張效杰，唐上坤，陳敬佩

（廣東省陽春市中醫(yī)院放射科，廣東 陽春 529600）

直腸癌、膀胱癌、卵巢癌、子宮頸及內(nèi)膜癌是臨床常見惡性腫瘤，手術(shù)切除是最有效治療手段，而盆腔周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，與臨床分期密切相關(guān)，且直接影響甚至決定手術(shù)方案的制訂。判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，多依靠淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征，但其敏感性和特異性存在局限［1］。DWI為評(píng)價(jià)淋巴結(jié)提供了新方法，但目前有關(guān)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變的DWI報(bào)道較少。為此，本研究就DWI在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月至2017年5月我院收治的27例盆腔臟器腫瘤患者，男8例，女19例；年齡35～78歲，平均59歲。其中直腸癌12例，卵巢癌5例，宮頸癌7例，子宮內(nèi)膜癌3例。在MRI檢查前均未行放化療及其他相關(guān)治療，且在2周內(nèi)行腫瘤根治及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 儀器與方法 使用GE 1.5 T超導(dǎo)MRI成像儀、8通道相控陣腹部線圈行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。平掃序列包括橫軸位T1WI及脂肪抑制T2WI，矢狀位及冠狀位T2WI。增強(qiáng)掃描采用3D LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA。DWI采用SE-EPI序列。掃描參數(shù)：TR 4 200 ms，TE 53 ms，TI 150 ms，F(xiàn)OV 43cm×43cm，矩陣192×256。b值取0和800s/mm2。

1.3 圖像分析 由2名放射科主治醫(yī)師共同分析所有患者的MRI圖像。綜合常規(guī)MRI及DWI圖像，將軸位T2WI圖像上所有髂血管周圍短徑≥5mm的淋巴結(jié)納入本研究，利用工作站重建并測量其ADC值。ROI選取在未壞死的實(shí)質(zhì)部分，每個(gè)淋巴結(jié)測量3次，取平均值。在同層面橫軸位T2WI圖像上按照解剖部位將盆腔淋巴結(jié)劃分為6組：左、右骼總組，左、右骼外組，左、右骼內(nèi)及閉孔組（骼內(nèi)和閉孔解剖部位相近因此合為一組）［1］。病理結(jié)果中，若某分組內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則該組內(nèi)MRI軸位圖像上所有短徑≥5mm的淋巴結(jié)均視為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；若某分組內(nèi)有1個(gè)或1個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則該組內(nèi)MRI軸位圖像上短徑最大或較大的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，該分組內(nèi)其他短徑≥5mm的淋巴結(jié)均被剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑及ADC值若滿足正態(tài)分布，2組比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，若不滿足采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過ROC曲線分析得出ADC值的最佳閾值，并計(jì)算其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 病理及MRI結(jié)果 27例中，共標(biāo)記腫大淋巴結(jié)112枚，通過病理對(duì)照確定轉(zhuǎn)移性74枚，非轉(zhuǎn)移性38枚。轉(zhuǎn)移組最大者短徑2.0cm，平均（1.20±0.32）cm；非轉(zhuǎn)移組最大者短徑 1.2cm，平均（0.72±0.28）cm；2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.795，P＜0.01）。2組淋巴結(jié)DWI均呈高信號(hào)（圖1a，2a）；非轉(zhuǎn)移組ADC圖呈中低信號(hào)（圖1b），轉(zhuǎn)移組ADC圖呈低信號(hào)（圖2b）。轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)16枚形態(tài)不規(guī)則，其余大部分呈類圓形或橢圓形；45枚強(qiáng)化不均勻（圖2c），其中17枚呈環(huán)形強(qiáng)化。非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)3枚形態(tài)不規(guī)則；7枚強(qiáng)化欠均勻，3例環(huán)形強(qiáng)化，其余強(qiáng)化較均勻（圖1c）。

2.2 淋巴結(jié)ADC值分析 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)平均ADC值為（0.846±0.210）×10-3mm2/s，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)平均 ADC 值為（1.157±0.130）×10-3mm2/s，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.990，P＜0.01）。ADC 值診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積Az、最佳閾值、敏感度及特異度見圖3。當(dāng)以ADC最佳閾值0.93×10-3mm2/s作為區(qū)分轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷價(jià)值為優(yōu)，Az 值（95%CI）=0.920（0.848～0.992），P＜0.01，敏感度為89.6%，特異度為81.0%。

