叢卉 袁望舒 劉穎 王含 徐雁

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSDs）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，以免疫介導(dǎo)的脫髓鞘和軸索損傷為特征，主要累及視神經(jīng)和脊髓，反復(fù)發(fā)作、進行性加重，最終導(dǎo)致嚴重功能障礙［1］。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病運動系統(tǒng)相關(guān)癥狀主要表現(xiàn)為肢體無力、感覺缺失［2］，進而影響平衡功能和行走能力，然而目前相關(guān)定量研究較少。本研究比較視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者與正常對照者的步態(tài)、平衡功能和行走能力，以期評價視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者的跌倒風險。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的診斷符合 2015年診斷標準［3］。（2）本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 無法獨立行走10 m；伴其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。

3.一般資料 （1）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病組（NMOSDs組）：選擇多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病數(shù)據(jù)庫［4］（由北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科建立于2011年）中2016年1-10月在北京協(xié)和醫(yī)院就診的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者共12例，均為女性；年齡28～67歲，平均為（43.83±13.33）歲；發(fā)病年齡6～60 歲，中位年齡 34.52（29.71，52.02）歲；病程0.17～22.00年，中位病程3.13（0.65，11.52）年；病變位于脊髓1例（8.33%），大腦和脊髓1例（8.33%），視神經(jīng)和脊髓4例（33.33%），腦干和脊髓3例（25%），視神經(jīng)、腦干和脊髓1例（8.33%），大腦、腦干和脊髓1例（8.33%），視神經(jīng)、大腦、腦干和脊髓1例（8.33%）。（2）正常對照組（對照組）：選擇同期在我院進行體格檢查的健康志愿者共9例，可獨立行走10 m，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。痪鶠榕?，年齡26～70歲、平均（49.33±16.54）歲。兩組受試者性別（Fisher確切概率法：P=1.000）和年齡（t=?0.814，P=0.436）差異無統(tǒng)計學意義。

二、研究方法

1.步態(tài)分析 采用RehaWatch步態(tài)分析系統(tǒng)（德國Hasomed GmbH公司）對兩組受試者進行步態(tài)分析，觀察指標包括步頻、步時、步長、步速和步行各時相對稱性，其中，對稱性的計算公式為對稱性指數(shù)（SI）=最小值（左側(cè)或右側(cè)）/最大值（左側(cè)或右側(cè)）×100%［5］，理想值為100%。

2.平衡功能和行走能力評價 采用Berg平衡量表（BBS）評價平衡功能，起立?行走計時測驗（TUGT）、站起測驗（CRT）和走直線步態(tài)測驗（TGT）評價行走能力。（1）BBS量表［6］：廣泛應(yīng)用于存在平衡障礙的患者群體中［6?9］，具有良好的信度和效度。包括坐位站起、無支持站立、無靠背坐位、站立位坐下、轉(zhuǎn)移、無支持閉目站立、雙腳并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地面撿起物品、站立位轉(zhuǎn)身向后看、360°轉(zhuǎn)身、無支持站立時將單腳放在臺階上、單腳在前的無支持站立和單腳站立共14項內(nèi)容，每項內(nèi)容分為0～4分，總評分56分，評分越低、平衡功能越差。其中，41～56分為低跌倒風險，21～40分為中跌倒風險，≤20分為高跌倒風險。（2）TUGT測驗［10?13］、CRT 測驗［11］和 TGT 測驗［11］：是簡單、快速、定量評價行走能力的方法，主要用于評價平衡障礙患者和老年人行走能力。TUGT測驗囑患者坐在靠背椅上，距離座椅3 m的地面上有一粗線標記，患者靠于椅背，以最快速度起身、向前走3 m、雙腳越過粗線標記后轉(zhuǎn)身、回到座椅前、轉(zhuǎn)身坐下并靠于椅背，記錄背部離開椅背到背部再次靠到椅背的時間，所用時間越短、平衡功能和行走能力越佳。CRT測驗囑患者坐在座椅上，雙手扶對側(cè)肩膀，以最快速度連續(xù)坐位、站起5次，記錄離開座椅至5次結(jié)束后再次接觸座椅的時間，所用時間越短、平衡功能越佳。TGT測驗囑患者站立位，沿地面一直線雙腳交替向前、無間距連續(xù)行走8步，記錄能夠平穩(wěn)完成的步數(shù)，所完成的步數(shù)越多、平衡功能越佳。

3.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用Fisher確切概率法。正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov?Smirnov檢驗，方差齊性檢驗采用Levene檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?Whitney U檢驗。以P ≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、步態(tài)分析

