魏潔

（河南省洛陽解放軍150中心醫(yī)院 腫瘤科，河南 洛陽 471000）

鼻咽癌為現(xiàn)今臨床上多發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，多伴有聽力下降、耳鳴及耳塞等癥狀，對人們?nèi)粘Ｉ钆c機體健康危害較大[1]。由于病灶結(jié)構(gòu)復(fù)雜、部位特殊，實施手術(shù)治療難以達到良好切除效果，故目前該病治療多以放療為主[2]。近年來調(diào)強放療技術(shù)取得了長足進步，其已成為鼻咽癌治療中重要手段，利于降低化療中對正常組織的輻射劑量，改善病灶的覆蓋率，進而延緩病程進展、改善預(yù)后[3]。鑒于此，本研究將觀察同步推量調(diào)強放療在首診鼻咽癌治療中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年10月-2015年9月本院治療的94 例首診鼻咽癌患者作為研究對象，入選者均自愿參與本次研究且研究獲得了院內(nèi)倫理委員會審批通過，經(jīng)患者及家屬知情同意，將患者采取隨機數(shù)表法分為兩組，各為47 例。觀察組：男29例，女18例；年齡43～82 歲，平均（58.73±4.08）歲；病程 2～6 年，平均（3.41±0.78） 年 ；依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)分期分為：I期5例、II期10例、III期20例、IV期12例；病理分型：角化型鱗狀細胞癌42例、非角化型癌3例、基底細胞樣鱗狀細胞癌2例。對照組：男30例，女17例；年齡41～83 歲，平均（59.23±4.12） 歲；病程 1～6 年，平均（3.31±0.74） 年 ；依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)分期分為：I期6例、II期11例、III期19例、IV期11例；病理分型：角化型鱗狀細胞癌43例、非角化型癌3例、基底細胞樣鱗狀細胞癌1例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)鼻咽鏡活檢病理檢測確診且未見遠處轉(zhuǎn)移者；②無精神疾病且言語表述正常者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對化療不耐受者；②參與本研究前實施過化療、放療、生物免疫治療者；③ 伴有全身系統(tǒng)性疾病者；④無法積極參與本次研究者。

1.3 方法

對照組實施傳統(tǒng)調(diào)強放療，模擬機下CT定位，囑咐患者保持仰臥位并將雙手置于身體兩側(cè)，頭部采取熱塑面罩固定，運用增強CT連續(xù)掃描，其中掃描范圍：頭頂至鎖骨下30 mm，層厚：3 mm。靶區(qū)由腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume,GTV）、計劃靶區(qū)（planning tumor volume, PTV）及臨床靶區(qū)（clinical tumor volume, CTV）構(gòu)成，其中在PET/CT、磁共振、CT圖像上顯示出的腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為GTV，同時GTV外擴8 mm則為CTV，CTV外擴5 mm則為PTV。靶區(qū)處方劑量為PTV：2.0 Gy/次，共20次，然后實施CT復(fù)位，依據(jù)患者情況實施再縮野，總劑量74～76 Gy，1次/d，5次/周，共35～38次。同時危及器官限量：脊髓≤45～50 Gy，腦干≤54 Gy，晶體≤8 Gy，視交叉、視神經(jīng)≤54 Gy，腮腺50%體積≤30～35 Gy。觀察組則實施同步推量調(diào)強放療，定位方法同對照組，靶區(qū)包括：GTV、PTV及CTV，在CT圖像上顯示的腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為GTV，CTV包括CTV1、CTV2，腫瘤靶區(qū)、高危淋巴引流區(qū)為CTV1，頸部低危淋巴引流區(qū)為CTV2，PTV則包括PTV1、PTV2、PTV3，分別為GTV、GTV1、GTV2外擴8 mm、5 mm、5 mm形成。靶區(qū)處方劑量PTV1、PTV2、PTV3：2.2 Gy/次、2.0 Gy/次、1.8 Gy/次，各共30次。1次/d，5次/周，放療30次結(jié)束患者復(fù)位，并實施局部縮野加量至PTV1總劑量為72～74 Gy。同時危及器官限量同對照組。入選者均行順鉑（云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021679）單藥同步化療，1個周期3周，連續(xù)治療2～3個周期，并與順鉑同步使用氨磷?。毎Ｗo劑）（開封明仁藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113489）。

1.4 評價指標(biāo)

觀察兩組臨床療效、危及器官受照劑量與不良反應(yīng)等。治療周期結(jié)束后參照WHO實體瘤評估標(biāo)準(zhǔn)對兩組臨床療效進行評估，其中完全緩解（complete remission, CR）：目標(biāo)病灶已消失且保持≥4周；部分緩解（partial remission, PR）：瘤體最長徑減少30%以上且保持≥4周；進展（progressive disease, PD）：瘤體最長徑增大20%以上或可見新病灶；穩(wěn)定（stable disease, SD）：經(jīng)治療后瘤體改變介于PR、PD之間，統(tǒng)計兩組CR、PR占比得出總有效率。并觀察治療期兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況與各危及器官受照劑量，同時隨訪2年觀察兩組生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效、生存率

