共拔除患牙3 015顆，其中男1 892顆，女1 123顆。

1.2 治療方法

所有患者均無手術(shù)禁忌證，并拍攝X線片確定無異常情況[3]，埋伏多生牙及阻生牙患者術(shù)前拍攝CBCT，分析軟、硬組織阻力情況，分析確定多生牙、阻生牙與鄰牙的三維位置關(guān)系，避免誤傷鄰牙、下牙槽神經(jīng)[4]。將2 307例患者分設(shè)為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別采用微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)拔牙，并對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)照，包括：恐懼焦慮、斷冠斷根、牙根推進(jìn)鄰近組織、干槽癥、神經(jīng)損傷、術(shù)中術(shù)后無痛、術(shù)后張口受限及組織腫脹等[5]，再針對(duì)上述各指標(biāo)對(duì)每位患者每次拔牙設(shè)置了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：一對(duì)一問診檢查、適時(shí)電話回訪及患者易接受的紙質(zhì)單選題問卷調(diào)查[6]，進(jìn)而對(duì)上述資料進(jìn)行完整記錄和歸納統(tǒng)計(jì)，得出最終對(duì)比結(jié)果。

微創(chuàng)拔牙技術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）是在盡量小的創(chuàng)口里，使用精細(xì)器械與設(shè)備，不需進(jìn)行錘、敲、劈、鑿等操作，以最舒適的方式、最小的創(chuàng)傷拔除患牙，術(shù)中患者的舒適度得到最大程度的改善提高，基本消除了心理焦慮與恐懼，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，也減輕了對(duì)牙槽骨的損傷，更不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。微創(chuàng)技術(shù)拔牙基本手術(shù)方法如下：常規(guī)碘伏原液口周涂擦消毒兩次，鋪無菌洞巾，術(shù)前對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者給予笑氧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，阿替卡因腎上腺素（必蘭）局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉，注射時(shí)使用無痛麻醉儀，選擇相應(yīng)切口切開、翻瓣，術(shù)中選用45°仰角手機(jī)、微創(chuàng)技術(shù)拔牙刀、種植機(jī)、超聲骨刀、金屬吸唾器、金屬頰部拉鉤、橡膠咬合墊、骨膜剝離器等微創(chuàng)器械，嚴(yán)格遵循現(xiàn)代拔牙術(shù)中的“四化”理念。手術(shù)均順利完成。以阻生牙為例：仰角手機(jī)磨除覆蓋牙冠的骨質(zhì)，開窗暴露牙冠后將頰側(cè)貼近牙齒的牙槽骨磨除進(jìn)行增隙松解，再將牙冠進(jìn)行切割分冠，解除骨及鄰牙阻力，取出分割的牙冠。根分叉大、根較彎者可以用仰角手機(jī)進(jìn)行分根，再將牙根分別用微創(chuàng)技術(shù)拔牙刀拔出[8]。去除所有的碎片和殘留物，用生理鹽水反復(fù)沖洗，使牙槽窩充滿新鮮血液，收縮拔牙創(chuàng)面，縫合牙齦組織瓣，壓迫止血。微創(chuàng)技術(shù)拔牙分冠及切割牙槽骨還可使用種植機(jī)、水激光、超聲骨刀[9]。

傳統(tǒng)技術(shù)拔牙（對(duì)照組）方法：消毒、麻醉及切口同微創(chuàng)技術(shù)拔牙（實(shí)驗(yàn)組），手術(shù)器械使用傳統(tǒng)的牙齦分離器、牙挺、牙鉗、骨鑿等[10]。

1.3 常用微創(chuàng)器械及設(shè)備

1.3.1 45°仰角高速渦輪手機(jī) 快速、準(zhǔn)確地去除牙和（或）骨的阻力，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者的不適感，消除緊張、恐懼心理[11]。（1）適合口腔深部操作，易到達(dá)所需位置進(jìn)行操作[12]。（2）減少對(duì)視線的遮擋。（3）減少皮下氣腫的發(fā)生概率。（4）切割針更長(zhǎng)、更方便。

