閆亞元 柳晶 謝永憲

摘要：全球健康治理行動已全面啟動。從檔案后保思想和精準診療社會需求角度，分析電子病案服務中心建設的動因；從電子病案科學管理和共享利用角度，研究電子病案服務中心的功能；從我國衛(wèi)生和計生系統(tǒng)垂直管理的制度體系和醫(yī)療改革趨向角度，探索電子病案服務中心建設共建共享的集約化建設模式與服務型運作機制。

關(guān)鍵詞：健康中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化電子病歷電子病案服務中心

人類進入21世紀以來，各行各業(yè)信息化得到深化應用，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。當前我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化系統(tǒng)已成為醫(yī)務人員治病救人和提供高效服務的必備工具，醫(yī)生診斷書、醫(yī)治藥方、患者住院和急救等各類診療過程的關(guān)鍵信息均記錄在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)系統(tǒng)中。然而，這些海量的、有利于民生服務和醫(yī)療事業(yè)研究的電子病歷依然滯留在各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自行建立的信息系統(tǒng)中，既沒有分類、整理，也沒有固化、存檔，無法提供快速便捷的使用。這不僅使得醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化系統(tǒng)背負著歷史數(shù)據(jù)保存與備份的沉重負擔，降低現(xiàn)行醫(yī)務系統(tǒng)的運行效率；而且使得患者以往的看病記錄面臨被修改的潛在風險，增大醫(yī)患糾紛事件發(fā)生的概率；更重要是的患者病史無法實現(xiàn)跨醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的共享使用和方便查閱，影響醫(yī)生診療判斷的準確性和針對性，更無法滿足醫(yī)療領(lǐng)域科學研究多元化要求，嚴重制約醫(yī)療創(chuàng)新與科研能力的提升。這種狀況與我國當前提出的“健康中國、精準診療”的發(fā)展態(tài)勢不相吻合?；谶@一思考，本文提出電子病歷應依法歸檔，應及時按照檔案管理的要求進行固化存檔，形成電子病案；以區(qū)域為中心逐步建立電子病案中心，實現(xiàn)電子病案的規(guī)范管理；研究電子病案的跨院安全使用機制，為患者得到及時準確的醫(yī)療服務提供數(shù)據(jù)支撐，進而提高我國醫(yī)療服務的整體水平和診療質(zhì)量。

一、電子病案服務中心建設的動因

醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化的醫(yī)療記錄，歸檔后就成了電子病案。電子病案是一類涉及患者就醫(yī)歷史的、重要的、電子形式的檔案，對患者再次就診和醫(yī)療機構(gòu)開展科學研究都有非常重要的參考價值。2017年2月15日，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，特別指出：“電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)”“電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。”《中華人民共和國檔案法》規(guī)定“一切國家機關(guān)、武裝力量、政黨、社會團體、企業(yè)事業(yè)單位和公民都有保護檔案的義務”。由此各類醫(yī)療機構(gòu)應按照檔案管理的理論和方法對電子病案實施科學管理，保障電子病案的原始性、憑證性的同時，還應提供電子病案的安全、可信的利用服務。

通過對一些典型的三甲醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化系統(tǒng)進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)紛紛建立和推行了的電子病歷系統(tǒng)，部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還采用了數(shù)字簽名、電子簽章技術(shù)來保障系統(tǒng)中電子病歷的真實性、憑證性。這些系統(tǒng)的使用在一定程度上提高了醫(yī)療效率、方便了醫(yī)務人員查詢患者以往的就診和用藥信息。但是目前各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)中缺少歸檔保存功能，電子病歷依然是以“動態(tài)數(shù)據(jù)”的形式留存在電子病歷系統(tǒng)中，這不僅使得患者以往的歷史就診記錄面臨被修改的風險，而且大量的有價值的歷史病案也沒有得到專業(yè)化的管理。從長遠角度看，醫(yī)療領(lǐng)域的科學研究將因難以快速、有效找到有價值的、典型的病史資料而受到制約；患者在不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，當事醫(yī)生如想查閱該患者以往的病案也變得非常困難。這與《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題嚴重背離?！罢闲歪t(yī)療衛(wèi)生服務體系，推動健康服務從規(guī)模擴張的粗放型發(fā)展轉(zhuǎn)變到質(zhì)量效益提升的綠色集約式發(fā)展，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展，提升健康服務水平”是健康中國建設的基本宗旨，要想實現(xiàn)這一目標，醫(yī)療機構(gòu)應考慮如何共享有價值的設施、資源、專家和知識。

