沈景紅 周靈麗 劉艷

[摘要] 目的 探索新診斷2型糖尿病患者藥物方案選擇的預(yù)測(cè)因子。方法 選取2015年8月—2016年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診就診的新診斷糖化血紅蛋白9%的2型糖尿病患者40例，收集患者一般情況、降糖藥物應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)，隨訪3個(gè)月，分析血糖控制達(dá)標(biāo)情況，了解糖化血紅蛋白水平在首診2型糖尿病患者中的治療方案選擇上的應(yīng)用價(jià)值。進(jìn)一步探討針對(duì)2型糖尿病治療方案選擇的其他可能的預(yù)測(cè)因子。 結(jié)果 ①40例患者首次就診降糖藥物應(yīng)用二甲雙胍82.5%，磺脲類32.5%，胰島素12.5%，阿卡波糖7.5%，單藥治療70.0%，雙藥聯(lián)合25.0%，隨訪3個(gè)月后二甲雙胍87.5%，磺脲類32.5%，胰島素0.0%，阿卡波糖12.5%，單藥治療67.5%，雙藥聯(lián)合治療30.0%；②3個(gè)月后，單藥治療組與聯(lián)合治療組患者HbA1c達(dá)標(biāo)者分別為81.5%和50.0%，兩組HbA1c達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單藥達(dá)標(biāo)與聯(lián)合治療未達(dá)標(biāo)組相比，空腹胰島素水平偏低（P=0.07）。 結(jié)論 糖化血紅蛋白水平選擇藥物在首診2型糖尿病患者中有一定應(yīng)用價(jià)值，但應(yīng)注重糖尿病患者的個(gè)體化治療，基線空腹胰島素可能是預(yù)測(cè)患者藥物治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。惶腔t蛋白；首診患者；藥物選擇；個(gè)體化治療

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（a）-0010-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore predictors of choice of drug regimen for newly diagnosed type 2 diabetic patients. Methods 40 cases of type 2 diabetes patients from August 2015 to June 2016 in this hospital for clinic diagnosis of glycated hemoglobin 9%， collecting the general situation of patients， hypoglycemic agents and laboratory tests and other indicators， followed up for 3 months， analysis of glycemic control standards was conducted to understand the level of glycosylated hemoglobin in the first diagnosis of type 2 diabetes patients treatment options on the value. Further to explore other possible predictors of treatment options for type 2 diabetes. Results ①M(fèi)etformin 82.5%， sulfonylureas 32.5%， insulin 12.5%， acarbose 7.5%， monotherapy 70.0% and combination of two drugs 25.0% after 3 months of follow-up in 40 patients. Metformin 87.5%， sulfonylureas 32.5%， insulin 0.0%， acarbose 12.5%， monotherapy 67.5%， double-drug combination therapy 30.0%.②3 months later， the monotherapy group and the combination therapy group HbA1c compliance were 81.5% and 50.0% respectively， and there was no significant difference between the two groups in HbA1c compliance rate. The fasting insulin level was lower in the single-drug standard than in the non-compliance group（P=0.07）. Conclusion HbA1c levels may be of value in newly diagnostic patients with type 2 diabetes， but individualized treatment should be emphasized in patients with diabetes. Baseline fasting insulin may be a predictor of predictors of drug-response in patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； HbA1c； Newly diagnosic patient； Drug choice； Individualized treatment

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2013年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.82億，預(yù)計(jì)到2035年，糖尿病患病率將增長(zhǎng)55%[1]。強(qiáng)化血糖控制使HbA1c達(dá)標(biāo)是減少糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的有效途徑。 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2017年2型糖尿病診治指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2013年頒布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦糖化血紅蛋白<7%作為血糖控制的目標(biāo)。且指出當(dāng)糖化血紅蛋白>9%時(shí)，建議給予患者起始聯(lián)合治療或者啟動(dòng)胰島素治療方案。單藥起始治療逐漸加量有可能延遲患者血糖達(dá)標(biāo)，使患者失去藥物治療的依從性；然而起始聯(lián)合治療或者啟動(dòng)胰島素治療，則當(dāng)患者高糖毒性緩解時(shí)，若沒(méi)有及時(shí)調(diào)整方案，則易出現(xiàn)低血糖癥狀甚至嚴(yán)重低血糖。這種情況下單藥起始治療逐漸加量還是起始聯(lián)合治療，兩種治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過(guò)調(diào)查門(mén)診針對(duì)新診斷的2型糖尿病患者的降糖藥物應(yīng)用情況，及隨訪3個(gè)月后患者HbA1c的達(dá)標(biāo)情況，分析糖化血紅蛋白在首診2型糖尿病患者藥物選擇中的價(jià)值及探尋其他可能預(yù)測(cè)藥物療效及藥物方案選擇的因子。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選于北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診就診的且自愿參加隨訪項(xiàng)目的新診斷2型糖尿病患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷。即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（2 hPG）或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②新診斷糖尿?。喝诉x前未接受任何降血糖藥物治療；③糖化血紅蛋白9%；④能夠接受長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿病及不確定糖尿病類型患者。無(wú)嚴(yán)重心腦腎損害，無(wú)甲亢無(wú)激素使用史。

