戴萌娜 張建華 徐淑濤 周 珊 閆 萍

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 山東濰坊 261053 2. “健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心 山東濰坊 261053

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊且雙向的社會人際關(guān)系，是人際關(guān)系在醫(yī)療情景中的具體反映。近年來，日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系嚴重沖擊著醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域[1]，醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域利益主體多元化，影響我國醫(yī)患和諧的問題眾多且復(fù)雜交叉，醫(yī)患關(guān)系惡化既有醫(yī)療體制積重難返、醫(yī)療服務(wù)過度市場化、政府職責(zé)發(fā)揮不力等宏觀層面的原因，又有醫(yī)患信任缺失、醫(yī)療信息不對稱、網(wǎng)絡(luò)輿情推波助瀾等外部環(huán)境因素。[2]要緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，還需找出對影響醫(yī)患和諧起決定作用的問題。本研究通過對影響醫(yī)患和諧的問題進行重要性指數(shù)排序，以明確影響醫(yī)患和諧問題的主次關(guān)系，判斷特定問題對醫(yī)患和諧影響力的大小。從而針對重要問題提出解決的對策建議，以緩和當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，重塑醫(yī)患和諧目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于中國知網(wǎng)(CNKI)期刊數(shù)據(jù)庫收錄的全面性與更新的及時性，故將其作為本次文獻收集的主要數(shù)據(jù)庫，檢索詞確定為“醫(yī)患和諧or和諧醫(yī)患or醫(yī)患關(guān)系or醫(yī)患糾紛or醫(yī)患矛盾or醫(yī)患溝通or醫(yī)患信任”，且摘要中包含“問題or挑戰(zhàn)or障礙or危機”，時間界定為“2009—2016年”，共檢索到569篇文獻。從中剔除與本研究主題不相關(guān)的文獻，以及征稿啟事、新聞報道、領(lǐng)導(dǎo)講話等非學(xué)術(shù)文獻，最后剩余431篇文獻，形成本次研究的文獻評閱集。通過文獻評閱，形成影響醫(yī)患和諧的問題清單。

1.2 研究方法

1.2.1 專家咨詢法

對問題重要性的確定，是對特定問題在該領(lǐng)域中相較于其他問題對實現(xiàn)領(lǐng)域目標的影響力大小來確定，遵循原因大于結(jié)果的標準來判斷問題重要性。[3]本次研究在精確界定影響醫(yī)患和諧的問題清單后，組織小組討論并編制專家論證表，以郵件的方式將重要性論證表發(fā)放給專家。請專家按照“9標度法”對29類影響醫(yī)患和諧的問題重要性進行兩兩評價比較，其分數(shù)由低到高分別代表同等重要到極其重要。

1.2.2 層析分析法

運用層次分析法對影響醫(yī)患和諧的29類問題計算權(quán)重系數(shù)，按照層次分析法的操作步驟，在衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的指導(dǎo)下，構(gòu)建影響我國醫(yī)患和諧問題的遞階層次目標樹圖，將總目標(影響醫(yī)患和諧的問題)分解成資源、組織、過程、結(jié)果、外部子模6個次級目標，為準則層；然后各層再分解，形成對象層。最終將影響我國醫(yī)患和諧的29類問題，劃分為資源層6個、組織層9個、過程層4個、結(jié)果層4個、外部子模層6個。準則層和對象層中同一層次的要素分別進行兩兩比較。根據(jù)問題層次結(jié)構(gòu)，每個專家論證表可形成6個兩兩比較矩陣。對每一層判斷矩陣求最大特征根對應(yīng)的特征向量，并歸一化，形成每類問題的權(quán)重系數(shù)。

1.2.3 K-均值聚類法

K-均值聚類法是采用劃分法的思想，類的個數(shù)K可以預(yù)先給定或者在聚類過程中確定，以歐氏距離作為聚類相似度。[4]根據(jù)問題的重要性指數(shù)使用K-均值聚類法將29類問題劃分為3類，分別定義為重要、一般、不重要。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共發(fā)放專家論證表20份，回收15份，回收率為75%。其中，高校7份，醫(yī)院5份，衛(wèi)生行政管理部門3份，其單位級別涵蓋國家級、省級和地市級。15名專家年齡在 37～54 歲之間，平均年齡47歲; 工作年限在 12～30年之間，平均工作年限14年; 碩士及以上學(xué)歷者占42.13%，具有高級職稱的專家占77.4%。

