金觀濤 凌鋒

20世紀下半葉，人類基因圖譜的建立、智能信息技術(shù)的突破性進展，使得醫(yī)學的基礎(chǔ)研究取得巨大的進步，人們逐漸形成一種信念：只要在基因?qū)哟未_立各種疾病的原因，就能找到徹底治療疾病的方法;隨著終極病因和相應(yīng)治療手段的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學必將如歷史上有過的革命那樣再一次大飛躍。近年來，精準醫(yī)療和人工智能的蓬勃發(fā)展進一步加深了人們的這種信念。目前，精準醫(yī)療的全球市場規(guī)模已突破600億美元;2016年，IBM公司研發(fā)的“沃森”人工智能系統(tǒng)，僅用不到10分鐘時間就判斷出一名60歲女性患有罕見的白血病，并提出治療方案。甚至有人樂觀地預(yù)測：人類在2045年將實現(xiàn)永生。[1]

本文力圖從哲學和人文的視角，重新審視現(xiàn)代醫(yī)學的“革命性進展”。事實上，由于缺少整體的方法論和人文精神，現(xiàn)代醫(yī)學在繁榮背后，存在諸多困惑和隱憂。今天有必要在哲學層面，理解現(xiàn)代醫(yī)學觀念及其影響，重塑醫(yī)學的意義世界，否則便會如韋伯所描繪的：“專家沒有靈魂，縱欲者沒有心肝：這個廢物還幻想著它自己已達到了前所未有的文明程度?！盵2]

現(xiàn)代病因?qū)W開始于19世紀下半葉巴斯德（Louis Pasteur）等人建立的病菌學說

21世紀醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)

縱觀現(xiàn)代醫(yī)學興起的過程，其主線是把科學的因果解釋用于醫(yī)學的歷史;現(xiàn)代醫(yī)學的每一次大進步，都與某一類病因的發(fā)現(xiàn)聯(lián)系在一起。

現(xiàn)代病因?qū)W開始于19世紀下半葉巴斯德（Louis Pasteur）等人建立的病菌學說。該學說的核心觀點正是人類的許多疾病均由細菌引起，包括結(jié)核病、霍亂等，只要這些細菌被消滅，疾病便可痊愈。這個學說催生了消毒滅菌術(shù)的發(fā)展和抗生素的發(fā)現(xiàn)，極大地促進了臨床治療學和外科手術(shù)的進步。到20世紀上半葉，人們又發(fā)現(xiàn)缺乏某種營養(yǎng)素可引起疾病，并在此基礎(chǔ)上建立了營養(yǎng)性疾病學說，該學說立即促成了維生素和其他營養(yǎng)素的發(fā)現(xiàn)，使得像壞血病及地方性甲狀腺腫這一類疾病得以治愈。

上述兩個學說是如此的成功，以至于人們更加相信疾病是由單一病因引起，只要去除病因，疾病便可痊愈;疾病發(fā)生的線性因果關(guān)系是如此的有影響力，以至于今天醫(yī)學院的老師給學生講課時，還時常教導(dǎo)他們，體內(nèi)的多重病變最好能用一個病因來解釋。

20世紀50年代，自身免疫性疾病的研究使疾病發(fā)生的因果探討進入到更深層面。人們發(fā)現(xiàn)，當免疫系統(tǒng)在保護人體免受外源性病原體侵犯時，如果反應(yīng)不當則會攻擊人體自身。這些病包括紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風濕熱和幼年型糖尿病等。這使醫(yī)生想到對疾病的因果分析必須深入到身體內(nèi)部，即從基因水平來尋找病因。

隨著病因研究進入DNA層面，現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的治療真的發(fā)生了革命嗎？沒有！很多醫(yī)生甚至感到，對某些疾病的治療總體上很可能是退步了。例如，隨著疾病譜的變化，慢性?。òㄐ哪X血管疾病、腫瘤、肥胖、糖尿病、老年癡呆等）的控制成為社會關(guān)注的焦點。這些疾病大多屬于復(fù)雜性疾病，發(fā)病不是由單一因素導(dǎo)致，致病因素往往多到難以用線性因果分析;此外，人類對身體日益深入的精密工具操作、介入和干預(yù)，導(dǎo)致由藥物或診斷治療過程引起的疾病——醫(yī)源性和藥源性疾病越來越普遍。[3]

除了疾病防治效果的倒退，醫(yī)學的意義世界也出現(xiàn)了斷裂、失落和沖突。

第一，在現(xiàn)代醫(yī)學觀念中，“采取各種措施消除疾病”被視作醫(yī)生的首要職責。但在現(xiàn)實中，很多醫(yī)生經(jīng)常要問自己的是：“這些病要不要治療呢？”比如胃癌，目前最有效的治愈手段是手術(shù)切除，原則上一般可能要切除胃的三分之二，對晚期胃癌患者可能要切除全部。不過患者術(shù)后的生活質(zhì)量會大打折扣。對于晚期胃癌患者來說，哪怕保留一點胃，生活質(zhì)量也會高得多。面對這種情況，醫(yī)生應(yīng)該如何保證適度干預(yù)？

