前置胎盤分為完全性前置胎盤、不完全性前置胎盤及低置胎盤3種。目前,超聲檢查是診斷前置胎盤的首選方法,由于經(jīng)腹超聲檢查在診斷不完全性前置胎盤時誤差偏大[1],常導(dǎo)致前置胎盤的類型判斷失誤。因此,本研究選擇單純經(jīng)腹超聲與聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對妊娠晚期不完全性前置胎盤孕婦進(jìn)行檢查,比較2種檢查方法的臨床應(yīng)用價值。
1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年11月在衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院接受治療并經(jīng)剖宮產(chǎn)證實為不完全性前置胎盤孕婦112例,年齡19~42歲,平均(27.2±2.4)歲,初產(chǎn)婦54例,經(jīng)產(chǎn)婦58例,孕28~39周,孕次1~3次。其中,36例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,67例有宮腔操作史或流產(chǎn)史,伴妊娠期出血者38例。本研究獲得患者及其家屬知情同意。
1.2 儀器與方法
1.2.1 儀器 采用GE E8、PHILIPS iu22等彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭頻率3.5~5 MHz。
1.2.2 檢查方法 超聲儀器選擇孕晚期條件,首先囑患者適度充盈膀胱,利用經(jīng)腹超聲常規(guī)檢查宮壁、胎兒及其附屬物(胎盤、羊水、臍帶等)情況,重點檢查胎盤位置與宮頸,清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口,采用多切面觀察二者關(guān)系。然后囑患者排空膀胱,行經(jīng)會陰超聲檢查,鋪一次性無菌單,患者取膀胱截石位,對外陰部進(jìn)行常規(guī)消毒,探頭套上一次性保護(hù)套,將探頭置于會陰部,多切面多角度觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。以臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)后觀察胎盤情況作為金標(biāo)準(zhǔn),比較經(jīng)腹和經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲的檢查結(jié)果。根據(jù)胎盤附著于子宮下段宮壁的位置不同將前置胎盤分為前壁型、后壁型、側(cè)壁型,比較經(jīng)腹超聲與聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對3種類型不完全性前置胎盤的檢查結(jié)果。
1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]不完全性前置胎盤包括邊緣性前置胎盤和部分性前置胎盤。邊緣性前置胎盤:胎盤實質(zhì)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣,但未覆蓋宮頸內(nèi)口。部分性前置胎盤:胎盤實質(zhì)下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口,但未越過宮頸內(nèi)口到達(dá)對側(cè)宮壁。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示,率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 超聲檢查結(jié)果 112例不完全性前置胎盤,包括部分性前置胎盤50例和邊緣性前置胎盤62例。經(jīng)腹超聲診斷86例,誤診14例,漏診12例。診斷完全相符的病例中部分性前置胎盤33例,邊緣性前置胎盤53例(見圖1);誤診病例中有4例邊緣性前置胎盤誤診為部分性前置胎盤,10例部分性前置胎盤中分別有6例誤診為完全性前置胎盤和4例誤診為邊緣性前置胎盤;漏診病例中有7例因胎盤位于后壁和/或側(cè)壁,受胎先露影響經(jīng)腹超聲顯示胎盤下緣困難,另5例患者因在妊娠37周后首次做超聲檢查,受胎兒影響胎盤下緣與宮頸顯示不滿意,術(shù)后證實漏診病例中4例為部分性前置胎盤,8例為邊緣性前置胎盤。經(jīng)腹超聲診斷不完全性前置胎盤的準(zhǔn)確率為76.78%(86/112)。聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查診斷106例(見圖2),其中經(jīng)腹超聲誤診的14例患者得到糾正,漏診的患者中有6例被檢出,仍有6例因胎先露影響未檢出。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷不完全性前置胎盤的準(zhǔn)確率為94.64%(106/112)。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對不完全性前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率高于單純經(jīng)腹超聲,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.582,P<0.001)。
