張素華

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 焦作 454100）

吞咽困難是腦卒中常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)65%，主要癥狀是飲水嗆咳、吞咽困難，易導(dǎo)致體重下降、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣、吸入性肺炎等，若不正確處理可能加重上述并發(fā)癥［1］。我們用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

共54例，均為2015年1月至2016年5月我院住院患者，男32例、女22例，年齡32～76歲，病程7～60天。經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦卒中合并吞咽障礙，均無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，可理解指令，配合訓(xùn)練，入院48h隨機分為治療組和對照組各27例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

兩組均給予康復(fù)訓(xùn)練。入院后由吞咽治療師吞咽障礙評定，飲水實驗III-V級給以間歇性經(jīng)口置管（IOE）應(yīng)用，防止誤吸。訓(xùn)練方法包括：①縮唇訓(xùn)練，患者縮攏雙唇維持10s，放松10s，反復(fù)練習(xí)，每次5min，日3次；②下頜、面頰部運動訓(xùn)練，應(yīng)用不同厚度的牙膠專門模擬咀嚼食物，訓(xùn)練患者口部的力量，每次5min，日3次；③舌肌運動訓(xùn)練，伸縮訓(xùn)練，伸舌出口外，維持10s，然后縮回維持10s，反復(fù)練習(xí)；舌、腭、下頜協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，張口，舌尖抬起置于硬腭和切牙之間，然后舌尖進(jìn)貼硬腭向后卷，做卷舌運動，每次5min，日3次；④吞咽運動訓(xùn)練，用蘸冰水棉棒刺激軟腭、舌根及咽喉壁，然后做吞咽動作，每日鍛煉5min，日3次；⑤攝食訓(xùn)練，取坐位，頭前屈，先吃稀爛食物后進(jìn)固體食物，可先少量然后酌情增加，鼓勵患者吞咽。

治療組加用針刺治療。穴取風(fēng)池、翳風(fēng)、人迎、廉泉、金津、玉液、合谷、足三里。風(fēng)池、翳風(fēng)穴向喉結(jié)方向進(jìn)針1～1.2寸，使針感傳到咽部為佳，人迎穴避開頸動脈直刺約1寸，廉泉穴向舌根直刺0.8～1寸，金津、玉液點刺放血，遠(yuǎn)端取合谷、足三里平補平瀉，留針20min，日1次，1周為1個療程，每周休息1日，再進(jìn)行第2個療程。

兩組均以1周6次為一療程，共治療2個療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：完全可以經(jīng)口進(jìn)食，不需要選擇食物，無嗆咳癥狀發(fā)生。顯效：吞咽障礙基本消失，對食物有一定選擇。有效：吞咽障礙有明顯改善，對食物有較嚴(yán)格要求。無效：進(jìn)食無明顯改善，仍需要間歇性經(jīng)口置管（IOE）應(yīng)用。

用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

5 討 論

腦卒中后的吞咽困難，是因梗塞或者出血后損傷雙側(cè)大腦皮層或皮質(zhì)腦干束所致的假性球麻痹，或者是腦干梗塞，直接損傷舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)產(chǎn)生的真性球麻痹。吞咽的神經(jīng)控制包括皮層高級中樞，啟動和調(diào)節(jié)自主吞咽；腦干吞咽中樞，反射性協(xié)調(diào)吞咽；傳入傳出神經(jīng)，包括腦神經(jīng)的感覺傳入和運動傳入［1］。腦卒中后吞咽的啟動程序障礙，或者是協(xié)調(diào)能力障礙，給予吞咽訓(xùn)練程序性輸入，可以有效改善吞咽功能。

腦卒中后吞咽困難屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“喉痹”、“喑痱”等范疇。其癥狀主要見于口、舌、咽及食道，其主要病機為肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾，氣血逆亂上沖，風(fēng)痰瘀血阻滯舌根，氣機不通導(dǎo)致吞咽障礙。治療以滋陰補腎，化痰通絡(luò)為主。針灸治療的治則合乎“經(jīng)脈所過，主治所及”，采用局部與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，《靈樞》記載，任脈“上行會于咽喉，別而絡(luò)唇口”，胃經(jīng)“入上池中，還出夾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉出大迎”，膽經(jīng)“下大迎，……下加頰車，下頸合缺盆”，經(jīng)絡(luò)均為與咽喉、舌體有關(guān)。風(fēng)池、翳風(fēng)、人迎、廉泉、金津、玉液又均位于頸項部、舌咽部。針刺具有活血通絡(luò)，醒腦開竅的作用，《針灸圖翼》有云“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口”。風(fēng)池、人迎、翳風(fēng)穴深層有頸內(nèi)動脈、椎-基底動脈等，針刺可以改善腦供血，進(jìn)而改善大腦皮層功能，促使大腦皮層形成正確的記憶，有利于吞咽功能康復(fù)；廉泉為陰維任脈之交會穴，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》云“口噤舌根急縮，下食難取廉泉，翳風(fēng)治喑不能言”。刺之可清利咽喉，通調(diào)舌絡(luò)、消散雍滯。金津、玉液點刺放血可疏通經(jīng)氣、有祛淤生新之功效，能改善局部循環(huán)，增強腦功能。合谷與足三里均是遠(yuǎn)端取穴，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺廉泉、金津、玉液等均在吞咽、迷走及舌下神經(jīng)感覺纖維支配的范圍內(nèi)，針刺產(chǎn)生的刺激能達(dá)到以上運動神經(jīng)元，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞，對吞咽反射的控制作用，協(xié)調(diào)吞咽肌肉的感覺和運動，促進(jìn)損傷的周圍神經(jīng)的恢復(fù)，可對病情恢復(fù)起到較好效果［2］。針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性或抑制異常的反射，加強吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)功能，防止咽喉肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高咽反射的靈活性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

綜上所述，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難，較單用吞咽訓(xùn)練能夠有效改善吞咽功能，提高生活自理能力，加速康復(fù)進(jìn)程。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 曾西，許予明．實用吞咽障礙治療技術(shù)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：69，180．

［2］ 張維，劉志順，孫書臣，等．針刺治療中風(fēng)慢性期中重度吞咽困難障礙機理探討［J］．中國針灸．2002，22（6）：405-407．