2014年，印裔美籍醫(yī)生阿圖·葛文德（Atul Gawande）出版了一本暢銷書——《最好的告別》，書中探討了一個當今世界令人關(guān)注的問題——老年人的處境。在當代社會，隨著醫(yī)療水平的提高，70歲以上的老年人越來越多。一個人年老了以后，生命質(zhì)量越來越差，生命的意義一天天地喪失。葛文德在《最好的告別》一書中探討了老年人的處境，以及目前醫(yī)療制度各式各樣的弊病。譬如很多病是不可治的，這時安樂死是否可行？如果可行，它有何種前提？[4]這些問題在現(xiàn)有醫(yī)學觀念框架下都得不到解決。

第二，醫(yī)學的觀念危機，還存在于醫(yī)患之間。正如一篇文章所指出的：“如果去考察很多醫(yī)療糾紛，發(fā)現(xiàn)都有一個共同特點。一個手術(shù)完成后，患者主觀感受很不好，而醫(yī)學檢查未見異常，醫(yī)生認為很成功?！盵5]2013年“溫嶺殺醫(yī)案”便是典型案例。其實，對于疾病，再先進的設(shè)備和高超的醫(yī)療技術(shù)，都有發(fā)生意外的可能。在醫(yī)生看來，患者在接受治療時，已同意承擔風險。而在患者看來，治病只是患者和醫(yī)生之間的一場交易，正如在市場中兩個行業(yè)之間的產(chǎn)品和技術(shù)交換一樣。一旦治療失敗，患者有上當?shù)母杏X，認為這是醫(yī)生的失職。因此，盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備越來越先進，醫(yī)患矛盾卻愈演愈烈。

第三，在醫(yī)療實踐中，有不少西醫(yī)大夫會采用中醫(yī)的治療方法，以處理某些疑難雜癥。但中西醫(yī)結(jié)合一直停滯不前：一方面，由于中醫(yī)的知識系統(tǒng)及相應(yīng)的治療方法不符合實驗科學規(guī)范，一直缺乏正當性。即使中西醫(yī)結(jié)合受到官方提倡，傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代科學規(guī)范的沖突使得它一直受到有嚴格科學訓練的醫(yī)生排斥，很難在醫(yī)學界占應(yīng)有的地位;另一方面，人們對于中西醫(yī)的態(tài)度趨于兩極化，社會撕裂程度持續(xù)加深。例如，2017年12月《自然》（Nature）刊發(fā)文章，擔憂中國不顧安全風險，放松對傳統(tǒng)中醫(yī)藥的管制。一時間，中醫(yī)的擁護者與批評者就此在互聯(lián)網(wǎng)上展開激烈的爭執(zhí)。“中西醫(yī)之辯”儼然成了一個無解的爭論。

最后，現(xiàn)代科技發(fā)展本身對醫(yī)學構(gòu)成嚴峻挑戰(zhàn)。

盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備越來越先進，醫(yī)患矛盾卻愈演愈烈

人類社會正步入大數(shù)據(jù)時代，這對醫(yī)學發(fā)展很重要，但也形成致命的壓力——疾病的發(fā)生不是一個概率過程，其中存在特定的病因。沒有任何一個醫(yī)生敢對別人說，在某個癥狀下一個人得病的概率是多少。但當下的形勢又迫使每個醫(yī)生使用大數(shù)據(jù)。2014年《英國醫(yī)學雜志》刊發(fā)文章，指出循證醫(yī)學像一把已上膛的手槍，瞄準臨床醫(yī)生的腦袋，威脅道：“你最好乖乖的按照最佳證據(jù)去做”。也就是說，大數(shù)據(jù)正在強迫醫(yī)生去做未必正確的事情，不留一點自我辨識與判斷的空間。[6]

與醫(yī)學大數(shù)據(jù)相關(guān)的，是近年來精準醫(yī)療的突飛猛進。精準醫(yī)療本質(zhì)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學技術(shù)和醫(yī)學前沿技術(shù)，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確分類，最終實現(xiàn)對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。我要強調(diào)的是，雖然當前測序技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)致病基因，但這些基因水平的病因和以前發(fā)現(xiàn)的病因大不相同，它們很難與臨床防治掛鉤。

在“精準醫(yī)學”看來，只要認識每個人的DNA，就能夠以每一個患者DNA的類型規(guī)定疾病的類型，找到對其適用的干預(yù)手段。假定另一個人亦具有相同的DNA，干預(yù)對他亦有效。這里，某一個人的DNA似乎是獨特的，但疾病的治療仍然可普遍化和規(guī)范化，因為相同的DNA規(guī)定了同一類疾病。但以腫瘤被普遍視作多基因突變的后果為例，一項采用當前先進的DNA測序技術(shù)來研究肺癌細胞基因組的結(jié)果顯示，在一種肺癌細胞里就存在著兩萬多個堿基突變。再如高血壓病，其候選基因（即其編碼的蛋白質(zhì)參與血壓調(diào)節(jié)的基因）至今雖然已報道150種，包括血管緊張素原基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、醛固酮合成酶基因、心鈉素基因、內(nèi)皮型一氧化氮合成酶基因等，但它們中尚沒有任何一個被確認為原發(fā)性高血壓的決定基因。鑒于這樣的例子越來越多，英國《自然》雜志在2008年6月刊發(fā)的一篇文章中提出：“由一種基因?qū)е乱活惣膊〉臅r代已經(jīng)一去不復(fù)返了?！盵7]這樣一來，醫(yī)生必須在治療干預(yù)的過程中，不斷加深對患者復(fù)雜病因的認識，進而找到有效的治療辦法。

