吳凱文，陳滌平△，李文林，顏 帥

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210046； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院,蘇州 215003)

吳門醫(yī)派又稱吳中醫(yī)派，是江蘇地區(qū)興起的地域性中醫(yī)流派。吳門醫(yī)派不拘泥于傳統(tǒng)師承流派，百家爭鳴，在中醫(yī)內(nèi)外婦兒、傷寒溫病等方面皆影響深遠(yuǎn)。從金元的興起至明清的繁盛，吳門醫(yī)派共有醫(yī)家1400余位，傳世著述600余本[1]。吳門醫(yī)家繼承了河間、易水、傷寒等學(xué)派之所長，開創(chuàng)溫病學(xué)之先河，形成了“吳中多名醫(yī)，吳醫(yī)多著述，溫病學(xué)說倡自吳醫(yī)”的特點(diǎn)，在中醫(yī)歷史上留下了濃墨重彩的一筆。

便秘是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是指由于大腸傳導(dǎo)失常導(dǎo)致大便秘結(jié)、排便周期延長或周期不長但糞質(zhì)干結(jié)、排出困難，或糞質(zhì)不硬雖頗有便意但排便不暢的病證[2]。便秘可作為單一疾病出現(xiàn)，亦可作為單一癥狀見于多種疾病。歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)、治法方藥不斷豐富完善。我國《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定，老年人是指60周歲以上的公民。便秘在老年人中的發(fā)生率為25%～30%，長期住院臥床的老年人發(fā)病率更高[15]。便秘雖并非危重疾病，但是長期便秘嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和心情，易使老人產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒反應(yīng)，更阻礙了便秘的治療[16]。老人在用力排便過程中也極易發(fā)生腦血管及心血管意外，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，此外還會發(fā)生食管裂孔疝、腹壁疝、結(jié)腸憩室等并發(fā)癥[17]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文參考俞志高《吳中名醫(yī)錄》中吳門醫(yī)派醫(yī)家名錄及南京中醫(yī)藥大學(xué)《江蘇特色醫(yī)學(xué)流派專題資源數(shù)據(jù)庫》中的吳門醫(yī)派數(shù)據(jù)庫，選取其中有傳世著作者215位，查閱南京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館中現(xiàn)存醫(yī)論醫(yī)案，整理得到現(xiàn)存書籍80余本。從中選取包含以便秘為主證的病案類書籍如下：《臨證指南醫(yī)案》《三余紀(jì)效》《邵氏方案》《張聿青醫(yī)案》《吳醫(yī)匯案》《碎玉》《蓬萊軒醫(yī)案》《內(nèi)科摘要》《誠求集》《掃葉莊一瓢老人醫(yī)案》《簳山草堂醫(yī)案》(《簳山何氏醫(yī)案》)《顧氏醫(yī)鏡》(《顧松園醫(yī)鏡》)《種福堂公選醫(yī)案》《吳門曹氏三代醫(yī)驗(yàn)集》《靜香樓醫(yī)案》《寓意草》《張氏醫(yī)通》《曹穎甫醫(yī)案》《心太平軒醫(yī)案》《柳寶詒醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》《掃葉莊醫(yī)案》《慎五堂治驗(yàn)錄》《葉天士醫(yī)案》《張愛廬臨證經(jīng)驗(yàn)方》《薛生白醫(yī)案》《診余集》(《余聽鴻醫(yī)案》)《曹樂山先生醫(yī)案》《石瑞章醫(yī)案》《徐澹安醫(yī)案》《沈平舟先生方案》。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 從上述現(xiàn)存吳門醫(yī)派病案書籍中，選取以便秘為主證的病案總計(jì)179例。其中部分病案為同一患者多次診治，在統(tǒng)計(jì)總處方數(shù)時按多張?zhí)幏教幚?，總共?jì)212方，皆為直接以藥物名稱羅列的處方，包含丸劑及湯劑。對其中的藥物，按照《中華人民共和國藥典》2015年版對其藥物名稱、性味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范，按照《中藥學(xué)》2007年第2版對藥物分類。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除以便秘為兼見癥狀及產(chǎn)后便秘、小兒便秘醫(yī)案。排除未列處方的病案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 Microsoft Excel 2016軟件將納入處方逐條錄入，按每方平均使用頻次篩選出常用藥物，并對常用藥物的分類、性味歸經(jīng)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨證處方藥物情況