筆者認為各大醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要重視電子病歷的歸檔，將典型的有價值的電子病案進行分類管理，研究和提供電子病案的有效利用。這是醫(yī)療機構(gòu)改善醫(yī)療質(zhì)量的“健康行動”，支撐這一行動的方法則是聯(lián)合共建“電子病案服務中心”，構(gòu)建基于云計算運營模式的電子文件管理服務中心[1]。這在我國電子文件管理戰(zhàn)略和區(qū)域性數(shù)字檔案館建設中已經(jīng)得到廣泛的研究和示范應用。這種服務模式應用于醫(yī)療行業(yè)，能夠降低醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理電子病案的成本，提高電子病案共享利用的效率，促進醫(yī)療健康業(yè)邁向良性可持續(xù)發(fā)展的軌道。

二、電子病案服務中心的功能

依據(jù)檔案管理的專業(yè)要求，電子病案服務中心應至少包括五大部分基本功能，圖1所示。

（一）電子病歷歸檔服務

從檔案的專業(yè)角度，面向各大醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷的歸檔業(yè)務。目前各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化系統(tǒng)中形成的電子病歷大多是以“動態(tài)數(shù)據(jù)”的形式保存的，而此功能可以按照檔案管理的要求進行證據(jù)保護、內(nèi)容固化、封裝保護、分類整理和規(guī)范化處理等，使信息化系統(tǒng)中原來滯留的大量的原生電子病歷及時、準確的歸檔。

（二）電子病案管理及可信驗證服務

系統(tǒng)可以提供電子病案管理及可信驗證服務。具體功能如下，對電子病案管理進行分類保管，并通過建立元數(shù)據(jù)、索引庫和內(nèi)容信息管理增強電子病案存取訪問，通過對電子病案文件格式進行規(guī)范化、遷移以保障其長久保存，通過建立安全保障和驗證措施以確保電子病案的原始性和證據(jù)性，組織對長期保存的電子病案進行價值鑒定和處置。

（三）電子病案長期保存服務

系統(tǒng)通過提供保存策略、保存計劃、安全保管、鑒定處置的功能，對電子病案實施長期的、安全的保護，并在存儲過程中對有電子病案的價值進行鑒定，以維護電子病歷檔案的真實性、完整性、長期可讀性。

（四）電子病案利用服務

電子病歷歸檔的最終目的在于利用，一方面滿足患者急救時醫(yī)護人員能夠及時獲取其病史和就醫(yī)、用藥情況，一方面需要為醫(yī)療研究機構(gòu)及其人員提供珍貴的病案資料，在疾病、藥物、醫(yī)療器材和健康工具等方面的研究進行突破，另外還可以總結(jié)一些典型的有利于全民健康的醫(yī)學知識、防護措施和病人康復案例等進行健康知識傳播，提供電子病案利用過程中的可信驗證與隱私保護，滿足電子病歷文件管理機密性、真實性、完整性、抗抵賴性要求，這些都是醫(yī)療領(lǐng)域服務民生所必需的，也是系統(tǒng)必備的功能之一。

（五）IT資源建設與運行管理服務

電子病歷歸檔管理的所有業(yè)務需要基于專門的系統(tǒng)來進行，需要與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)集成和銜接，系統(tǒng)安全可靠運行需要IT基礎(chǔ)設施支撐、應用系統(tǒng)進行持續(xù)的改進、升級和維護，這是電子病案服務中心建設和運維的關(guān)鍵任務，也是病案服務中心為各醫(yī)療機構(gòu)提供各種服務的基礎(chǔ)保障。

