曾 西， 陳明鍇， 吳楠楠， 王 芳

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

食管下段及食管胃連接處(esophagogastric junction，EGJ)是胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等黏膜下腫物形成的常見(jiàn)部位[1]。臨床上根據(jù)超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)下腫瘤的部位、腫瘤的大小、生長(zhǎng)方式、來(lái)源部位、局部浸潤(rùn)深度采用不同的手術(shù)方式。黏膜下腫物的手術(shù)方式有腹腔鏡下楔形切除術(shù)(laparoscopic wedge resection, LWR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。目前臨床上開(kāi)展的ESD有：內(nèi)鏡下結(jié)扎切除術(shù)(endoscopic ligation，ELR)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)、內(nèi)鏡下全層切除技術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFR)、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnelling endoscopic resection，STER)及腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)(laparoscopic endoscopic combined surgery，LECS)[2]。由于食管下段括約肌的特殊結(jié)構(gòu)，EGJ管腔狹窄并有急劇的轉(zhuǎn)角，既往多選擇采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，由于食管下段及EGJ部位的開(kāi)放性，手術(shù)切除往往會(huì)造成胃食管反流、消化道畸形、胃排空障礙等并發(fā)癥。自2000年以來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，ESD也開(kāi)始用于食管下段及EGJ部。XU等[3]首先開(kāi)展了STER切除食管下段黏膜下腫物，隨著STER的推廣，已運(yùn)用于食管下段及EGJ黏膜下腫物。STER可一次性完整剝離絕大多數(shù)黏膜下腫瘤，同時(shí)保持消化道黏膜的完整性，即使出現(xiàn)穿孔，也可以非常快速地閉合隧道口。

近年來(lái)，關(guān)于STER的病例報(bào)道及相關(guān)療效探討越來(lái)越多[4-6]，但STER與傳統(tǒng)ESD的臨床對(duì)照研究仍較少，現(xiàn)對(duì)本中心采用兩種術(shù)式切除食管下段及EGJ部黏膜下腫物的病例的療效及安全性進(jìn)行比較研究，為臨床術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年7月至2016年12月，武漢大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心共對(duì)23例發(fā)現(xiàn)食管下段及EGJ部黏膜下腫物患者進(jìn)行了STER治療，所有病例經(jīng)EUS明確病變來(lái)源于黏膜下層，其中6例起源于黏膜肌層，1例起源于黏膜下層，16例起源于固有肌層，各病例均為低回聲或無(wú)回聲病灶，邊界清晰。男18例，女5例，中位年齡49歲(25～75歲)。腫瘤位于食管下段14例，EGJ部9例。腫瘤直徑0.7～4 cm。6例無(wú)任何癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)黏膜下腫物，17例因胸腹部不適(胸骨后疼痛、腹脹痛等)發(fā)現(xiàn)。選取同時(shí)段23例行ESE的病例作為對(duì)照組。對(duì)照組病例經(jīng)EUS明確病變來(lái)源于黏膜下層，其中16例起源于黏膜肌層，2例起源于黏膜下層，5例起源于固有肌層，各病例均為低、無(wú)或混合回聲病灶，邊界清晰。男17例，女6例，中位年齡48歲(35～70歲)。腫瘤位于食管下段15例，EGJ部8例。腫瘤直徑0.4～3 cm。13例經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)黏膜下腫物，10例因胸腹部不適(胸骨后疼痛、腹脹痛等)發(fā)現(xiàn)。所有患者入院后常規(guī)行胸部CT、心電圖檢查及血常規(guī)、凝血功能檢查，排除有食管外組織壓迫改變或有凝血障礙性疾病者，術(shù)前2周禁用抗炎藥和抗凝血藥物。所有病例于術(shù)前均進(jìn)行麻醉評(píng)估及簽署手術(shù)知情同意書(shū)。手術(shù)由共完成ESD及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)300例以上,且操作經(jīng)驗(yàn)5年以上的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。所有患者隨訪時(shí)間至少6個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡。