統(tǒng)計(jì)臨證處方用藥總體情況，納入統(tǒng)計(jì)處方212方用藥共 218 味。

2.2 臨證處方常用藥物情況

統(tǒng)計(jì)臨證處方用藥頻數(shù)，計(jì)算藥物每方平均使用頻次(用藥頻數(shù)/總處方數(shù))，每方平均使用頻次≥0.10的藥物記為常用藥物，常用藥物情況如下：當(dāng)歸(0.2972)、柏子仁(0.2264)、苦杏仁(0.2217)、火麻仁(0.1981)、肉蓯蓉(0.1792)、白芍(0.1604)、生地黃(0.1321)、半夏(0.1226)、陳皮(0.1179)、牛膝(0.1179)、枳殼(0.1179)、茯苓(0.1085)、大黃(0.1038)。

2.3 常用藥物藥性構(gòu)成情況

表1顯示，統(tǒng)計(jì)臨證常用藥物藥性頻數(shù)，計(jì)算藥物藥性所占比例(藥性頻數(shù)/總用藥數(shù))，結(jié)果溫性藥物所占比例最高，寒性藥和平性藥其次，無熱性及涼性藥再其次。吳門醫(yī)家在使用寒性藥物寒下、溫性藥物溫下之外，用火麻仁與柏子仁2味代表性的平性藥，在寒下和溫下之外還主張潤下，且所占比例基本持平。

表1 常用藥物藥性構(gòu)成情況

2.4 常用藥物藥味構(gòu)成情況

表2顯示，統(tǒng)計(jì)臨證常用藥物藥味頻數(shù)，計(jì)算藥物藥味所占比例(藥味頻數(shù)/總用藥數(shù))，結(jié)果甘味藥物所占比例最高，其次為苦味藥、辛味藥、酸味藥，淡味藥及咸味藥所占比例最少，吳門醫(yī)家用苦味藥物瀉下的同時，用甘味藥顧護(hù)脾腎，達(dá)到消補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治。

表2 常用藥物藥性構(gòu)成情況

2.5 常用藥物歸經(jīng)構(gòu)成情況

表3顯示，統(tǒng)計(jì)臨證常用藥物歸經(jīng)頻數(shù)，計(jì)算藥物歸經(jīng)所占比例(歸經(jīng)頻數(shù)/總用藥數(shù))，結(jié)果入脾經(jīng)藥物所占比例最高，其次為肝經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)，再其次為心經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)；入心包經(jīng)藥物所占比例最少，無入膽經(jīng)、小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、三焦經(jīng)的藥物。吳門醫(yī)家認(rèn)識到，便秘雖為大腸疾患卻責(zé)之于脾腎，并從肝肺入手調(diào)暢氣機(jī)以治療便秘。

表3 常用藥物歸經(jīng)構(gòu)成情況

2.6 常用藥物分類構(gòu)成情況

表4顯示，統(tǒng)計(jì)臨證常用藥物分類頻數(shù)，計(jì)算藥物分類所占比例(分類頻數(shù)/總用藥數(shù))，結(jié)果補(bǔ)虛藥所占百分比最高，其次為化痰止咳平喘藥、瀉下藥、理氣藥，再其次為安神藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥。吳門醫(yī)家在瀉下治標(biāo)實(shí)的同時，注意用補(bǔ)虛藥治療本虛。在使用瀉下藥的同時，使用理氣藥物達(dá)到三焦同治的目的。

表4 常用藥物分類構(gòu)成情況

3 討論

3.1 吳門醫(yī)家治療便秘方藥特色

3.1.1 消補(bǔ)兼施 論治療便秘的藥物最先想到的是以大黃、芒硝為代表的寒下藥物，或火麻仁、郁李仁等潤下藥，很難想到吳門醫(yī)家治療便秘最常用的藥物為補(bǔ)血藥當(dāng)歸。當(dāng)歸味甘、辛、性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功效為補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤腸通便。當(dāng)歸最主要治療血虛腸燥便秘，常與肉蓯蓉、牛膝等同用，此2種藥物也是治療便秘常用藥物，代表方為濟(jì)川煎。肉蓯蓉味甘、咸、性溫，歸腎、大腸經(jīng)，功效為補(bǔ)腎助陽、潤腸通便。肉蓯蓉為常用藥物中惟一的咸味藥，其甘咸質(zhì)潤入大腸，可潤腸通便，常與沉香、麻子仁同用，治療津液耗傷所致便秘，代表方為潤腸丸。又可以與當(dāng)歸、牛膝同用，治療腎氣虛弱所致的大便秘結(jié)、小便清長，代表方為濟(jì)川煎。此2味藥物在潤腸通便的同時，一偏滋陰、一偏溫陽。清·葉天士在《葉天士醫(yī)案》中說：“《經(jīng)》以腎司二便”，腎和二便的關(guān)系不言而喻。老年病人腎陰、腎陽都會發(fā)生虛衰，從而導(dǎo)致陰虛秘和陽虛秘多發(fā)。分析吳門醫(yī)家病案，陰虛便秘占最大比重。當(dāng)歸在潤腸通便的同時可以補(bǔ)血活血，適用于老年人陰虛、氣滯血瘀體質(zhì)。而肉蓯蓉在潤腸通便的同時兼以溫補(bǔ)腎陽，達(dá)到一舉兩得之功。當(dāng)歸及肉蓯蓉都是在潤腸通便的同時補(bǔ)益人體，標(biāo)本兼治、消補(bǔ)兼施，成為吳門醫(yī)家治療便秘最常用的藥物。