盡管如此，在精準治療的理念下，人們還是日益陷入一個思維誤區(qū)：醫(yī)生是一個能夠完全認知疾病的工程師，在清楚了解病因的前提下，對人體功能進行修復(fù)。假如修復(fù)出了問題，醫(yī)生就該負全責。在外科治療中有一種說法叫“二進宮”，即在第一次干預(yù)失敗后再做二次手術(shù)。大多數(shù)外科醫(yī)生對此諱莫如深，即使知道再做一次手術(shù)對患者有好處，也不輕易提。因為這完全違背了先認識全部病因再干預(yù)的常規(guī)治療模式。在常規(guī)模式下，做第二次手術(shù)意味著第一次干預(yù)失敗，醫(yī)生必須為第一次干預(yù)失敗負責。如果第二次手術(shù)也失敗，問題更大了，這相當于有醫(yī)療事故，打官司必敗。

總之，這一切證明今日人們對醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的那種自信、膨脹和狂歡完全沒有道理。這自然向我們提出一個嚴峻的問題，為什么對病因的認識深入到基因?qū)哟我约案深A(yù)人體能力的巨大進步，都沒能帶來在疾病治療上的偉大革命？我們有理由懷疑當下醫(yī)學的基本框架存在重大問題。

如果不從根本上解決醫(yī)學理論的問題，醫(yī)學將無處安身立命，而這一切的根源是缺乏對關(guān)鍵哲學問題的認識。我們可以將醫(yī)學的基本框架分為兩部分，一是對于醫(yī)學知識的科學認知，這涉及醫(yī)學與科學的關(guān)系;二是對醫(yī)學知識的利用，這涉及倫理、價值層面的問題。自17世紀以來，科學與人文的關(guān)系從“嵌入”走向“大分流”，科學領(lǐng)域與人文領(lǐng)域逐漸分離。而與其他科學門類不同的是，醫(yī)學在認知和應(yīng)用上是無法截然分開的?？茖W與人文的“大分流”，導(dǎo)致治療往往被簡單歸為科學知識的運用。這種哲學上的兩難處境使得醫(yī)學面對社會變遷、大數(shù)據(jù)、人工智能等的挑戰(zhàn)時，無法及時、有效地應(yīng)對。

早在21世紀初，我們基于這種哲學反思精神，在中國國際神經(jīng)科學研究所（China-INI）中建立了一個醫(yī)學哲學研究小組，力圖打破專業(yè)的藩籬，實現(xiàn)醫(yī)療、系統(tǒng)論和病理生理學的結(jié)合，進而為醫(yī)學在科學與人文領(lǐng)域重新尋找定位。我們將這種新的醫(yī)學理論稱為“系統(tǒng)醫(yī)學原理”。

科學家對癌癥的認識日益深入

對系統(tǒng)醫(yī)學原理的探討

眾所周知，現(xiàn)代科學有很多學科分支，包括物理學、化學、生物學、心理學、經(jīng)濟學等，卻沒有醫(yī)學。醫(yī)學在科學的家族中是個棄兒，僅有一個名稱，卻沒有實際的存在。長期以來，醫(yī)學都在仰仗其他學科來解釋自己，從未能自成一個體系。醫(yī)學只相當于物理學、化學、生物學等學科的簡單相加嗎？這一簡單相加能回答醫(yī)學中的根本問題，并給出醫(yī)學的完整畫像嗎？不能！

現(xiàn)代科學是建立在受控實驗所得到的公理之上，關(guān)鍵在于公理化。歐幾里得幾何學可以算作最早的公理系統(tǒng)，其中包括5個公理以及由此推導(dǎo)出的467個定理。之后的牛頓力學體系、達爾文進化論、量子力學體系、生命科學理論都立足于歐幾里得的公理體系。醫(yī)學卻沒有自身的公理體系，其理論建立在病理生理學的實驗觀察之上，而病理生理學也未能實現(xiàn)公理化。

需要指出的是，20世紀病理生理學雖然尚未公理化，但卻在公理化方向上邁出了重要的兩步。第一步是由美國生理學家坎農(nóng)（Walter Bradford Cannon）邁出來的，其代表作《軀體的智慧》為今日生理學奠定了科學基礎(chǔ)?？厕r(nóng)認為任何生命組織都必須具有一種基本的性質(zhì)，這就是組織內(nèi)部必須是“穩(wěn)態(tài)”，即有機體具備這樣一種能力：那些維系生命的條件一旦發(fā)生偏離，偏離會迅速得到糾正。比如對于高級生物，生命活動所依賴的生化反應(yīng)的溫度必須控制在36℃?40℃之間，但無論是有機體內(nèi)和體外，溫度都可能受干擾而發(fā)生變動。有機體建立了一套機構(gòu)，一旦體溫偏離生命所需的恒定值，由此會引發(fā)一系列反應(yīng)，使體溫重新回到恒定值。對于其他生理、生化條件的恒定也是一樣?？厕r(nóng)稱之為“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”，而維持軀體“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的機制則被稱為拮抗裝置（Antagonists）。[8]