三、電子病案中心共建共享的服務模式和運作機制

全民健康是建設健康中國的根本目的，共建共享是建設健康中國的基本路徑[2]。建立跨醫(yī)療機構(gòu)的“電子病案服務中心”，旨在各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從自主管理電子病案的基礎(chǔ)上，進一步建立統(tǒng)一規(guī)范和專業(yè)化的電子病案中心集約化服務模式，如圖2所示。電子病案服務中心應由誰牽頭建設和負責維護，哪些醫(yī)療機構(gòu)和人員可以采用什么樣的模式和機制進行共享和使用，使用過程中患者隱私和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治方案的知識產(chǎn)權(quán)等如何得到保護，以及服務中心怎樣才能得以持續(xù)發(fā)展等問題，需要我國各級衛(wèi)生計生管理部門和檔案局等相關(guān)主管部門采取相對靈活的機制來協(xié)調(diào)多方利益相關(guān)者，以推動建設工作的積極開展，保障服務中心的滾動建設和持續(xù)發(fā)展。

（一）行業(yè)主管部門牽頭組織的共建機制

服務中心建設之初，可以采取項目制，由國家或地方衛(wèi)生計生管理部門和檔案行政管理部門聯(lián)合組織多方力量共同建設，由國家或地方財政進行前期的資金投入，鼓勵地方資金參與，各醫(yī)療機構(gòu)和檔案專業(yè)機構(gòu)積極貢獻，匯聚各參與機構(gòu)現(xiàn)有的資源和人才優(yōu)勢，建立區(qū)域性或國家級電子病案服務中心[3]，并成立專門組織負責運行維護；在后續(xù)的管理運作過程中，可要求享受服務的成員單位以適當交納服務費等方式來支持其長期穩(wěn)定的發(fā)展和滾動建設的投入。

（二）服務中心專業(yè)化運作的信任機制

電子病案服務中心在IT基礎(chǔ)設施、檔案業(yè)務服務和系統(tǒng)滾動建設與升級改造等方面，需要由專業(yè)的組織和團隊來承擔，基于云計算、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)和人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)和電子檔案管理的專業(yè)知識，保障電子病案的真實性、憑證性、安全性、可用性和隱私性，以專業(yè)化的服務與安全可靠的運營管理贏得廣泛的信任，從而保障服務中心的運營效率。

（三）社會組織廣泛合作的協(xié)同機制

服務中心建設應力爭得到社會各界的廣泛支持，電子病案是涉及社會公眾健康的重要信息資源，全社會各個公民都有責任和義務保護其安全，享用其知識。因此，應鼓勵社會投資積極參與其中，爭取廣泛的資源，獲得廣泛的支持，形成多機構(gòu)參與、廣泛合作的協(xié)同工作機制，群策群力，在保障電子病案的憑證性和安全性的基礎(chǔ)上，充分挖掘其價值，開發(fā)更多的有益于社會公眾的健康知識資源，促進公民健康意識的提升，營造健康中國持續(xù)發(fā)展的和諧之道。

（四）醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同創(chuàng)新的貢獻機制

電子病案服務中心應在充分保護患者隱私信息和醫(yī)療機構(gòu)及其人員知識產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，建立電子病案共享利用的有效服務機制，面向醫(yī)療機構(gòu)提供電子病案的專題類、特殊疾病和疑難病等精細化分類的專門服務，提供多元化的、安全可靠的電子病案信息共享利用渠道，方便專家學者進行高效檢索和有效利用，將主要精力用于醫(yī)療事業(yè)的開拓創(chuàng)新和科學研究，為我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展做出積極貢獻。

注釋與參考文獻：

[1]薛四新.云計算環(huán)境下電子文件管理的實現(xiàn)機理[M].上海：世界圖書出版公司.2013： 225-229.

[2]中共中央、國務院，“健康中國2030”規(guī)劃綱要（2016），3-4.

[3]何萍等.區(qū)域性電子病案數(shù)據(jù)中心的建設與應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學.2015（2）：8-11，14.

*本文系國家社會科學基金委資助的課題《我國數(shù)字檔案信息長期保存的策略體系研究》[項目號： 13CTQ051]階段性研究成果。