3.1.2 用藥不避毒 現(xiàn)代醫(yī)家在運(yùn)用中藥時，常常對有毒性的藥物十分顧慮，選方用藥時不免畏首畏尾。而吳門醫(yī)家在治療便秘時卻不忌諱使用有毒性的藥物，而是通過炮制和配伍消除毒性，在確保療效的同時又確保了病人的安全，其中以半硫丸和更衣丸最為代表。半硫丸見于《太平惠民和劑局方.卷六》，可“除積冷，暖元臟，溫脾胃，進(jìn)飲食。治心腹一切痃癖冷氣及年高風(fēng)秘、冷秘或泄瀉等并皆治之”。方用半夏(湯浸7次焙干，為細(xì)末)、硫黃(明凈好者，研令極細(xì)，用柳木槌子殺過)各等分。吳門醫(yī)家對半硫丸論述和使用頗多，清·吳瑭所著《溫病條辨·卷三·下焦·濕溫》曰：“濕阻無形之氣，氣既傷而且阻，非溫補(bǔ)真陽不可，硫黃熱而不燥，能疏利大腸，半夏能入陰。燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二便利矣。”指出便秘不可獨(dú)治大腸，而應(yīng)從三焦論治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念思想。吳門醫(yī)家對半硫丸進(jìn)行了繼承創(chuàng)新，主要用于老年冷秘、風(fēng)秘的治療。如清·薛雪《掃葉莊醫(yī)案》治療“高年陰結(jié)。半硫丸三錢，分2次。人參一錢，煎湯送下”。用參湯送服半硫丸以開陰結(jié)，在通便的基礎(chǔ)上兼以補(bǔ)益。雖然硫黃及半夏皆為有毒之品，但是都經(jīng)過炮制并研細(xì)為末制成丸劑，減少其毒性且用量較小，每次服用1.5～3 g。更衣丸又名朱砂蘆薈丸，首見于明·繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·卷一》：“朱砂(研如飛面五錢)真蘆薈(研細(xì)七錢)滴好酒少許和丸。每服一錢二分，好酒吞。朝服暮通，暮服朝通。須天晴時修合為妙。”此方以酒和丸并用好酒吞服，引藥入肝經(jīng)的同時可適當(dāng)減輕蘆薈之苦寒。蘆薈苦寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，可瀉下通便、清肝瀉火。吳門醫(yī)家共用此方10次，其中清·葉天士在肝火亢盛的病證中使用最多。并在《臨證指南醫(yī)案》中治療一患者“脈動數(shù)，舌干白，不欲飲水。交夏臍下左右攻痛，服米飲痛緩，逾時復(fù)痛。六七日大便不通，小溲甚少”，認(rèn)為其“部位在小腸屈曲，有阻乃痛，未便驟認(rèn)蟲病。凡六腑宜通，通則不痛”。以更衣丸二錢，專通火腑之壅結(jié)。方中朱砂雖有毒，但是也經(jīng)過了炮制且用量較小。半硫丸及更衣丸皆組方簡單，功效明確，雖方中都有有毒之品，但是炮制得當(dāng)且用量小，療程較短，便通即止。有些現(xiàn)代醫(yī)家忌諱用有毒之品，恐其中毒而放棄使用這些驗(yàn)方，值得反思。

