馮 科 夏彥清 馮宗剛 郭花娟 郭海彬*

1.河南省人民醫(yī)院生殖中心男科（河南鄭州 450003）；2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院生殖中心男科；3.開封市婦幼保健院

近年來，全世界約有 6 000 至 8 000 萬對夫婦患有不育癥，其中男性因素占40%左右，男性不育發(fā)病率有逐年增加的趨勢[1]。在男性不育癥患者中，最常見的表現(xiàn)是弱精子癥。不良的生活方式、先天性生殖系統(tǒng)發(fā)育不良、生殖系統(tǒng)的感染、重金屬元素污染、內(nèi)分泌干擾物等諸多因素對精子的總活力和存活率產(chǎn)生影響，導致弱精子癥的出現(xiàn)[2]。

精漿對精子獲能、能量代謝、運動有至關重要的作用。附睪中的左旋肉堿和乙酰左旋肉堿，對精子的運動和成熟不可或缺[3]。精漿鋅的含量影響著睪丸發(fā)育、精子形成和精子活力[4]。

本研究中使用的左旋肉堿復合營養(yǎng)素（產(chǎn)品名為希維力，藥品準字號：sc11337010500102，生產(chǎn)廠家：山東欣希安藥業(yè)股份有限公司）主要成分為左旋肉堿、富鋅富硒全蛋粉、牛磺酸和葉酸等。本研究在2016年7月至10月通過對84例特發(fā)性弱精子癥患者服用左旋肉堿復合營養(yǎng)素的臨床觀察，旨在探討左旋肉堿復合營養(yǎng)素在治療男性特發(fā)性弱精子癥的療效和安全性。

資料和方法

一、入選標準

本研究的所有男性不育患者均為婚后性生活正常、未避孕未育1年以上，同時女方生育力（排卵、輸卵管等）檢查無異常。入選標準按WHO的推薦進行2次精液分析：前向運動精子率（PR）＜32%，同時前向運動精子率（PR）＞10%；所有入選患者精子濃度均≥15×106/mL[2]。

二、排除標準

性功能障礙患者；先天性畸形、精道梗阻、睪丸萎縮、精索靜脈曲張患者；內(nèi)分泌檢測提示有性腺功能異常；嚴重少弱精子癥及死精子癥；抗精子抗體陽性患者；染色體核型分析異常，PCR檢測證實為Y染色體微缺失者；細菌性前列腺炎、近期有發(fā)熱等影響生育的因素；服用抗癲癇、抗腫瘤等影響生精功能及精子活力藥物者；合并心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幬镉羞^敏者；應用其他藥物治療不育者；不符合納入標準、未按要求用藥、無法判斷療效或資料缺失者[2]。

三、入選對象

選取2016年7月至10月多家生殖中心男科門診符合上述入選標準的84例特發(fā)性弱精子癥患者。年齡（29.9±4.9）歲，不育年限（4.8±1.0）年。

四、治療方法

每日2次服用左旋肉堿復合營養(yǎng)素，15g/次，一個療程30d，連續(xù)服用3個療程。治療前后2周，停用其他治療不育癥的藥物?；颊呓錈熅?，禁止泡澡和洗桑拿浴。

五、觀察指標

1.精液參數(shù)分析：治療前1周及治療3個月后，連續(xù)2次采集患者精液進行精液分析，兩次采集時間間隔1周。取兩次檢測的平均值作為觀測值，取精前需禁欲3～7d。精液置于37℃恒溫平臺直至液化，按照WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第五版標準，采用計算機輔助的精液分析（CASA）進行檢測[5]。

2.治療后妊娠情況：服藥后隨訪患者妻子妊娠情況。尿妊娠試驗陽性確定為生化妊娠。B超發(fā)現(xiàn)孕囊確定為臨床妊娠。

3.其他檢查：治療前后采集病史，進行體格檢查，化驗血尿常規(guī)、肝腎功能等，觀察治療的安全性。

六、統(tǒng)計學分析

實驗結果以±s表示，數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

結 果

樣本平均年齡（29.9±4.9）歲，中位數(shù)29.0歲。不育年限（4.8±1.0）年，中位數(shù)4.1年。服藥時長平均（48.7±26.0）d，中位數(shù)45d。樣本按年齡劃分20～29歲48例和30～45歲36例。按服藥時長劃分，可以分為30～39d 28例，40～59d 25例，60～90d 31例。