第二步是由美國應(yīng)用數(shù)學家諾伯特·維納（Norbert Wiener）邁出的。眾所周知，維納是控制論的創(chuàng)始人，最早提出了“反饋”的概念。但他的貢獻不止于此，維納與生理學家羅森勃呂特（Arturo Rosenblueth）等人共同將“反饋”的數(shù)學方法應(yīng)用到生理學研究中。在坎農(nóng)那里，有機體“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”多少有一點神秘的性質(zhì)，這種有機體維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的獨特能力被稱為“智慧”。而維納卻指出，這種“智慧”無非是自然界普遍的負反饋調(diào)節(jié)而已。

負反饋調(diào)節(jié)的關(guān)鍵在于，目標差的檢測、效應(yīng)器作用的發(fā)揮以及系統(tǒng)狀態(tài)的變化，三者組成了一個封閉的環(huán)路。在負反饋調(diào)節(jié)中，即使效應(yīng)器僅僅做出機械的反應(yīng)，但作為整體卻能達到調(diào)節(jié)的目的。

以人體組織維持體溫為37℃為例，如果將人體組織比作一個房間，當室內(nèi)溫度低于37℃時，效應(yīng)器產(chǎn)熱;當室內(nèi)溫度高于37℃時，效應(yīng)器散熱，那么即使效應(yīng)器產(chǎn)熱量的控制不準確，反饋調(diào)節(jié)環(huán)路的存在也能使一個機械的反應(yīng)過程變成達到目的的過程，當一次放熱溫度沒有達到37℃，也就是目標差依然存在，效應(yīng)器繼續(xù)產(chǎn)熱;當產(chǎn)熱過多、超過37℃時，效應(yīng)器會散熱，室溫逐步向37℃逼近。一旦室內(nèi)溫度達到了37℃，目標差消失，效應(yīng)器關(guān)閉;一旦室溫在干擾作用下，再次偏離37℃，那么整個調(diào)節(jié)機器又會開動起來，宏觀上使室溫自動保持在37℃左右。這里，回路中每一個環(huán)節(jié)似乎都是機械的，但整體上卻把37℃看作調(diào)節(jié)的目標值。

換言之，20世紀病理生理學的公理化已經(jīng)取得巨大進展，但最終卻沒能成功，原因何在？既然生理學的基礎(chǔ)是維系穩(wěn)態(tài)的負反饋原理，為什么不能用相應(yīng)原理來分析疾病的發(fā)生機制呢？關(guān)鍵在于，現(xiàn)代生理學與病理學之間存在著邏輯斷裂。無論是病理學還是臨床醫(yī)學，都旨在研究和治療疾病，我們首先要弄明白疾病的定義，才能知道問題出在哪里。

坎農(nóng)把生命的本質(zhì)視為內(nèi)穩(wěn)態(tài)，每一個描述內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變量處于確定值，這就是生命，內(nèi)穩(wěn)態(tài)的破壞是死亡。這當然不錯，但他忽略了內(nèi)穩(wěn)態(tài)變量偏離正常狀態(tài)但尚未遭到破壞的情況。疾病的發(fā)生意味著內(nèi)穩(wěn)態(tài)變量固定地偏離到不同于原有正常狀態(tài)的另一個數(shù)值。迄今為止的病理生理學教科書中，都把病態(tài)理解為內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離，并應(yīng)用這個偏離的值作為診斷疾病的指標。然而，現(xiàn)代病理生理學卻忽略了在生病期間的這個值，也是內(nèi)穩(wěn)態(tài)?；蛘哒f，疾病時個人的生理指標對正常的偏離本身是一種穩(wěn)態(tài)，即它是內(nèi)穩(wěn)態(tài)的移動（亦可稱“偏離”或“變異”）。只有當這種穩(wěn)定的“偏離”都不能保持時，生命才會走向死亡。如果把“死亡”看作一種不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，疾病的穩(wěn)態(tài)則處于正常和死亡之間。這種“疾病內(nèi)穩(wěn)態(tài)”是如何從“生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)”轉(zhuǎn)化而來的，則一直沒有搞清楚。

我們通過引入法國數(shù)學家托姆（René Thom）的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性學說，解決了上述問題。1972年，托姆出版了《結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和形態(tài)形成學》一書，第一次考慮到維系穩(wěn)態(tài)的機制本身的穩(wěn)定性問題——系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，從而使穩(wěn)態(tài)研究進入到一個比“控制論”更深的層面?？厕r(nóng)提出生命系統(tǒng)必須是內(nèi)穩(wěn)態(tài)的，控制論發(fā)現(xiàn)反饋是保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)存在的機制，托姆則提出保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)存在的機制本身必須是穩(wěn)定的，當它受到擾動時，會發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離甚至突變（崩潰）。