2.2 問題重要性判斷矩陣

每份專家咨詢表可形成6個重要性判斷矩陣，其中Z為準則層內(nèi)各要素重要性的判斷矩陣，U1～U5為資源、組織、過程、結(jié)果、外部子模的判斷矩陣。對各判斷矩陣進行一致性檢驗，未通過的與專家進一步溝通協(xié)調(diào)，最終均達到要求。對專家意見進行綜合，得出影響醫(yī)患和諧的問題系統(tǒng)權(quán)重，最終準則層中資源層、組織層、過程層、結(jié)果層、外部子模層的權(quán)重分別：0.163 0、0.218 8、0.204 9、0.161 5、0.251 7。以某位專家的咨詢表為例，展示準則層問題重要性的判斷矩陣(表1)。

表1 影響醫(yī)患和諧的問題準則層重要性的判斷矩陣

2.3 問題重要性指數(shù)排序及聚類分析

對15份專家論證結(jié)果計算問題組合權(quán)重—問題重要性系數(shù)，對29類問題重要性權(quán)重求平均，并歸一化，得到29類問題的重要性指數(shù)及排序結(jié)果。其中，重要性排序第一的為社會信任危機，醫(yī)患信任缺失(問題29)。通過K- 均值聚類分析得知，影響醫(yī)患和諧的29類問題，重要問題有7個，一般問題有6個，不重要問題有16個。在問題層次結(jié)構(gòu)中，7個重要問題分別為：社會信任危機，醫(yī)患信任缺失(問題29)；缺乏完善的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，醫(yī)療風(fēng)險高(問題16)；醫(yī)保制度對緩解患者就醫(yī)負擔(dān)作用有限，患者滿意度低(問題17)；醫(yī)患糾紛增多，“暴力傷醫(yī)”和“醫(yī)鬧”頻發(fā)，影響擴大，醫(yī)療環(huán)境惡化(問題22)；醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)立法滯后，相關(guān)法律法規(guī)缺乏(問題8)；醫(yī)患糾紛處理機制不健全，糾紛解決途徑少(問題18)；媒體及社會輿論的錯誤導(dǎo)向(問題18)。分別屬于組織層(8)、過程層(16/17/18)、結(jié)果層(22)、外部子模(28/29)(表2)。

表2 影響醫(yī)患和諧的29類問題重要性排序

3 結(jié)論

對影響醫(yī)患和諧的問題重要性排序后得出，外部子模與組織層的權(quán)重結(jié)果大于結(jié)果層、資源層和過程層。通過問題聚類分析得出，影響醫(yī)患和諧的重要問題主要分布于過程層、外部子模層。這表明過程層、外部子模層對醫(yī)患和諧目標的實現(xiàn)具有較大影響力。按照“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”理論，衛(wèi)生系統(tǒng)雖然復(fù)雜，但其內(nèi)部各子模間是相互聯(lián)系的。[5]影響醫(yī)患和諧的7個重要問題也存在邏輯相關(guān)性。

3.1 醫(yī)患信任缺失已成為首要問題

社會信任危機，醫(yī)患信任缺失是影響醫(yī)患和諧的最重要問題。我國當(dāng)前社會整體公信力下降，醫(yī)患關(guān)系緊張并朝著逐步惡化的方向發(fā)展，具體表現(xiàn)為醫(yī)患糾紛與暴力事件的發(fā)生頻次上升、對醫(yī)療服務(wù)滿意的患者比例減少、醫(yī)患彼此的評價及信任度降低[6]，這些都凸顯了我國醫(yī)患信任危機的嚴重性。醫(yī)患雙方醫(yī)療信息資源占有不對稱，又缺乏必要的溝通交流，患者對治療效果有不切實際的期望，一旦達不到醫(yī)療效果預(yù)期，就會對醫(yī)生完全喪失信任[7]，進而引發(fā)醫(yī)患矛盾，最后發(fā)展成為醫(yī)患糾紛事件。媒體輿論對醫(yī)療事故的失實報道，大肆渲染醫(yī)生負面形象，給公眾帶來非常惡劣的社會示范。社會評論一邊倒向患者，醫(yī)院在社會環(huán)境中處于弱勢地位。至此醫(yī)患信任缺失，以惡性循環(huán)的形式不斷加劇，最終導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生體制機制失衡加重醫(yī)患糾紛

