林麗雅　林婷婷

【摘 要】報道1例急性心肌梗塞合并Stanford B型主動脈夾層患者的病例。對該患者的診斷治療的過程進行描述，并做相應的討論分析。

【關鍵詞】冠脈病變；Stanford B型主動脈夾層；腔內修復

Abstract Objective：Report of 1 cases of acute myocardial infarction with Stanford B were active when the sandwich.The process of the treatment of the patients judgment is described and the corresponding discussion and analysis are made.

Key words： Coronary；Stanford type B aortic dissection；Endovascular repair

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

1 病例

患者，男，1948年生，2015年8月23日因突發(fā)胸痛90分鐘被陽江市人民醫(yī)院收入院。既往史：20年前有心肌梗死病史，未規(guī)律予冠心病二級預防處理；有高血壓病史2年，收縮壓最高達160mmHg，平素不規(guī)則控制血壓及用藥；有高血脂病史多年，具體數值不祥，平素不規(guī)則服用辛伐他丁控制血脂；吸煙史20余年，抽水煙，戒煙20年。查體：神清，BP120/85mmHg，HR75bpm。心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。入院后行冠脈造影術，結果示：左主干及左前降支近中段彌漫性鈣化，左主干狹窄50%，左前降支近段狹窄60%，左前降支于發(fā)出第一大對角支后狹窄95%，左回旋支全程彌漫性狹窄70%-99%，右冠脈全程彌漫性狹窄60%-85%（圖1）。因病人家屬反對，暫不行PCI治療。入院后完善胸片檢查提示：左上縱隔影增寬。于8月28行主動脈CTA檢查提示：1主動脈弓步-降主動脈-胸主動脈-腹主動脈管壁環(huán)形及新月體形增厚，內壁局部見龕影，考慮壁內血腫合并穿通性潰瘍。因病人病情復雜危重，于8月29日轉診到廣東省人民醫(yī)院就診，入院后完善各項檢查，給予吸氧、心電監(jiān)護予控制血壓及心室率、低分子肝素抗凝治療，8月31日行上腹主動脈、腹主動脈、下腹部主動脈螺旋CT平掃+增強顯示主動脈弓左鎖骨下動脈起始部以遠至腹主動脈腹腔干水平管壁周圍見環(huán)形或新月體形增厚，其內見廣泛血栓形成，局部見對比劑充盈并與主動脈管腔相通，緊鄰左鎖骨下動脈起始處主動脈弓降部管腔局部呈瘤樣擴張，管腔最大外徑約67mm，受累節(jié)段長約43mm，左鎖骨下動脈、左頸總動脈及頭臂干未見受累。9月9日冠脈造影示：左右冠脈起源未見明顯異常，LM狹窄40%，LAD中遠段狹窄80%，LCX中段狹窄70-80%，RCA近中遠段彌漫狹窄70-80%，于LAD及LCX病變處各植入一枚支架治療，繼續(xù)按冠心病二級預防，控制血壓及對癥治療。患者PCI后3個月再次入院，于2015年12月10日全麻下行右鎖骨下動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路搭橋術，術中植入 D=6mm帶內環(huán)人工血管，12月11日局部麻醉，行主動脈腔內隔絕+右側頭臂干動脈支架術，術中先釋放2枚主動脈帶膜支架，再釋放頭臂干支架，術程順利，術后康復出院。現患者術后2年，無胸痛、腹痛、心悸，無左上肢乏力、麻痹，無頭暈等不適癥狀。

2 討論

主動脈夾層是指血液通過主動脈內膜裂口，進入主動脈壁，內膜逐步剝離、擴展、分離，在主動脈內形成真假2腔。正常的人體動脈血管由三層結構組成，內膜、中膜和外膜，三層結構緊密貼合，共同承載血流的通過。根據主動脈夾層內膜破裂口的位置和夾層累及的范圍，可將主動脈夾層分為DeBakeyⅠ型、DeBakeyⅡ型、DeBakeyⅢ型共三種，DeBakeyⅠ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。DeBakeyⅡ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。DeBakeyⅢ型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型；向下累及腹主動脈者為ⅢB型.其中DeBakeyⅠ型及DeBakeyⅡ型稱為Stanford A型，DeBakeyStanfordB型（圖2）。如下圖

主動脈夾層是心血管疾病中最致命的重癥之一，夾層發(fā)生后，主動脈外膜將單獨承受血液壓力，隨時會發(fā)生破裂，一旦破裂后果不堪設想，因此主動脈夾層的死亡率非常高。急性A型主動脈夾層病人一周內死亡率高達70%-80%，Stanford B型患者死亡率較Stanford A型為低，但一月內死亡率超過10%，高危患者可超過70%[1]。