1.2STER及ESE方法

1.2.1 手術(shù)器械和設(shè)備：Olympus公司GIF-Q260Z胃鏡，GIF-2T240雙鉗道胃鏡，F(xiàn)ujinon超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)SU-8000，0lympus D-201-11804透明帽，F(xiàn)D-411高頻治療鉗，ICC-200高頻電切裝置，KD-620LR Hook刀，NM-400L-1注射針，ENDO-FLEX圈套器，HX-600-135止血夾，APC300氬離子凝固器，CO2氣泵。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程：患者均于氣管插管、全身麻醉下行STER。清除口鼻分泌物保持呼吸道通暢，手術(shù)全程使用CO2氣泵。定位黏膜下腫物具體位置，內(nèi)鏡前端裝透明帽，選距腫瘤近端3～5 cm處黏膜下注射，一次性高頻切開(kāi)刀縱向切開(kāi)黏膜，稍加分離，內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下繼續(xù)剝離，建立黏膜下隧道，用一次性高頻切開(kāi)刀完整剝離病灶后(或用一次性圈套器完整圈套病灶并將其切除)，用一次性高頻治療鉗及氬氣隧道內(nèi)充分止血，確認(rèn)沒(méi)有活動(dòng)性出血，退出隧道后沿食管腔進(jìn)鏡至賁門口觀察，病灶取出送檢，予以鈦夾封閉隧道入口，術(shù)后創(chuàng)面噴灑生物止血流體膜預(yù)防出血，退鏡，必要時(shí)予以胃管減壓引流。ESE手術(shù)過(guò)程參考時(shí)強(qiáng)等[7]所述。術(shù)后2 d禁食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、止血、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至正常飲食。術(shù)后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸及黏膜保護(hù)劑4～6周。

2 結(jié)果

2.1STER組與ESE組臨床特征及手術(shù)特點(diǎn)比較兩組患者的性別、年齡、黏膜下腫物位置、就診原因方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。STER組腫物面積、腫物直徑較ESE組更大，ESE組術(shù)后住院時(shí)間較STER組更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。STER術(shù)在處理食管下段及EGJ部較大腫物方面更有優(yōu)勢(shì)。兩組患者總手術(shù)費(fèi)用、鈦夾使用數(shù)量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。STER組腫物單位面積手術(shù)費(fèi)用較ESE組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2STER組與ESE組病理活檢及并發(fā)癥情況兩組患者黏膜下腫物均完全切除，完全切除率均為100%，無(wú)患者追加外科手術(shù)治療。STER組中僅有1例因病灶體積過(guò)大(占據(jù)1/2管腔)分塊切除(見(jiàn)圖1)，其余病例均完整切除病灶，術(shù)后病理活檢提示STER組中13例為平滑肌瘤，5例為慢性炎癥，5例病理資料缺失；ESE組中11例為平滑肌瘤，7例為慢性炎癥，1例為海綿狀血管瘤，4例病理資料缺失。STER組患者中有1例患者出現(xiàn)縱膈積氣及術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)保守治療后恢復(fù)正常，ESE組中有1例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者均無(wú)術(shù)后遲發(fā)型出血、穿孔、局部病灶復(fù)發(fā)。

表1 STER組與ESE組臨床特征及手術(shù)特點(diǎn)比較Tab 1 Comparison of clinical features and surgical characteristics between the STER group and ESE group

圖1 食管黏膜下腫瘤STER過(guò)程及隨訪 A：食管距門齒25～29 cm處見(jiàn)一大小約2 cm ×4 cm黏膜下腫瘤，EUS 提示腫瘤起源于固有肌層；B：于腫瘤口側(cè)端上方5 cm處縱形切開(kāi)食管黏膜層，建立黏膜下隧道，暴露瘤體，并逐步剝離腫瘤；C：腫瘤取出后，觀察隧道內(nèi)有無(wú)出血、穿孔；D：多枚金屬鈦夾封閉縱形隧道入口；E：切除后的瘤體；F：術(shù)后1個(gè)月胃鏡隨訪見(jiàn)隧道入口處部分鈦夾未脫落，黏膜稍腫脹，未見(jiàn)出血

