● 譚 麗 顧利華 王 茜 張婷婷▲
目前對卵泡發(fā)育不良的定義尚不明確,學(xué)者較認可的認識是:卵泡的大小、形態(tài)、功能達不到成熟卵泡水平,可稱為“小卵泡”“卵泡發(fā)育不良綜合癥”等,卵泡發(fā)育不良的主要表現(xiàn)包括其生長速度的異常、生長形態(tài)的異常、數(shù)量以及位置的異常[1],其中以發(fā)育的停滯、閉鎖和未成熟排卵這三種表現(xiàn)為多[2]。STANLEY J等從病理學(xué)的角度指出發(fā)育不良的卵泡在形態(tài)上可見增生紊亂的顆粒細胞、無卵泡腔的發(fā)育中卵泡、存在大量Call-Exner小體的正常卵泡等[3]。二十余年來,研究發(fā)現(xiàn)[4-7]在不孕癥和自然流產(chǎn)患者中卵泡發(fā)育不良的發(fā)生率高且差異大(27%~86.17%不等),其中小卵泡排卵率高達63.8%~75.81%不等,因此導(dǎo)致了低妊娠率(15.79%)和高流產(chǎn)率(80%~100%)。把卵泡發(fā)育不良視為不孕癥和自然流產(chǎn)的“未病”階段,治療卵泡發(fā)育不良對廣大不孕癥、有自然流產(chǎn)史的備孕患者都具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認為卵泡發(fā)育與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切,尤其腎虛肝郁證居多[8]?;谥嗅t(yī)學(xué)“腎主生殖”“肝腎同源”理論,本研究采用肝腎同調(diào)的經(jīng)典方劑“養(yǎng)精種玉湯”(《傅青主女科》)加味,治療腎虛肝郁證型卵泡發(fā)育不良患者臨床效果顯著,并發(fā)現(xiàn)其對胰島素樣生長因子及干細胞因子IGFs、SCF的影響。
1.1一般資料選擇2017年5月至2017年12月就診于本院婦科門診,超聲提示有卵泡發(fā)育不良,中醫(yī)辨證為腎虛肝郁證的有備孕需求的患者73例。采用隨機數(shù)字表方法分為治療組37例,對照組36例。治療組平均年齡(32.84±4.13)歲,對照組平均年齡(31.39±3.88)歲。病例中處于備孕期的患者34例,其中治療組19例,對照組15例;可診斷為不孕癥的患者39例,其中治療組18例,對照組21例;有妊娠史者35例,其中治療組22例,對照組13例;小卵泡排卵者39例,其中治療組23例,對照組16例;卵泡不生長者20例,其中治療組9例,對照組11例;卵泡未破裂黃素化者8例,其中治療組3例,對照組5例;卵泡萎縮者6例,其中治療組2例,對照組4例。兩組間基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對卵泡發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,課題組對相關(guān)RCT中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了分析[9],并參考《實用婦產(chǎn)科超聲診斷圖譜》[10]及《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[11]擬訂標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)最大卵泡平均直徑<18mm;(2)24~72h內(nèi)或排卵、或萎縮、或黃素化;(3)基礎(chǔ)體溫曲線呈持續(xù)單相或雙相不典型。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中關(guān)于女性不孕癥內(nèi)容擬定腎虛肝郁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)腎虛證:腰脊酸痛(外傷除外),脛酸膝軟或足跟痛,耳鳴或耳聾,脫發(fā)或齒搖,尿后有余瀝或失禁,性欲減退、不育、不孕。(2)肝郁證:經(jīng)色紫紅或挾有血塊,經(jīng)期先后不定、量或多或少,胸脅脹滿不舒,經(jīng)前乳房脹痛,煩躁易怒或抑郁,脈弦。兩個證型中至少三項符合。
1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在20~40歲之間,有生育需求;志愿參加研究,并簽署知情同意書;能夠配合接受治療和相關(guān)的指標(biāo)檢測。
1.4排除標(biāo)準(zhǔn)有生殖系統(tǒng)的先天性生理缺陷或畸形者;有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、血管疾病正在治療者;存在焦慮、抑郁等精神疾病者;正在參加其他藥物試驗者。