3.1.3 食療潤下 吳門醫(yī)家在治療便秘時多用五仁丸加減。五仁丸組方為桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁及陳皮，果仁類藥物富含油脂可以潤腸通便。此方中合用此5種仁類藥物，并佐以陳皮理氣，6味藥物除杏仁、陳皮、松子仁溫性外，其余3味皆為平性藥物。本方總體不熱不寒，為潤下方劑中的代表。吳門醫(yī)家運(yùn)用此方治療便秘的案例數(shù)不勝數(shù)，也使得柏子仁、杏仁成為用藥頻次第二、三高的藥物。從食療的角度看本方，平性藥物適合采用進(jìn)行食療。清·沈金鰲在其《雜病源流犀燭》中就提到用蘇麻粥、三仁粥治療便秘。蘇麻粥成分為蘇子、火麻仁，三仁粥成分為桃仁、松子仁、郁李仁，將其研碎取汁與米同煮做米粥服用，以治療老年虛體便秘。正所謂藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，這對老年便秘的預(yù)防和治療提供了新的思路。老年人由于慢性病多發(fā)，長期服用藥物在心理上對藥物會有排斥，而采用食療的方法可在一定程度上消除這種心理，并在疾病治愈之后進(jìn)行食療也能預(yù)防便秘的再次發(fā)生。

3.2 對老年便秘的指導(dǎo)價(jià)值

現(xiàn)代臨床上便秘患者以老年人居多，而吳門醫(yī)家對便秘治法方藥的醫(yī)論、醫(yī)案極為豐富，其中不乏治療老年患者的病案，對現(xiàn)代老年虛體便秘的治療也有很大借鑒價(jià)值。老年人身體機(jī)能漸退，胃腸道功能下降，部分老年人行走不便造成活動減少、基礎(chǔ)代謝率下降、三高等基礎(chǔ)病多，長期服用藥物也會加重便秘，長期臥床導(dǎo)致氣滯血瘀，癌癥多發(fā)導(dǎo)致機(jī)體消耗大，放化療對胃腸道副作用大，種種原因?qū)е吕夏瓯忝囟喟l(fā)難治。老年人便秘以虛為主，實(shí)證以氣秘為主。臨床很多老年人以藥物灌腸作為排便的惟一方式，造成長期依賴影響腸道正常蠕動，不能從根本上治療便秘，好比用硝黃峻下通而復(fù)秘。

3.2.1 未病先防，注意飲食習(xí)慣 部分老年人便秘由來已久，這與不良的飲食習(xí)慣息息相關(guān)。老年人在正常飲食的同時，可以酌情增加食療，以防患于未然。如上文提到的蘇麻粥、三仁粥，其制作簡單，方便食用。

3.2.2 已病求治——對證用藥 上文提到老年便秘以虛證為主。吳門醫(yī)派醫(yī)家對老年虛證便秘的治法方藥，一是氣虛秘,宜用補(bǔ)中益氣湯加麻仁、白蜜，若兼見脘腹痞滿、舌苔白膩可加薏苡仁、砂仁以化濕；二是血虛秘，宜用四物湯加益血潤腸丸或蓯蓉潤腸丸，若兼見氣虛宜用八珍湯加蓯蓉、牛膝，若兼見陰虛有熱可加二地、玄參、知母養(yǎng)陰清熱；三是陰虛秘，宜用增液湯或地黃丸加五仁丸，若兼見熱盛傷陰宜用增液承氣湯；四是陽虛秘，宜用濟(jì)川煎，若兼見氣虛可加黃芪、黨參，若見虛冷便秘可加半硫丸；五是氣秘，宜用蘇子降氣湯加木香檳榔丸或六磨湯，若兼見血瘀證可加桃仁、赤芍，若見氣郁化火可用更衣丸，若見腸痹、小便不通可用杏仁、紫菀、栝樓皮、郁金、山梔、枇杷葉。

3.2.3 病后防復(fù)——調(diào)理體質(zhì) 老年人以體質(zhì)虛弱為主，大病之后機(jī)體更是受到很大損傷，這時如果不重視調(diào)理體質(zhì)，很容易受到外邪侵襲而復(fù)感。現(xiàn)代西醫(yī)常就病論病，認(rèn)為便秘只要通便即為痊愈，而全然不顧患者再次便秘的可能。而我們應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，對老年人進(jìn)行干預(yù)，針對每個老年人體質(zhì)的不同進(jìn)行調(diào)理，防止便秘的再次發(fā)生。

4 總結(jié)

吳門醫(yī)派各代醫(yī)家在長期的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并著書立說，為后世留下了珍貴的醫(yī)學(xué)著作，其對便秘的理法方藥論述詳盡，值得我們繼承創(chuàng)新，為當(dāng)今老年社會盡一份綿薄之力。其治療便秘首先注重消補(bǔ)兼施，在通便的同時兼顧調(diào)理老年體虛本質(zhì)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目標(biāo)。其次用藥不避毒，不因藥物毒性而放棄使用經(jīng)驗(yàn)良方，而是用炮制和配伍消除毒性，發(fā)揮功效達(dá)到通便效果。最后重視食療潤下，在治療和預(yù)防上雙管齊下。

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