本研究中84例患者均按要求完成1～3個月（1～3個療程）的希維力治療周期，治療期間未出現(xiàn)明顯的不良反應。治療后，精子濃度、正常形態(tài)精子率、前向運動精子率、精子總數(shù)、前向運動精子數(shù)都有顯著的提升，不動精子率顯著下降，差異均具統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 84例患者希維力治療前后精液參數(shù)變化（±s）

表1 84例患者希維力治療前后精液參數(shù)變化（±s）

注：與治療前比較，*為P＜0.01，**為P ＜0.05

精液濃度(mL-1, ×106)正常形態(tài)精子(%)前向運動精子(%)非前向運動精子(%)不動精子(%)精子總數(shù)(×106)前向運動精子數(shù)(×106)治療前 33.55±32.01 3.85±1.13 22.26±10.85 14.16±11.18 63.07±14.25 91.48～8.34 23.18～2.77治療后 52.01±43.06* 5.00±1.38* 36.46±16.10* 16.37±10.60** 46.75±17.79* 160.45～13.63* 66.68～7.63*95%置信區(qū)間 13.29～23.64 0.79～1.50 11.51～16.89 0.47～3.96 13.13～19.52 6.53～7.26 4.12～4.48 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

討 論

人類睪丸內(nèi)的精母細胞雖然已經(jīng)完成二次減數(shù)分裂，但尚不完全成熟，不具備自然受精的能力。精母細胞在附睪的微環(huán)境中停留15d左右，逐步變成精子并獲得運動能力和受精能力。附睪液內(nèi)甘油磷酸膽堿、肉堿、唾液酸、雙氫睪酮等濃度高，pH、雄激素結合蛋白及含氧量均低，液體呈高滲性，精子在這一微環(huán)境中會出現(xiàn)失水、活力降低和代謝緩慢等生理生化現(xiàn)象[6]。

附睪液內(nèi)的肉堿是精子能量的重要來源。放射性同位素標記實驗證明：誘導精子運動能力的位置與附睪上皮中轉(zhuǎn)運肉堿的位置一致[7]，這也說明肉堿的作用對精子獲得運動能力至關重要。希維力主要成分是左旋肉堿，相比右旋形式，左旋肉堿在體內(nèi)具有生物活性，有促進精子的成熟和運動的重要作用[2]。在一定程度上，左旋肉堿含量的高低可反映附睪的功能是否正常。研究表明，男性不育患者精漿中肉堿含量和濃度均低于正常生育人群，并且與精子濃度、活力和形態(tài)等參數(shù)密切相關[8]。

附睪液中的肉堿從附睪頭部到尾部含量逐漸增加，并通過與附睪分泌的多種物質(zhì)共同作用，促使精子逐漸成熟，并使其具有受精功能[9]。一般認為是附睪頭部從血液中攝取肉堿，然后主動運輸至附睪液中。左旋肉堿和乙酰左旋肉堿還具有減少精子凋亡、促進精子成熟的作用。此外，左旋肉堿還可以作為抗氧化物質(zhì)顯著降低精子DNA的氧化損傷[10]。

精漿鋅主要在前列腺、睪丸中被利用和活化，對男性生育力的維持至關重要[11]。精漿鋅的含量可顯著影響精子濃度、活力和形態(tài)，與血清游離睪酮成正相關關系[12]。希維力含有多種鋅成分。研究表明，鋅與蛋白結合可以保護精子膜、延緩精子胞膜的脂質(zhì)氧化，從而維持精子良好的活動力。假若鋅缺乏，影響下丘腦垂體性腺軸，使垂體分泌促性腺激素減少，致性腺功能減退，促使生精小管萎縮并導致精子減少[13]。鋅含量的高低對睪丸發(fā)育、精子的形成及精子活動均有影響[14]。鋅還參與生殖系統(tǒng)多種生物酶的合成和組成，缺乏后會降低相關酶的活性。在過氧化氫酶的協(xié)同作用下，精漿鋅能有效地保證射精后精子活力[15]。

用外源性補充左旋肉堿和鋅制劑治療男性不育癥，促進精子成熟、提高精子活力，一直備受學者們關注。大多數(shù)學者認為，附睪部位和精漿是較為有效的治療靶點。有文獻報道[1,2]左旋肉堿或鋅制劑在治療男性不育患者中的療效，但尚未有報道左旋肉堿和鋅復合制劑對男性不育中弱精子癥的臨床療效。本研究表明，特發(fā)性弱精子癥患者服用希維力后顯著改善了精液的多項參數(shù)，提高了臨床妊娠率。

參考文獻

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