據(jù)此，我們給疾病、死亡與治療做出了明確定義。什么是“疾病”？疾病是指生命作為結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的系統(tǒng)，其“內(nèi)穩(wěn)機制”受到某些外來擾動或/和內(nèi)在擾動，使內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離了原來保持的調(diào)節(jié)范圍。什么是“死亡”？死亡是“內(nèi)穩(wěn)機制”以及相應(yīng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)整體的消失或崩潰。什么是“治療”？治療應(yīng)該是通過人為干預(yù)來防止內(nèi)穩(wěn)態(tài)整體崩潰或者消除內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離的手段或過程。由此得出系統(tǒng)醫(yī)學的兩個基本公理：

基本公理一：對于生命系統(tǒng)的任何一個“基本內(nèi)穩(wěn)態(tài)”，都對應(yīng)“唯一”的一個功能函數(shù)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)是該功能函數(shù)輸入成為輸出所組成的自耦合系統(tǒng)的吸引子（編者注：一個系統(tǒng)有朝某個穩(wěn)態(tài)發(fā)展的趨勢，這個穩(wěn)態(tài)就叫做吸引子）。而且為了保持生命存在，“內(nèi)穩(wěn)機制”在受到干擾時必須是穩(wěn)定的，該自耦合系統(tǒng)的功能函數(shù)還應(yīng)該滿足結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的各種要求。

基本公理二：機體具有康復(fù)能力。治療本質(zhì)上是用另一個（組）內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離對原有內(nèi)穩(wěn)態(tài)偏離之取代，它要有意義，其前提正是由治療所導(dǎo)致的偏離是可以自動康復(fù)的，有時即使不可能康復(fù)，但因康復(fù)機制的存在，偏離不會不斷擴大以致內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集的崩潰?？祻?fù)公理是治療的前提。[9]

這樣一來，病理生理學和醫(yī)學初步實現(xiàn)了科學化。由此出發(fā)，我們也就可以對21世紀醫(yī)學面臨的種種挑戰(zhàn)做出回應(yīng)了。

現(xiàn)代醫(yī)學既要重視普遍疾病，也要強調(diào)疾病的個體性

面對復(fù)雜性和與病共存

霍金稱“21世紀將是復(fù)雜性科學的世紀”，過去被經(jīng)典科學的簡化理性所排除的多樣性、無序性、個體性因素重新進入了科學研究的視野。醫(yī)學也不例外，生命系統(tǒng)作為一個內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集，每一個內(nèi)穩(wěn)態(tài)在不同時刻都呈現(xiàn)為不同的數(shù)值，內(nèi)穩(wěn)態(tài)集合的組成方式也是多樣的、無序的、個體化的。換言之，疾病與健康本質(zhì)上都是高度個體化的，20世紀醫(yī)學將健康/疾病指標化約為“正常人平均值”的做法顯然不再適用于當下。

除了疾病本質(zhì)上是個體的這一基本限定外，治療反饋在很多情況下并不能簡化為一個固定的程序（即標準化檢查、標準化診斷和標準化治療）。為什么？治療負反饋在實際運作中每一環(huán)都可能出問題，這時醫(yī)生必須去面對從未見過的例外，排除各種罕見的甚至不可思議的干擾，使得治療負反饋能建立起來并運行良好。對于這種情況，有經(jīng)驗、負責任的醫(yī)生經(jīng)常碰到并總能做出正確的選擇。他們稱其為面對疾病的復(fù)雜性，并用這些案例來教育剛?cè)胄械膶嵙曖t(yī)生，把他們從一個擁有書本知識和標準化醫(yī)療經(jīng)驗的博士轉(zhuǎn)化為真正的醫(yī)生。

醫(yī)學的各科都有其獨特的復(fù)雜疾病，不同年代、不同地區(qū)存在著不同的復(fù)雜疾病。其實，大多數(shù)復(fù)雜疾病的界定和醫(yī)學知識的關(guān)系不大，因為“復(fù)雜”本是醫(yī)生的一種主觀感覺，是一個認識論概念。換言之，當治療干預(yù)的反饋失靈，醫(yī)生立即感到自己所處理疾病的復(fù)雜性。最近經(jīng)常聽到這樣的議論：隨著高科技和大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，疾病的診斷越來越依賴于電腦智能，人做手術(shù)的準確度遲早不是機器人的對手，這樣醫(yī)生將被治療機器人取代。其實，這是不可能的。任何一個患者背后都是一個超級復(fù)雜系統(tǒng)，醫(yī)生隨時隨地準備拋棄固定模式以面對前所未見的變化，這都不是人工智能和機器人可以應(yīng)對的。