1.2 研究方法

所有患者均簽知情同意書(shū)后進(jìn)行管理和隨訪，填寫(xiě)個(gè)人調(diào)查問(wèn)卷1份（入組時(shí)、隨訪至3個(gè)月各填一份），同時(shí)化驗(yàn)糖化血紅蛋白、生化；全程隨訪測(cè)量身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、空腹血糖、尿常規(guī)[1]。記錄患者運(yùn)動(dòng)、飲食、降糖藥物和胰島素的使用情況等。問(wèn)卷及查體由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員完成。將治療3月后單藥達(dá)標(biāo)的患者和聯(lián)合治療仍不達(dá)標(biāo)的患者的基線資料進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（25%分位數(shù)，75%分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。組間計(jì)量資料比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

納入分析的新診斷2型糖尿病患者共40例，其中男性21例；平均年齡（45.35±11.71）歲，最高年齡70歲，最低年齡22歲；平均HbA1c（11.12±1.55）%。

2.2 用藥數(shù)量及首選藥物的種類

在HbA1c>9%的40例患者中，首次用藥選擇1種藥物治療的有28例（占70.0%），應(yīng)用2種藥物治療的有10例（占25.0%）。1例因患者本人期望通過(guò)改善飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血糖，拒絕服用藥物，首診時(shí)未給予任何降糖藥物。另有1例因其有糖尿病家族史，且就診前飲食運(yùn)動(dòng)已控制良好，給予3種降糖藥物，分別為二甲雙胍、阿卡波糖片和格列奈類，并且3個(gè)月后停用了格列奈類。3個(gè)月后，這部分人中只用1種降糖藥的人比首診時(shí)少了1例，應(yīng)用2種降糖藥物的人比首診時(shí)多了2例；HbA1c>9%的40例患者首次就診給予二甲雙胍者33例（占82.5%），給予α糖苷酶抑制劑者3例（占7.5%），應(yīng)用磺脲類13例（占32.5%），應(yīng)用胰島素者5例（12.5%），其中3例尿酮體陽(yáng)性。應(yīng)用格列奈類1例；3個(gè)月后，應(yīng)用二甲雙胍者較首診時(shí)增加2例，α糖苷酶抑制劑較首診時(shí)增加2例，首診時(shí)應(yīng)用格列奈類及胰島素的患者3個(gè)月時(shí)停用未再應(yīng)用此類降糖藥。見(jiàn)表1。

2.3 不同治療方案選擇方式的兩組間臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及達(dá)標(biāo)率比較

在HbA1c>9%的40例中，首診時(shí)給予1種藥物或未給予藥物者共29例，給予兩種及兩種以上藥物者共11例，這兩組平均年齡分別為（45.3±11.4）歲和（45.5±13.2）歲，平均HbA1c分別為（11.3±1.6）%和（10.8±1.4）%，控制了飲食的分別有26例（89.7%）和7例（63.6%），增加了運(yùn)動(dòng)的分別有23例（79.3%）和7例（63.6%）。兩組人群3個(gè)月后HbA1c達(dá)標(biāo)的分別為15例（占51.7%）及5例（占45.5%）。這兩種不同用藥方式的患者在年齡、性別、BMI、血壓、血脂、肝腎功能、CRP、空腹胰島素、血清總膽紅素、ACR及空腹血糖等方面均相近。

2.4 單藥達(dá)標(biāo)患者與聯(lián)合治療仍不達(dá)標(biāo)患者的臨床特征比較

只給予1種降糖藥物或未應(yīng)用降糖藥物3個(gè)月后HbA1c即達(dá)標(biāo)的15例，給予兩種或兩種以上藥物治療3個(gè)月后HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者6例，這兩組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如表2，這兩組患者在年齡、性別、BMI、血壓、血脂、肝腎功能、CRP、血清總膽紅素、ACR、糖化血紅蛋白及空腹血糖、飲食及運(yùn)動(dòng)改善等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合治療仍不達(dá)標(biāo)患者其空腹胰島素水平顯著高于單藥達(dá)標(biāo)患者，見(jiàn)表2、表3。

3 討論

該研究中兩種藥聯(lián)合治療療效差的患者具有肌酐水平低，胰島素水平高的特點(diǎn)。肌酐主要是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過(guò)不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄[2]。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影響。因此，可推測(cè)肌酐水平相對(duì)低的患者，肌肉含量也相應(yīng)偏低，胰島素作用的靶細(xì)胞減少，這可能是二甲雙胍效果不佳的原因之一。

另外，眾所周知，相對(duì)高的胰島素水平代表胰島素抵抗早期。胰島素抵抗是機(jī)體胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力降低，包括胰島素的敏感性和反應(yīng)性下降，機(jī)體代償性的分泌過(guò)多的胰島素，表現(xiàn)為高血糖和高胰島素血癥。該研究中兩種口服藥仍未達(dá)標(biāo)的患者空腹胰島素水平偏高，提示胰島素抵抗程度更重，這也可能使藥物治療達(dá)標(biāo)的難度加大[3]。

當(dāng)然，該研究也存在諸多不足。①樣本量小，這可能造成統(tǒng)計(jì)的偏倚。②該研究為觀察性研究，患者的治療方案選擇有無(wú)法排除的主觀性。因此，針對(duì)新診斷的2型糖尿病的治療方案選擇的影響因素仍需要大樣本的研究證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者的治療方案選擇，該研究提出了新的思路，除了了解基線的糖化血紅蛋白水平，還需要了解患者的肌酐水平和胰島素水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014（7）：456.

[2] 劉蔚，周翔海，紀(jì)立農(nóng).用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報(bào)告[J].中國(guó)糖尿病雜志，2011，19（1）：4-6.

[3] 潘長(zhǎng)玉.Joslin糖尿病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：610.

（收稿日期：2017-09-10）