稂燕屏

2018年政府工作報(bào)告中提出要深化公立醫(yī)院綜合醫(yī)療改革，公立醫(yī)院的綜合醫(yī)療改革中首當(dāng)其沖的就是公立三甲醫(yī)院的成本管理控制改革。伴隨我國(guó)就醫(yī)人數(shù)的不斷攀升和人民生活水平的不斷提高，對(duì)公立三甲醫(yī)院的認(rèn)知度也在不斷攀升，要求也在不斷提高，因此對(duì)于公立三甲醫(yī)院的成本管理和醫(yī)療效率提出新的要求，本文主要探析公公立三甲醫(yī)院的成本管理，通過(guò)分析相關(guān)原因提出相應(yīng)對(duì)策，為后續(xù)研究者和學(xué)者提供粗淺的建議和看法，也為自己在成本管理方面的工作經(jīng)驗(yàn)做個(gè)總結(jié)。

一、公立三甲醫(yī)院成本組成及分類

成本管理是財(cái)務(wù)管控很重要的組成部分，成本管理之于公立三甲醫(yī)院主要是通過(guò)成本核算和分析來(lái)尋找解決之道，主要有成本核算、分析、控制等組成。成本管控之于醫(yī)院的效率、績(jī)效評(píng)價(jià)、費(fèi)用合理化等具有很充足的指導(dǎo)意義。

（一）公立三甲醫(yī)院成本構(gòu)成

醫(yī)院成本構(gòu)成根據(jù)對(duì)象進(jìn)行分類，一般分為科室成本、服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本等，三甲公立醫(yī)院對(duì)于其他普通醫(yī)院有所不同的地方在于服務(wù)項(xiàng)目、病種等等，根據(jù)以上情況，在公立三甲醫(yī)院成本由七部分組成，分別是員工服務(wù)費(fèi)、藥費(fèi)、衛(wèi)生基礎(chǔ)材料費(fèi)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷，還有其他費(fèi)用。

（二）公立三甲醫(yī)院成本主要分類

（1）直接成本和間接成本

直接成本顧名思義可以直接計(jì)入成本的相關(guān)費(fèi)用，至于是否歸屬于直接成本取決于該項(xiàng)收費(fèi)和本錢(qián)目標(biāo)有直接或間接的關(guān)系。將成本分為直接和間接主要是通過(guò)不同方法降低整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的勞務(wù)成本，最終改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，降低醫(yī)療損耗最終降低醫(yī)療成本具有舉足輕重的作用。間接成本一般是各個(gè)科室強(qiáng)加到的管理費(fèi)用，因此要加強(qiáng)預(yù)算管理、降低費(fèi)用總額來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

（2）固定成本和變動(dòng)成本

固定成本主要指的是在醫(yī)療過(guò)程必須要使用的成本，不會(huì)受整個(gè)業(yè)務(wù)規(guī)模和數(shù)量的變化而變化，也不受業(yè)務(wù)增加而變動(dòng)。一般都是約束性成本，如機(jī)器設(shè)備的折舊、員工薪酬等，這是公立三甲醫(yī)院必須的開(kāi)銷和成本。而變動(dòng)成本會(huì)根據(jù)效率的變化而變化，如藥品的使用等，因此醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)其成本的具體組成和構(gòu)成進(jìn)行判斷，做到核算期內(nèi)有據(jù)可依，提高使用效率。

二、公立三甲醫(yī)院成本管理目的和意義

（一）公立三甲醫(yī)院成本管理目的

更加全面真實(shí)反映財(cái)務(wù)成本信息，通過(guò)強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員和醫(yī)療人員的成本管控意識(shí)來(lái)降低醫(yī)院整體醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率、提升醫(yī)院績(jī)效，最終達(dá)到提升競(jìng)爭(zhēng)力的目的。當(dāng)前公立醫(yī)院大多采用差額預(yù)算，一部分需要醫(yī)院自收來(lái)達(dá)到本錢(qián)管理的目的。

（二）公立三甲醫(yī)院成本管理的意義

公立三甲醫(yī)院成本管理的意義在于促使醫(yī)院加強(qiáng)成本管控，打破大鍋飯的體制，形成健全的績(jī)效考評(píng)體系，這對(duì)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略發(fā)展具有十分重要的戰(zhàn)略意義。因此在管控的時(shí)候要及時(shí)、完整和科學(xué)；同時(shí)管控流程要優(yōu)化，醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)意識(shí)要轉(zhuǎn)變，這樣才能真正建立行之有效的激勵(lì)機(jī)制。