圖1 女，37歲，宮頸癌（Ⅰb期），病理證實(shí)為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 圖1a DWI示左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)呈高信號(hào)（白箭） 圖1b ADC圖示左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)呈低信號(hào)（白箭） 圖1c MRI增強(qiáng)掃描脂肪抑制成像示左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)較均勻強(qiáng)化，邊緣光滑（白箭）

圖2 女，61歲，子宮內(nèi)膜癌（Ⅳb期），病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 圖2a DWI示右側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)呈高信號(hào)（白箭） 圖2b ADC圖示右側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)呈低信號(hào)（白箭） 圖2c MRI增強(qiáng)掃描脂肪抑制成像示右側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化，邊緣不光整（白箭）

圖3 ADC值診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

3.1 DWI鑒別良惡性病變的理論依據(jù) DWI是MRI功能成像技術(shù)，是目前唯一能夠檢測活體組織水分子彌散運(yùn)動(dòng)的一種方法，能夠反映生物組織早期的病理生理學(xué)改變［2］。惡性腫瘤細(xì)胞增殖迅速，細(xì)胞密集，核大，死亡細(xì)胞的細(xì)胞膜上的鈉鉀泵失活，壞死細(xì)胞黏液樣變性等因素，限制了細(xì)胞內(nèi)外水分子的彌散運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致其ADC值降低，這是ADC值鑒別良惡性病變的生理基礎(chǔ)［3-4］。

3.2 DWI在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用價(jià)值 目前臨床上廣泛以淋巴結(jié)大小判斷其是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究［1］表明，以淋巴結(jié)短徑＞8mm作為閾值診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性均較低。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)部分或全部被腫瘤組織取代，與其他惡性腫瘤水分子彌散受限的病理生理基礎(chǔ)相似，導(dǎo)致ADC值明顯降低［3-7］。本組74枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在DWI圖像上均呈高信號(hào)，ADC圖上為中低信號(hào)，ADC 值平均為（0.846±0.210）×10-3mm2/s。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)細(xì)胞內(nèi)的水分子擴(kuò)散基本不受影響。雖然由于淋巴濾泡周圍外套層有大量的B細(xì)胞密集排列，數(shù)目較多，也可導(dǎo)致細(xì)胞外間隙縮小，水分子擴(kuò)散受限，ADC值降低，但轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值降低程度不同［8］。本組38枚非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈中低信號(hào)，ADC值平均為（1.157±0.130）×10-3mm2/s。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的 ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（P＜0.01）。因此，ADC值對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別具有重要的參考價(jià)值，結(jié)合常規(guī)MRI圖像形態(tài)分析，可提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的正確診斷率，為臨床診療提供可靠依據(jù)。

3.3DWI在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)中存在的問題 ADC值在一定程度上反映了病變的組織特性，有助于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷，但仍存在局限性，缺乏絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。不同的研究中，良惡性淋巴結(jié)ADC絕對(duì)值及鑒別閾值差別較大，胡富碧等［9］研究中，良惡性淋巴結(jié)的 ADC 值分別為（1.685±0.303）×10-3mm2/s和（1.055±0.189）×10-3mm2/s，與本研究及劉學(xué)煥等［8］的研究數(shù)據(jù)絕對(duì)值差別較大。而楊棟等［10］對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究表明，直徑為0.5～1.0cm的轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值相近（P＞0.05）。另外，良惡性淋巴結(jié)的比例文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，惡性腫瘤患者取出的腫大淋巴結(jié)中，40%為炎性反應(yīng)性增生，且原發(fā)腫瘤分化程度越低，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)所占比例越高。

造成上述研究結(jié)果差異的原因?yàn)椋孩贅颖玖啃〖皹颖景哪[瘤類型不統(tǒng)一可能造成結(jié)果偏差；②不同分期的腫瘤及不同大小淋巴結(jié)的ADC值可能有差異；③檢查設(shè)備及掃描方法不統(tǒng)一，也會(huì)造成ADC值的差異，如b值選取不同會(huì)影響ADC值的準(zhǔn)確性。今后需進(jìn)行更大樣本的積累，針對(duì)以上問題進(jìn)行更深入的多模式研究。