如前所說，20世紀人類疾病譜中出現(xiàn)許多慢性病，這些疾病往往是難以被根除的，有些將終身伴隨。這些疾病太復(fù)雜了，以至于我們無法確認其病因在哪，換言之，這類疾病按理說是無法醫(yī)治的，但是系統(tǒng)醫(yī)學卻認為其是可以治療的。在這一點上，系統(tǒng)醫(yī)學顯示了不同于建立在因果律之上的現(xiàn)代“科學”治療最大的優(yōu)越性?，F(xiàn)代“科學”治療將疾病當作狀態(tài);而在系統(tǒng)醫(yī)學看來，任何疾病都是內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離。當處理的不是狀態(tài)而是內(nèi)穩(wěn)態(tài)時，即使不知偏離的原因，控制者并非束手無策，很多時候仍可制訂出有效的治療方案。這就是根據(jù)系統(tǒng)醫(yī)學的基本公理對不同的患者采取不同的調(diào)節(jié)，使得內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離受治療反饋的控制：一方面增強機體調(diào)解功能，如對于如慢性肝炎和癌癥，保持機體免疫力正常，避免過度勞累、情緒異常等抑制免疫力的因素，就可能使這些疾病持續(xù)處于“免疫控制期”，疾病未被根除，但也不活動，因而對人體不構(gòu)成明顯危害。另一方面強化康復(fù)機制。也就是說，治療反饋的目標不再是治愈疾病，而是如何“與病共存”。有些病在保證“與病共存”的治療反饋中會慢慢自愈，而對于那些不能自愈的疾病，治療反饋的有效運作保持著患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集不會崩潰?；颊唠m沒有被治愈，但一直保持“與病共存”，甚至病得“健康”。

舉一個例子。有一位肝癌患者，被建議做肝移植。他相信只要換了肝，肝癌就能治愈。其實，肝移植主要用于治療嚴重肝硬化或肝功能減退的患者，對治療肝癌不合適。因為肝移植后，受者必須應(yīng)用大量免疫抑制劑來抑制免疫系統(tǒng)，如此才能壓制身體的排斥反應(yīng)，而免疫系統(tǒng)是對癌細胞的重要抵抗。應(yīng)用免疫抑制劑后，癌細胞可能會滿身長、到處跑。所以，當醫(yī)生知曉上述治療方案時，堅決反對。但患者一心覺得換肝以后病就能好。結(jié)果，肝移植后沒到半年全身就多處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，患者只活了9個月。其實，我們不能責怪患者選擇錯誤。因為今天醫(yī)學界對癌癥的治療就是如此，有很多醫(yī)生對局部手術(shù)非常重視（特別是當癌細胞沒有轉(zhuǎn)移時），而對全身免疫狀態(tài)卻不太關(guān)注。

總之，在人類壽命大幅度延長的今天，醫(yī)學的使命正在面臨根本性的改變。這就是從治療轉(zhuǎn)化為如何讓人“與病共存”。

醫(yī)學：介于認知、藝術(shù)和道德之間

21世紀以來，高科技治療普遍疾病帶來的幻覺，再加上醫(yī)學倫理越來越等同于市場社會的職業(yè)道德，使得醫(yī)療技術(shù)進步的同時，患者滿意度越來越低，今日醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，其背后正是治療等同于精準干預(yù)及其不能帶來預(yù)期后果的失望。

在系統(tǒng)醫(yī)學看來，疾病分為兩類：一類是標準疾病（即可普遍化的）;另一類是個體性疾病，它只對患者成立，不可以普遍化。醫(yī)生在診斷患者之初，無法判斷這是普遍疾病還是個體性疾病，只能通過不斷地調(diào)節(jié)-反饋，深化對患者病情的認識，并找到合適的治療方法。換言之，醫(yī)生在治療任何一個患者時，一開始都面臨知識的不確定性以及治療和認知不可分。這時，固化的職業(yè)倫理不足以成為支配治療反饋的價值系統(tǒng)，醫(yī)生只能通過普遍道德價值的生成原則“己欲立而立人”來形成千變?nèi)f化、應(yīng)付各種情境的醫(yī)療道德，其在治療過程中把自己換位患者，以決定自己如何行動才是道德的。

醫(yī)學在本質(zhì)上似乎包含了內(nèi)在矛盾的性質(zhì)，其核心知識是科學的，但其精神則是超越科學的，甚至屬于反科學主義的人文領(lǐng)域。但對現(xiàn)代醫(yī)學而言，這兩種內(nèi)容缺一不可。首先，現(xiàn)代醫(yī)學作為一門和科學交叉的“學科”，必須界定普遍疾病，只有這樣才具有公共的醫(yī)療知識，這使醫(yī)學必須同建立在受控實驗之上的生理學、病理學和分子生物學整合，并可以運用建立在科學實驗之上的高科技成果。其次，為了確定某一種普遍有效的療法運用到某一特定的患者身上是否構(gòu)成過度干預(yù)，我們又必須先擱置普遍疾病的觀念，徹底認識個體患者的特殊疾病;醫(yī)生甚至必須以認知患者的個體特殊性為施行治療的基礎(chǔ)。

換言之，現(xiàn)代醫(yī)學既要重視普遍疾病，也要強調(diào)疾病的個體性，其處于兩種對立范式同時存在的境地。治療普遍疾病和發(fā)展專門治療技術(shù)，屬于日新月異的科學技術(shù)領(lǐng)域，而以認知個別患者為志業(yè)，并發(fā)展因人而異的個別療法，這有點像人文歷史，甚至是藝術(shù)。二者尤如人文與科學互相補充，對現(xiàn)代醫(yī)學都不可或缺。