該患者為慢性主動脈夾層、壁內血腫、穿透性粥樣硬化性潰瘍，夾層管腔最大直徑達67mm，當主動脈最大直徑超過55mm時，不良事件（破裂，死亡）的風險超過擇期手術的風險。但由于患者合并有復雜嚴重的冠脈病變（三支病變），經由心外科、心內科醫(yī)師會診商議后，建議先處理冠脈病變，對病變LAD及LCM處各植入一枚支架治療，待3個月后心臟情況比較穩(wěn)定后再擇期行胸主動脈夾層手術。冠脈行支架治療后，需要阿司匹林及氯吡格雷雙重抗血小板聚集治療，抗凝、抗血小板治療可能會增加主動脈夾層惡化與破裂的風險，而主動脈夾層腔內修復術需要麻醉，冠脈病變患者存在麻醉高風險，術中可能發(fā)生嚴重的心臟缺血事件，權衡利弊，分清急緩后，首先解決最主要矛盾，先處理冠脈病變，先行冠脈PCI后，抗凝、降壓，減心率，密切觀察，不適隨診，選擇3個月后心臟情況比較穩(wěn)定時再進行主動脈夾層修復術?；颊咧鲃用}夾層緊鄰左鎖骨下動脈起始處發(fā)生，未累及左鎖骨下動脈，屬于DeBakeyⅢ型，即StanfordB型，如果行傳統(tǒng)外科手術，即人工血管替換病變血管，手術創(chuàng)傷大、時間長，需要阻斷血流行體外循環(huán)，容易出現包括神經、消化等系統(tǒng)并發(fā)癥，死亡率高，另患者67歲，年齡〉60歲為獨立危險因素，外科手術風險很大[2]；如果采取內科保守治療，控制血壓及心率，并不能封閉夾層破口，夾層還會繼續(xù)擴大，患者夾層最大直徑已達67mm， 當主動脈最大直徑超過55到60mm時，不良事件（破裂，死亡）的風險明顯增加[2]，預后不佳；最佳選擇為胸主動脈腔內修復術（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）。

TEVAR是應用覆膜支架植入封閉夾層破口，隔絕主動脈血流進入夾層假腔，防治夾層破裂，同時擴張真腔，改善主動脈遠端臟器供血，在國內經過10多年發(fā)展，TEVAR已經成為治療StanfordB型夾層安全有效的微創(chuàng)手術[3]。本例患者夾層始發(fā)于左鎖骨下動脈以遠，緊挨左鎖骨下動脈，如果要植入覆膜支架，支架必須要有一定的錨定區(qū)，最少需要15-20mm正常的血管壁作為支撐[4]，使支架能穩(wěn)定地附著于主動脈壁，因此本例患者行TEVAR術必將覆蓋左鎖骨下動脈開口、左頸總動脈開口及頭臂干動脈開口，因此行TEVAR前必須想法保障弓上血管血供。本例患者采用右鎖骨下動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路搭橋術，一段人工血管分別與右鎖骨下動脈和左頸總動脈端側吻合，另一段人工血管分別與左鎖骨下動脈和左頸總動脈端側吻合，為胸主動脈的腔內修復留置足夠的近端錨定區(qū)[5]。術后第二天局部麻醉，行胸主動脈覆膜支架修復術及頭臂干煙囪支架血管保留術。術后造影，冠脈支架血流通暢，無明顯再狹窄，橋血管通暢，主動脈支架成形良好，未見對比劑分流至支架腔外。術后患者門診長期隨診，院外服藥，隨訪至今，患者未曾出現心絞痛等心臟不良事件，無左上肢乏力、麻痹，無頭暈等不適癥狀。

參考文獻

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陳紀言，羅淞元，劉媛.急性主動脈夾層的腔內修復術治療現狀與展望【J】. 中國循環(huán)雜志，2014，29（01）1-3.

劉媛，羅建芳，黃文暉，等.老年腹主動脈瘤患者冠狀動脈造影的臨床意義【J】.中華心血管病雜志，2011，39（01）53-56.

龔勇泉，范瑞新，羅建芳，等.主動脈弓上分流聯合腔內修復治療主動脈疾病【J】.中華胸心血管外科雜志.2016，32（12）723-727.

鄭丁文，范小平，羅健芳，等.雜交技術治療合并迷走右鎖骨下動脈的B型主動脈夾層【J】.嶺南心血管雜志.2015，21（03）343-346.