與對照組相比，NMOSDs組患者步態(tài)周期中步頻減慢（P=0.000）、步時延長（P=0.005）、步長減小（P=0.000）、步速減慢（P=0.000）、支撐相對稱性（P=0.050）和單腳支撐對稱性（P=0.020）降低且差異有統(tǒng)計學意義，而其他步態(tài)周期參數(shù)組間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組受試者步態(tài)周期各項參數(shù)的比較Table 1. Comparison of time?distance parameters in gait cycle between 2 groups

表1 兩組受試者步態(tài)周期各項參數(shù)的比較Table 1. Comparison of time?distance parameters in gait cycle between 2 groups

NMOSDs，neuromyelitis optica spectrum disorders，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

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表2 兩組受試者平衡功能和行走能力的比較Table 2. Comparison of balance function and mobility performance between 2 groups

二、平衡功能和行走能力評價

與對照組相比，NMOSDs組患者TUGT測驗計時增加（P=0.024）、TGT測驗步數(shù)減少（P=0.049）且差異有統(tǒng)計學意義，而BBS評分和CRT測驗計時組間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

NMOSDs組患者BBS量表結(jié)果顯示，靜態(tài)平衡相關(guān)項目（包括無支持站立、無靠背坐位等）評分較高（3和4級）比例明顯高于動態(tài)平衡相關(guān)項目（包括站立位從地面撿起物品等）；此外，雙腳并攏站立、站立位從地面撿起物品、單腳在前的無支持站立和單腳站立共4項內(nèi)容中均存在不能完成的患者。

討 論

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病特征性表現(xiàn)為急性發(fā)作的雙側(cè)視神經(jīng)炎或短期內(nèi)相繼出現(xiàn)的視神經(jīng)炎，以及橫貫性脊髓炎（TM），其中，脊髓炎常引起肢體無力、感覺減退和膀胱功能障礙［14］，可能于數(shù)周或數(shù)月后不同程度恢復(fù)［15］。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病女性發(fā)病率是男性的10倍［16］。由于其自然病程出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作［2］，可以導(dǎo)致運動障礙和感覺障礙累積加重，進而影響患者平衡功能和行走能力，可能存在跌倒風險。

本研究納入的研究對象均為女性，無性別偏倚，從側(cè)面提示女性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)病率高于男性的流行病學特點。步態(tài)分析結(jié)果顯示，NMOSDs組患者步態(tài)周期中步頻、步長和步速低于對照組，步時長于對照組，提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者行走能力明顯下降，可能與病變累及脊髓致肌力下降有關(guān)；步行各時相對稱性如支撐相對稱性和單腳支撐對稱性均低于對照組，考慮單腳支撐相對于下肢肌力的要求較步態(tài)周期的其他時相更高，亦可能與肌力下降有關(guān)。平衡功能和行走能力評價結(jié)果顯示，NMOSDs組患者BBS評分（44.17±10.36）分，低于正常參考值（56分），提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者平衡功能下降，特別是動態(tài)平衡和需要單側(cè)下肢支撐的相關(guān)項目評分較低。Demura等［17］研究顯示，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者發(fā)生的姿勢性不穩(wěn)定與深感覺障礙密切相關(guān)，這也可能是視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者平衡功能下降的原因之一。NMOSDs組患者TUGT測驗計時長于、TGT測驗步數(shù)少于對照組，提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者存在較高的跌倒風險［6，10?12，18?20］；盡管兩組受試者CRT測試計時差異無統(tǒng)計學意義，但NMOSDs組患者CRT測驗計時為（16.38±10.66）秒，高于正常參考值（10秒），仍提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者跌倒風險增加［21］，亦提 示下肢 肌力下降［22?23］。 因此，本研究結(jié)果提示視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者的跌倒風險高于正常對照者，應(yīng)通過增強下肢肌力和平衡功能等予以改善，以減少跌倒事件及由此繼發(fā)的功能障礙。

本研究僅觀察視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者步態(tài)周期中時間和距離參數(shù)、平衡功能和行走能力，樣本量較小，疾病未分層，且步態(tài)分析中未測定動力學參數(shù)、未連續(xù)觀察，故視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者步態(tài)異常原因等相關(guān)信息尚待進一步研究。

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者步態(tài)周期中時間和距離參數(shù)存在異常，步行各時相對稱性尚可，可能與肌力下降有關(guān)；平衡功能下降，尤以動態(tài)平衡顯著，同時存在跌倒風險，可以通過增強下肢肌力和平衡功能等予以改善。

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