杰出的醫(yī)生通常是了解這兩種主張的緊張，他們可以做到兩者并重，將這兩種對立的范式統(tǒng)一在自己的醫(yī)學追求和實踐之中。但治療普遍疾病和面對個體患者本質(zhì)上是兩種不同的觀念，屬于兩種不同的自主活動，它們在很多時候是互不兼容的。要治愈患者，必須同時提倡這兩種自主的活動，讓它們發(fā)展到極致。但這兩種自主的活動發(fā)生沖突怎么辦？在醫(yī)學日益專門化、科技日新月異的時代，要讓多元的、自主的行動不互相沖突，僅僅依靠醫(yī)生的自我修養(yǎng)和醫(yī)德是不夠的。唯一的方法是模仿現(xiàn)代社會制定法律以防止多元價值互相沖突。為此，我們必須為包含兩種范式的醫(yī)學制訂戒律，這就是系統(tǒng)醫(yī)學的三戒。

第一戒：醫(yī)生不能因治療導(dǎo)致患者死亡，或使用治療干預(yù)增加患者的死亡概率。原則上，任何對患者有可能造成潛在危害的治療（破壞人體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和擴大對內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集的影響）都是過度干預(yù);醫(yī)生必須盡可能避免過度干預(yù)。

第二戒：醫(yī)生必須學習掌握有關(guān)普遍疾病的知識，盡可能用所有一切被認為是普遍有效的藥物和現(xiàn)代設(shè)備治療患者，即普遍疾病認知和相應(yīng)干預(yù)手段的不斷擴張是正當?shù)暮捅匦璧摹３撬偷谝粭l矛盾。

第三戒：醫(yī)生必須盡可能用一切手段來了解作為特殊個體的患者，認識干預(yù)如何導(dǎo)致其內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集的變化。也就是說，醫(yī)生在面對患者或治療過程中必須以認知該患者之個體為志業(yè)，使用一切對個體有效的治療手段，治療應(yīng)成為針對具體患者的一門藝術(shù)。除非它和第一、第二條矛盾。

第一戒是從醫(yī)學的目的和道德屬性推出，第二戒規(guī)定醫(yī)學知識的核心必須和現(xiàn)代科學技術(shù)重合，第三戒指出醫(yī)學和現(xiàn)代科技不同，具有獨特的人文關(guān)懷與藝術(shù)操控之特質(zhì)。

由系統(tǒng)醫(yī)學三戒，我們可以得到的一個重要結(jié)論是治療的多元性，它可以表達如下：以生命科學為基礎(chǔ)和用高科技儀器、手術(shù)、藥物為治療手段的現(xiàn)代醫(yī)學（中國人稱之為“西醫(yī)”）必須容納多元化的治療，即使某些治療方法看上去與之相互矛盾，也不應(yīng)該反對。為什么？關(guān)鍵在于疾病的個體性。對于個體性疾病，醫(yī)生對其的認知和找到的干預(yù)方法可能是非科學的，甚至是現(xiàn)代科學技術(shù)（生理學和病理生理學）不能理解的（比如中醫(yī)的治療方式）。只要它對某一個特定患者確實有效，不僅要允許其存在，還應(yīng)意識到它本來就是醫(yī)學的一部分。當然系統(tǒng)醫(yī)學三戒禁止將其簡單地推廣到其他患者中，除非它得到科學的解釋、被改進為某種普遍疾病的治療方法。換言之，正如醫(yī)學知識必須包含科學和人文，屬于現(xiàn)代科學的西醫(yī)不僅不能排斥多元化治療，反而應(yīng)該有意識地將其吸納到自己的視野中，使醫(yī)學成為一種猶如文化多元并存那樣的學問。

醫(yī)生：科學精神和人文價值的承擔者

我們一直極力主張科學與人文的結(jié)合，金觀濤在《反思“人工智能革命”》一文中提出：今日對人工智能沖擊的憂慮，重要的不是其本身，而是現(xiàn)代社會包容一日千里科技革命的能力急驟地退步，其背后是現(xiàn)代社會立足的兩大支柱本身受到科技革命的侵蝕?，F(xiàn)代性的前提是科學理性與人文信仰的二分，當科學理性等同于技術(shù)，意味著它已異化?！吧系垡阉馈焙偷赖卤坏韧谧非罄妫砻鹘K極關(guān)懷開始退出社會。如何安頓個人生命的終極意義？一個由沒有道德、信仰的人組成的社會是否可能容納科技和經(jīng)濟的進一步發(fā)展？這都是人類文明正面臨的巨大挑戰(zhàn)。[10]

在很多人看來，這好像都是空話，是如此的不切實際。有論者指出：當下“科技與人文不再具有任何對等和并列關(guān)系。毋寧說，人文領(lǐng)域正在被納入到廣義的科技領(lǐng)域， 早已失去了和科學技術(shù)平起平坐的資格”。[11]但是，至少對一種科學專家，人文精神仍然具有重要意義，這就是以治病救人為志業(yè)的醫(yī)生。其他門類的科學專家可以成為沒有靈魂的機器，但醫(yī)生不可以。