3 討論

雖然臨床上認(rèn)為多數(shù)黏膜下腫物是良性的，但某些黏膜下腫物仍有惡變潛能，且目前的檢查手段(如普通胃鏡、EUS、CT等)無(wú)法精準(zhǔn)判別其良惡性[8]。隨訪復(fù)查可能會(huì)延誤病情，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，并且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相對(duì)頻繁的內(nèi)鏡檢查也增加患者的精神壓力并影響患者的生活質(zhì)量。由于EGJ管腔狹窄并有急劇的轉(zhuǎn)角，是內(nèi)鏡手術(shù)的“禁區(qū)”，對(duì)于EGJ部位的病變，既往幾乎均選擇采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期病變的發(fā)現(xiàn)率增加，ESE等方法被應(yīng)用于治療食管下段及EGJ部黏膜下腫物，但上述治療破壞了食管黏膜層的完整性，有可能發(fā)生穿孔，瘤體較大致創(chuàng)面較大穿孔時(shí)，可能因金屬夾封閉失敗追加外科手術(shù)治療。近幾年來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者XU等[3]在經(jīng)口內(nèi)鏡隧道下肌切開(kāi)術(shù)的啟發(fā)下，開(kāi)創(chuàng)了STER治療黏膜下腫物的舞臺(tái)。該方法可一次性完整剝離絕大多數(shù)來(lái)源于固有肌層的黏膜下腫瘤，同時(shí)保持消化道黏膜的完整性，即使出現(xiàn)穿孔，也可以非?？焖匍]合隧道口。相對(duì)于傳統(tǒng)ESD，該手術(shù)方式不但可避免術(shù)后再次出現(xiàn)消化道瘺和胸腹腔感染，而且手術(shù)創(chuàng)面小，恢復(fù)較快，住院時(shí)間縮短，減少了醫(yī)療費(fèi)用，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性。

本研究中盡管兩組患者術(shù)中鈦夾使用數(shù)量、手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)者對(duì)于黏膜下腫物體積較大者傾向于采用STER術(shù)，STER組腫物最大直徑、腫物面積均較ESE組大，說(shuō)明STER在處理食管下段及EGJ部較大腫物方面更具優(yōu)勢(shì)。且STER組術(shù)后住院時(shí)間較ESE組短，STER組病灶單位面積手術(shù)費(fèi)用較ESE組更低。

兩組患者黏膜下腫物均完全切除，完全切除率均為100%，無(wú)1例追加外科手術(shù)治療。STER組中僅有1例因病灶體積過(guò)大(占據(jù)1/2管腔)分塊切除，其余兩組病例均完整切除病灶，術(shù)后病檢提示平滑肌瘤、慢性炎癥等。STER組1例病灶過(guò)大者術(shù)后出現(xiàn)縱膈積氣伴發(fā)熱，經(jīng)內(nèi)科保守治療后積氣消失。ESE組中有1例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后隨訪未見(jiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡創(chuàng)面愈合中，6個(gè)月復(fù)查胃鏡未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。

STER將消化管由單層變成了雙層，利用固有肌層隔離人體的消化管腔與其他腔隙，避免氣體和消化液進(jìn)入其他腔隙，保證了組織結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)能夠防止消化道瘺和胸腹腔感染，且手術(shù)創(chuàng)傷較小。因?yàn)镾TER手術(shù)特點(diǎn)遵循腔隙完整、無(wú)菌、無(wú)化學(xué)刺激、自然腔道條件、良好的預(yù)防和止血、預(yù)防封閉腔隙間相互貫通、病變完整切除和防止轉(zhuǎn)移等原則，又具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)面小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床大力推廣。

本文章仍有許多不足之處，病理資料部分缺失無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者病灶大小未匹配，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短。

[1] MIETTINEN M, SOBIN L H, LASOTA J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1 765 cases with long-term follow-up [J]. Am J Surg Pathol, 2005, 29 (1): 52-68.

[2] 朱建偉, 王雷, 郭杰芳, 等. 超聲內(nèi)鏡在胃腸道間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(6): 342-344. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.06.014.

[3] XU M D, CAI M Y, ZHOU P H, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection: a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with videos) [J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(1): 195-199. DOI: 10.1016/j.gie.2011.08.018

[4] YE L P, ZHANG Y, MAO X L, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for small upper gastrointestinal subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer [J]. Surg Endosc, 2014, 28(2): 524-530. DOI: 10.1007/s00464-013-3197-8.

[5] CHEN T, ZHANG C, YAO L Q, et al. Management of the complications of submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors [J]. Endoscopy, 2016, 48(2): 149-155. DOI:10.1055/s-0034-1393244.

[6] CHEN H, XU Z, HUO J, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for simultaneous esophageal and cardia submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with video) [J]. Dig Endosc, 2015, 27(1): 155-158. DOI: 10.1111/den.12227.

[7] 時(shí)強(qiáng), 鐘蕓詩(shī), 姚禮慶. 以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)為基礎(chǔ)的消化內(nèi)鏡外科微創(chuàng)治療的進(jìn)展[J]. 中華普通外科雜志, 2011, 26(11): 966-968. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631x.2011.11.030.

[8] LV X H, WANG C H, XIE Y. Efficacy and safety of submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors: a systematic review and meta-analysis [J]. Surg Endosc, 2017, 31(1): 49-63. DOI: 10.1007/s00464-016-4978-7.