醫(yī)患信任的缺失根源于醫(yī)療衛(wèi)生體制運行失衡以及社會對醫(yī)療行業(yè)期望過高。[8]過程層與結(jié)果層中存在的缺乏完善的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，醫(yī)療風(fēng)險高；醫(yī)患糾紛處理機制不健全，糾紛解決途徑少；醫(yī)療衛(wèi)生立法滯后，相關(guān)法律法規(guī)缺乏，同屬于機制體制的問題，其作用機理也存在相關(guān)性。首先是由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性與醫(yī)療過程中的不確定性，加之醫(yī)療技術(shù)水平有限，導(dǎo)致醫(yī)療效果不可控，高風(fēng)險的醫(yī)療行為加劇了醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。但目前我國對于醫(yī)患糾紛事故的處理機制與醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制尚不健全，一旦產(chǎn)生醫(yī)療事故，患者便采取“暴力傷醫(yī)”和“醫(yī)鬧”等極端手段。加之我國對于醫(yī)患糾紛方面的法律法規(guī)尚不完善，執(zhí)法部門對于對“暴力傷醫(yī)”和“醫(yī)鬧”等惡性行為打擊力度不夠，不少患者爭相效仿，造成當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境進一步惡化，醫(yī)患矛盾前所未有緊張，醫(yī)患關(guān)系嚴重失諧。

3.3 高額醫(yī)療費用加劇醫(yī)患關(guān)系惡化

醫(yī)保制度對緩解患者就醫(yī)負擔(dān)作用有限，高額的醫(yī)療費用加重了患者不滿意度，是醫(yī)患矛盾加劇的導(dǎo)火索。近年來國家不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進基本醫(yī)療保障制度，基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等，嘗試通過完善制度以緩和當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系。但是，醫(yī)藥市場化趨勢加強，政府對公立醫(yī)院投入不足，醫(yī)療保險起付線、最高支付限額以及基本藥物目錄的限制，使得醫(yī)保報銷的費用有限，患者仍舊承擔(dān)了高昂的醫(yī)療費用。[9]醫(yī)療付費與醫(yī)療效果不對等顯著，導(dǎo)致患者服務(wù)獲得感較弱，滿意度較低。加之社會貧富分化，醫(yī)患矛盾加劇的問題在費用高昂的診療過程中被激化。就醫(yī)診療從公益性福利變?yōu)獒t(yī)療消費，國民陷入健康安全感的缺失狀態(tài)，對醫(yī)療的信任感極度下滑，推動醫(yī)患問題逐步上升到矛盾沖突的社會層面問題。[10]

4 建議

一是正確引導(dǎo)輿論方向，重建社會信任機制。政府應(yīng)從宏觀層面治理醫(yī)患失諧問題，以重建社會信任機制作為緩解醫(yī)患關(guān)系的出發(fā)點，將挽救醫(yī)患信任缺失作為重點治理方向，建立有效的監(jiān)督制度并完善醫(yī)院內(nèi)部制度建設(shè)與管理。[11]

二是完善治理結(jié)構(gòu)和運行機制，構(gòu)建良好醫(yī)療環(huán)境。推進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)法制化進程，構(gòu)建完備醫(yī)事法律體系；建立完善有效的風(fēng)險預(yù)警評估機制、醫(yī)療事故鑒定與發(fā)布機制、醫(yī)療風(fēng)險社會分擔(dān)機制等。

三是規(guī)范價格與醫(yī)保支付方式改革多措并施，緩解患者就醫(yī)負擔(dān)。推動醫(yī)療服務(wù)價格改革、建立醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)督機制，加快三醫(yī)聯(lián)動，改善醫(yī)生行為，降低患者醫(yī)療負擔(dān)，營造醫(yī)患和諧的宏觀環(huán)境。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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