兩組治療總有效率、生存率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 危及器官受照劑量

兩組在腦干、脊髓、左側(cè)腮腺、右側(cè)腮腺等危及器官受照劑量方面相比，對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兩組均發(fā)生了相關(guān)急性治療損傷，其中面頸部皮膚損傷、唾液腺損傷較為多發(fā)、且程度多為1、2級，兩組口腔黏膜反應(yīng)1、2級 各 為24例（51.06%）、21例（44.68%）；面頸部皮膚損傷各發(fā)生為6例（12.77%）、8例（17.02%），兩組面頸部皮膚損傷、唾液腺損傷發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.384、0.336，P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效、生存率對比 例（%）

表2 兩組危及器官受照劑量對比 （±s, Gy）

表2 兩組危及器官受照劑量對比 （±s, Gy）

左側(cè)晶狀體最大點劑量觀察組 47 56.83±3.21 46.03±4.18 33.03±2.74 32.89±2.94 27.58±17.12 28.58±16.42 5.61±1.04 5.71±1.34對照組 47 53.84±4.51 43.11±2.17 30.26±2.10 29.97±2.27 22.41±16.47 23.65±15.19 5.42±1.18 5.37±1.25 t值 3.703 4.251 5.501 5.390 1.492 1.511 0.828 1.272 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.139 0.134 0.410 0.207組別 例數(shù) 腦干最大點劑量脊髓最大點劑量左側(cè)腮腺平均劑量右側(cè)腮腺平均劑量右側(cè)視神經(jīng)最大點劑量左側(cè)神神經(jīng)最大點劑量右側(cè)晶狀體最大點劑量

3 討論

現(xiàn)今臨床鼻咽癌發(fā)生率逐年升高，鼻咽作為口咽、鼻腔連接橋梁，是人體重要呼吸通道，一旦其發(fā)生病變將對患者機體健康、日常生活產(chǎn)生巨大威脅[4-5]。環(huán)境因素、遺傳因素及病毒感染等與鼻咽癌發(fā)生關(guān)系密切，同時由于鼻咽部解剖部位的特殊性，臨床上手術(shù)區(qū)暴露局限性較大，故而對腫瘤淋巴引流區(qū)無法實施大范圍切除，治療效果不佳?；诖?，同步放化療、放療仍為現(xiàn)今鼻咽癌患者最為主要治療方法[6-7]。

目前常規(guī)放療、調(diào)強放療為臨床常見的放療方法，其中從劑量分布特點出發(fā)，調(diào)強放療為放射腫瘤治療中一次重大的變革，利于實現(xiàn)高劑量分布于病灶區(qū)，進而利于殺滅腫瘤細胞，降低對周圍正常組織的照射損傷，提升放療效果[8-9]。傳統(tǒng)強調(diào)放療、同步推量強調(diào)放療為兩種常用的強調(diào)放療方案，其中前者利于促使其放射劑量于三維方向上保持與靶區(qū)相同，并可對靶區(qū)內(nèi)各個點劑量強度進行調(diào)節(jié)，進而實現(xiàn)靶區(qū)給定劑量，降低機體正常組織受量，但由于放療期間需對患者實施復(fù)位縮野且行放療次數(shù)較多，進而將消耗物力、人力，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)[10]。而后者則利于降低總治療時間而提升對腫瘤控制效果，利于發(fā)揮各靶區(qū)多處方劑量同時進行的功效，但這也致使其臨床計劃制作難度增大。從本研究結(jié)果中可看出，兩組治療總有效率、生存率及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面對比無顯著差異，由此可見，傳統(tǒng)調(diào)強放療、同步推量調(diào)強放療兩種放療技術(shù)均可獲得良好的治療效果，利于延長其生存期，同時兩種化療副作用較少且輕微，故而利于改善患者化療后生存質(zhì)量，提升其治療體驗度。同時本研究結(jié)果可看出，兩組在腦干、脊髓、左側(cè)腮腺及右側(cè)腮腺等危及器官受照劑量方面相比，對照組低于觀察組，提示傳統(tǒng)調(diào)強放療可降低腦干、脊髓及雙側(cè)腮腺等危及器官受照射劑量，故當(dāng)危及器官與推量靶區(qū)較為接近時，應(yīng)謹慎應(yīng)用同步推量調(diào)強放療方法，因需實施輔助化療將腫瘤靶區(qū)體積縮小，避開危及器官，再行同步推量調(diào)強放療。

綜上所述，將同步推量調(diào)強放療應(yīng)用于首診鼻咽癌治療中的效果良好且副作用相對較少，提升腫瘤局部控制效果，進而利于延長患者生存期與生存質(zhì)量，可作為鼻咽癌患者優(yōu)選療法。

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