三、公立三甲醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

（一）成本管理計(jì)算模式單一

公立三甲醫(yī)院的本質(zhì)特性是公益性，同時(shí)醫(yī)院還是事業(yè)單位編制，具有政府差額撥款。但是整個(gè)財(cái)務(wù)核算是按照權(quán)責(zé)發(fā)生制，按照企業(yè)化的會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)則來(lái)執(zhí)行。既要計(jì)算藥品損耗等，有要計(jì)算發(fā)生的完成，從而保證整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是完整的，是可持續(xù)經(jīng)營(yíng)的。但是當(dāng)前絕大部分公立三甲醫(yī)院的成本管理還是非常單一，并未對(duì)成本管理進(jìn)行優(yōu)化和精細(xì)化，僅僅是簡(jiǎn)單地對(duì)成本進(jìn)行管理。

（二）成本管理意識(shí)不強(qiáng)

成本管理是整個(gè)財(cái)務(wù)核算的核心，也是整個(gè)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的根本。但是當(dāng)前醫(yī)院里，部分財(cái)務(wù)人員每天都在重復(fù)同樣的工作，機(jī)械式地工作，完全沒(méi)有創(chuàng)新，只是把財(cái)務(wù)工作的最基本職能記賬和核算進(jìn)行的優(yōu)化。缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和創(chuàng)新動(dòng)力導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員對(duì)于整個(gè)成本管理的意識(shí)淡薄，無(wú)法與精細(xì)化的私立醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)和匹配，主要是激勵(lì)的動(dòng)力不足，或者沒(méi)有激勵(lì)措施，不利于工作的開(kāi)展和資源的有效配置。

（三）成本核算分析程度不高

當(dāng)前絕大部分公立三甲醫(yī)院對(duì)于醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)情況，財(cái)務(wù)人員沒(méi)有發(fā)言權(quán)，同時(shí)醫(yī)院對(duì)于財(cái)務(wù)人員的認(rèn)知度不夠，致使財(cái)務(wù)人員對(duì)于整個(gè)成本核算和分析不足，沒(méi)有動(dòng)力去分析整個(gè)成本管理，也沒(méi)有從根本上讓財(cái)務(wù)人員了解和認(rèn)知成本管理的理念，也就不存在使用眾多的分析方法進(jìn)行精細(xì)化的分析。分析不足直接導(dǎo)致績(jī)效評(píng)價(jià)水平低下，影響醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)情況。

四、公立三甲醫(yī)院成本管理管控的相關(guān)建議

（一）規(guī)范整體的財(cái)務(wù)成本核算方法

公立三甲醫(yī)院可以根據(jù)目標(biāo)成本進(jìn)行成本標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。一般采用趨勢(shì)剖析法、構(gòu)造解剖法、量本利等方法對(duì)于實(shí)際的成本管理進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，從而了解成本變化的因素，從而提高成本的效益。

（二）樹(shù)立全面的成本管理意識(shí)

公立三甲醫(yī)院的成本管控要從全過(guò)程管理和全員管理開(kāi)始，一般由三個(gè)層次構(gòu)成。第一個(gè)層次加強(qiáng)事前成本管理，如成本核算、計(jì)劃等；第二個(gè)層次是強(qiáng)化整個(gè)成本管理的進(jìn)程；第三個(gè)層次則是完善整個(gè)公立三甲醫(yī)院的成本操控，如成本分析和稽查等。只有建立全過(guò)程和全員化的成本管理體系，才能真正做到管理科學(xué)化、管控專業(yè)化、工作精細(xì)化。因此全體人員都要樹(shù)立成本管理的意識(shí)，并把管理節(jié)約成本和個(gè)人績(jī)效掛鉤提升固定成本的使用效率，降低變動(dòng)成本的浪費(fèi)。建立一個(gè)體系化的成本管理體系是當(dāng)前公立三甲醫(yī)院重中之重。

（三）從成本核算向成本控制轉(zhuǎn)變

公立三甲醫(yī)院成立之初最關(guān)注的是成本核算，并且放在很重要的位置上，但是僅從成本核算的會(huì)計(jì)職能很能適用當(dāng)前不斷變化的醫(yī)院成本發(fā)展的變化，因此在新形勢(shì)下要不斷提供醫(yī)院的核算成本精度，由核算型向管控型轉(zhuǎn)變，從而最終實(shí)現(xiàn)公立三甲醫(yī)院在完全市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中博得頭籌，建立優(yōu)勢(shì)。（作者單位為衡陽(yáng)市中心醫(yī)院）