醫(yī)生的認知和行動不同于其他人，他必須每天面對人的死亡，只能視死亡為平常，否則他的職業(yè)生涯將無法繼續(xù)下去。然而，醫(yī)生的職業(yè)道德又不斷提醒他：不應(yīng)該對他人的生老病死變得麻木不仁。這樣一來，在真正的醫(yī)者身上必然存在一種巨大的足以將其撕裂的張力：一方面必須和其他人一樣投入生活和工作以忘卻死亡終有一天會來臨，另一方面怎樣看待死亡是醫(yī)生這種職業(yè)每時每刻都必須面對的。他們只要在治療過程中將心比心，必將每天受到生命意義的拷問：既然人固有一死，治療的意義何在？既然人本質(zhì)上是面對死亡的存在，醫(yī)學的職業(yè)有終極價值嗎？

人在面對死亡的那一刻才真正顯示出人性之本質(zhì)：人雖離不開社會而生活，但生命從其一開始就是孤獨的。醫(yī)生的努力是社會行動的一部分，醫(yī)生治療的整個過程都是向患者顯示社會的存在以及患者可以從社會中獲得幫助。也就是說，醫(yī)生是在幫助患者，因此醫(yī)生必須尊重患者的選擇。如果患者堅持要延長自己的生命，醫(yī)生必須去盡一切力量去實行這一不可能成功的任務(wù)，因為這是醫(yī)生的志業(yè)。在面對不可能任務(wù)時，醫(yī)學從這個知其不可為而為之的努力中彰顯其獨特性。一方面醫(yī)生必須理解并尊重患者的終極關(guān)懷，給臨終的患者以他能給予的幫助，另一方面醫(yī)生的職業(yè)倫理必須是建立在科學理性之上的挽救或延長患者的生命。因為每個人的生命本身，是超出患者個體的，是人類整體生命的一部分。

這樣，我們可以這樣回答醫(yī)學的終極價值。醫(yī)學對個人所做的是在抗拒自然過程，拒絕死亡的必然性。這一過程所帶來的精神痛苦，正隨著人類的老齡化日益顯現(xiàn)出來。然而，人類和其他生命一樣，都把維持生存作為其本能;而不同的是人類可以意識到個體的永生是不可能的，用大無畏的探索來理解生命全過程中的法則，并將其作為生命的意義。

（金觀濤：中國美術(shù)學院南山講座教授、臺灣政治大學講座教授、香港中文大學中國文化研究所高級名譽研究員;凌鋒：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、首席專家、教授）

注釋：

* 本文系根據(jù)金觀濤、凌鋒在首屆系統(tǒng)醫(yī)學論壇（2017·杭州）的發(fā)言稿，以及《系統(tǒng)醫(yī)學原理》（中國科學技術(shù)出版社2017年版）整理而成。

[1] 《庫茲韋爾：人類或?qū)⒃?045年實現(xiàn)永生》，載《科技日報》2016年4月25日，http：//digitalpaper.stdaily.com/http_www.kjrb.com/kjrb/html/2016-04/25/content_337282.htm？div=-1.

[2] 馬克斯·韋伯：《新教倫理與資本主義精神》，于曉、陳維綱譯，生活·讀書·新知三聯(lián)書店1987年版，第143頁。

[3] 張大慶、程之范、彭瑞驄：《20世紀醫(yī)學：回顧與思考》，載《醫(yī)學與哲學》2001年第6期。

[4] 阿圖·葛文德：《最好的告別：關(guān)于衰老與死亡，你必須知道的常識》，彭小華譯，浙江人民出版社2015年版。

[5] 《醫(yī)生關(guān)注病，更應(yīng)關(guān)注人》，載《人民日報》2014年9月12日。

[6] Des Spence， “Evidence Based Medicine is Broken”， BMJ， Vol.348 （2014）.

[7] Erika Check Hayden， “Human Genome at Ten： Life is Complicated”， Nature， Vol.7289 （2010）.

[8] 坎農(nóng)：《軀體的智慧》，范岳年、魏有仁譯，商務(wù)印書館1980年版，第6頁。

[9] 此外，我們還為系統(tǒng)醫(yī)學建立了一個基本公式。這個公式的推導(dǎo)不復(fù)雜，簡述如下：對于生命系統(tǒng)的任何一個穩(wěn)態(tài)，定義輸入為x，輸出為y，調(diào)節(jié)功能為k，數(shù)學上，我們可以簡單地將系統(tǒng)表達為：y = kx;此時系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)值為0。系統(tǒng)受到的擾動分兩種：直接擾動和功能擾動，分別記為b和a，經(jīng)過推導(dǎo)，得到此時的系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)值：s=b/[1-（k+a）]。

[10] 金觀濤：《反思“人工智能革命”》，載《文化縱橫》2017年8月刊。

[11] 朱嘉明：《名家評刊》，載《文化縱橫》2017年12月刊，本文系朱嘉明對《文化縱橫》2017年10月刊“科技與人文”專題的點評，發(fā)表時有刪節(jié)，網(wǎng)絡(luò)完整版參見朱嘉明：《抑制文人情結(jié)，走向“后人類時代”》，載http：//mp.weixin.qq.com/s/63sWQHkWgZPcOoGTyabABg.