1.3.2 微創(chuàng)技術(shù)拔牙刀 輕巧的楔力和輕微的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作就可切斷牙周韌帶并壓縮牙槽骨，使牙齒脫位拔除[13]。

1.3.3 種植機(jī) 產(chǎn)熱少，熱損傷較小，術(shù)后疼痛、腫脹輕[14]。

1.3.4 水激光 快速清潔地去除組織[15]，不產(chǎn)熱，沒有振動(dòng)，感覺舒適[16]。

1.3.5 超聲骨刀 不對(duì)軟組織造成傷害且減少切割熱量，減少了流血，手術(shù)視野清晰，提高了手術(shù)的精確性。

1.3.6 其他微創(chuàng)技術(shù)拔牙器械 金屬頰部拉鉤、骨膜分離器、金屬吸唾器等。

1.3.7 笑氧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛系統(tǒng) 安全可靠，從心理角度形成“微創(chuàng)”，恐懼和疼痛會(huì)減輕或消失。

1.3.8 無痛麻醉儀（1）針頭穿行、藥液擴(kuò)散無不適，形成麻醉通道。（2）持續(xù)、慢速、穩(wěn)定、適宜壓力的流量，達(dá)到無痛注射。

2 結(jié)果

兩組共2 307例病例，均順利拔除患牙，手術(shù)時(shí)間5～45分鐘，對(duì)照組拔牙完成平均時(shí)間47．36分鐘，實(shí)驗(yàn)組拔牙完成平均時(shí)間24．17分鐘，兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較結(jié)果見表1。部分觀察指標(biāo)的說明：恐懼焦慮率采用牙科恐懼及焦慮癥公認(rèn)調(diào)查表；術(shù)中術(shù)后無痛采用1～5的數(shù)字疼痛強(qiáng)度分組法記錄；拔牙窩完整：指無牙齦撕裂、無牙槽骨裂的任何一項(xiàng)；張口受限：指張口受限Ⅱ°及以上；組織腫脹：指面部不對(duì)稱。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較（%）

3 討論

（1）實(shí)驗(yàn)組患者的舒適度得到最大程度的改善，基本消除了其恐懼與焦慮心理，減輕了對(duì)軟、硬組織的損傷，術(shù)中術(shù)后腫痛、牙根推進(jìn)鄰近組織、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率降低，縮短傷口愈合時(shí)間。（2）實(shí)驗(yàn)組術(shù)后張口受限、拔牙窩完整及組織腫脹等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），患者傷口感染機(jī)會(huì)大為減少。本結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者無一例干槽癥發(fā)生。（3）調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)是必要的，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的心理干預(yù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及無痛麻醉儀的臨床應(yīng)用，是使用微創(chuàng)技術(shù)拔牙不可或缺的、必須引起高度重視的內(nèi)容。（4）兩種拔牙術(shù)均應(yīng)具有良好的語言溝通能力，盡量避免注射器等手術(shù)器械暴露于患者的視野內(nèi)，并熟知患者知情權(quán)等相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)。（5）微創(chuàng)應(yīng)該作為臨床技術(shù)理念在口腔臨床治療中加以推廣應(yīng)用。（6）使用微創(chuàng)技術(shù)拔牙要求醫(yī)生必須有耐心細(xì)致的工作態(tài)度及良好的專業(yè)技術(shù)。（7）微創(chuàng)是一個(gè)相對(duì)的概念，通過應(yīng)用新的器械和方法，使用微創(chuàng)技術(shù)拔牙術(shù)的每一步操作都以組織的最小創(chuàng)傷為原則。

隨著新的理論和技術(shù)出現(xiàn)，微創(chuàng)將更新?lián)Q代，特別是隨著各種先進(jìn)的數(shù)字化儀器、手術(shù)導(dǎo)航以及從分子水平，特別是基因、分子信號(hào)傳導(dǎo)等研究的深入，將有可能使得靶向治療等各類微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用于口腔，應(yīng)在心理和生理方面均做到“微創(chuàng)”。

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