2.2 3種類型不完全性前置胎盤檢查結(jié)果 112例不完全性前置胎盤中,前壁型46例,后壁型38例,側(cè)壁型28例。經(jīng)腹超聲診斷完全符合的分別有前壁型42例、后壁型27例、側(cè)壁型17例,診斷符合率分別為前壁型91.30%(42/46)、后壁型71.05%(27/38)、側(cè)壁型60.71%(17/28)。聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷完全符合的分別有前壁型46例、后壁型36例、側(cè)壁型24例,診斷符合率分別為前壁型100%(46/46)、后壁型94.74%(36/38)、側(cè)壁型85.71%(24/28)。對3種類型不完全性前置胎盤,經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲結(jié)果優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.182、7.523、4.462,P=0.040、0.013、0.042)。
圖1 經(jīng)腹部超聲診斷邊緣性前置胎盤伴出血(箭頭)
圖2 經(jīng)會陰超聲診斷邊緣性前置胎盤
近年來,前置胎盤的發(fā)病率呈上升趨勢,剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史、流產(chǎn)史、雙胎或多胎妊娠及高齡產(chǎn)婦等因素,可能是導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生的高危因素[3-5],另外,胎盤形態(tài)異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育異常也是引起前置胎盤的重要原因[6-7]。
目前,前置胎盤的檢查及診斷主要依賴超聲檢查,經(jīng)腹超聲是最常用的檢查方法,雖然經(jīng)腹超聲檢查對前置胎盤診斷率已達(dá)90%以上[8],但仍存在一定誤診和漏診[9-10],主要原因可能有:①孕婦自身因素,如膀胱充盈不足或過度肥胖、骨盆畸形等;②胎兒及其附屬物影響,如胎先露遮擋、臍帶在宮頸內(nèi)口處堆積、羊水過少、后壁或側(cè)壁胎盤等;③操作者專業(yè)技術(shù)不熟練。由于不完全性前置胎盤是胎盤下緣緊鄰宮頸內(nèi)口和/或覆蓋部分宮頸內(nèi)口,經(jīng)腹超聲受孕婦自身及胎先露等因素影響誤差較大,易造成誤診,尤其對于部分性前置胎盤的準(zhǔn)確診斷較為困難。本研究中,經(jīng)腹超聲對不完全性前置胎盤診斷準(zhǔn)確率為76.78%,而其中部分性前置胎盤診斷準(zhǔn)確率僅為66%,且有10例部分性前置胎盤被誤診,其中,被誤診為完全性前置胎盤者主要是由于孕婦膀胱過度充盈和操作者失誤所致。
經(jīng)會陰超聲檢查無明顯禁忌證,不受孕婦自身因素及憋尿的影響,對宮頸內(nèi)口附近的結(jié)構(gòu)顯示較為清晰,因此,對不完全性前置胎盤及大部分完全性前置胎盤顯示較為理想。在本研究中,通過經(jīng)會陰超聲檢查,經(jīng)腹超聲誤診的14例患者得以糾正,6例漏診患者得到正確診斷,僅6例患者因足月胎兒胎先露影響致胎盤下緣顯示不清,經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對不完全性前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.64%,與國內(nèi)外相關(guān)研究[11]結(jié)果相似,因此,臨床上可將經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲作為妊娠晚期不完全性前置胎盤的常規(guī)檢查方法。但經(jīng)會陰超聲有一定局限性[12],顯示范圍有限,只能探查靠近宮頸內(nèi)口處的子宮下段宮壁,對位置正常的胎盤及部分低置胎盤顯示不滿意,易造成漏診。
正常胎盤一般附著于宮體的前壁、后壁、側(cè)壁以及宮底部,前置胎盤則是胎盤附著于子宮下段的前壁、后壁或側(cè)壁,位置低于胎先露。本研究中經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對3種類型不完全性前置胎盤的診斷符合率明顯高于單純經(jīng)腹超聲,尤其是對于胎盤位于后壁或側(cè)壁的不完全性前置胎盤,經(jīng)會陰超聲檢查優(yōu)勢明顯,此外,對于肥胖孕婦、膀胱充盈不良及其他原因?qū)е陆?jīng)腹超聲探查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系困難時,應(yīng)首選經(jīng)會陰超聲檢查。盡管經(jīng)陰道超聲檢查前置胎盤準(zhǔn)確率較高,但是受患者心理因素及陰道出血等因素影響,實際臨床工作中應(yīng)用較少。
綜上所述,經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查能夠提高不完全性前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率,操作簡便、安全、可重復(fù)性強(qiáng),是診斷不完全性前置胎盤較可靠檢查手段。
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