1.5治療方法(1)治療組:委托江陰天江藥業(yè)有限公司制備加味養(yǎng)精種玉湯顆粒劑(主要藥物:熟地30g、當(dāng)歸15g、山茱萸9g、白芍15g、生地10g、制香附9g、巴戟天9g、柴胡9g等),月經(jīng)第5天開始服藥,一日兩次,每日1劑,連續(xù)3周后待月經(jīng),連續(xù)3個月經(jīng)周期;(2)對照組:委托江陰天江藥業(yè)有限公司制備加味養(yǎng)精種玉湯低濃度顆粒劑(10%濃度),服法同前。
1.6觀察指標(biāo)(1)卵泡發(fā)育情況:優(yōu)勢卵泡排卵率,各類型卵泡發(fā)育不良的改善率,最大卵泡平均直徑;(2)胰島素樣生長因子及干細胞因子:血清胰島素生長因子1、2(IGF-1、IGF-2),干細胞因子(SCF)。
1.7療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《實用婦產(chǎn)科超聲診斷圖譜》[10]制定:卵泡發(fā)育正常,卵泡直徑>18mm,并且有排卵,無黃體功能不全為治愈;卵泡發(fā)育基本正常,卵泡直徑>18mm,無排卵或排卵出現(xiàn)黃體功能不全為顯效;超聲監(jiān)測卵泡較前體積增大,但增長較為緩慢為有效;超聲監(jiān)測卵泡較前體積無明顯改變?yōu)闊o效。
1.8統(tǒng)計方法采用spss18.0軟件進行統(tǒng)計,計數(shù)資料進行卡方檢驗,計量資料若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布,采用t檢驗,若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布,則采用秩和檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。
2.1脫落情況3例對照組患者因工作原因在治療過程中未進行卵泡監(jiān)測,最終完成研究70例。
2.2兩組患者優(yōu)勢卵泡排卵率比較70例患者在治療過程中進行了1~3個周期的卵泡監(jiān)測,按照監(jiān)測周期中最佳卵泡發(fā)育結(jié)局,31例有優(yōu)勢卵泡排卵,其中治療組23例,優(yōu)勢卵泡排卵率44.29%,對照組8例,優(yōu)勢卵泡排卵率24.24%。治療組較對照組優(yōu)勢卵泡排卵率高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者治療后優(yōu)勢卵泡排卵率比較
注:與對照組比較,**P<0.01。
2.3兩組患者卵泡發(fā)育不良的改善率比較按照監(jiān)測周期中最佳卵泡發(fā)育結(jié)局,治療前兩組卵泡發(fā)育不良構(gòu)成無明顯差異(P>0.05)。治療后對于卵泡未生長型、卵泡生長后萎縮型發(fā)育不良的改善,治療組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 患者卵泡發(fā)育不良類型的比較[例(%)]
注:與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01。
2.4兩組患者最大卵泡平均直徑比較161個月經(jīng)周期中監(jiān)測到有優(yōu)勢卵泡排卵的周期共42個(占26.09%),小卵泡排卵的周期共39個(占24.22%),卵泡生長后萎縮的周期共35個(占21.74%)。116個有卵泡生長的周期中治療組75個周期,對照組41個周期,對兩組卵泡最大平均直徑進行分析,治療組較對照組卵泡最大平均直徑長,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組卵泡最大平均直徑比較
2.5兩組患者血清胰島素生長因子(IGFs)比較治療組中6例患者因在治療期間懷孕而未進行IGFs檢測。兩組治療后血清IGF-1、IGF-2水平較治療前均升高(P<0.05)。治療組治療前、后血清IGF-1水平均高于對照組(P<0.05),比較兩組治療前后的差值,治療組IGF-1增高程度較對照組大(P<0.05);兩組治療前、后血清IGF-2水平無明顯差異(P>0.05)。見表4。
表4 兩組治療前后血清IGFs的比較
注:與本組治療前比較,△P<0.05,△△P<0.01;與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01。
2.6兩組患者干細胞因子(SCF)比較治療組中6例患者因在治療期間懷孕而未進行SCF檢測。兩組治療前血清SCF水平無明顯差異(P>0.05);兩組治療后血清SCF水平較治療前均升高(P<0.05),治療后治療組血清SCF水平高于對照組(P<0.05),見表5。
表5 兩組治療前后血清SCF的比較
注:與本組治療前比較,△△P<0.01;與對照組比較,**P<0.01。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卵泡發(fā)育不良的治療仍以促排卵藥物為主,雖然能有效、迅速地提高排卵率,但妊娠率低、自然流產(chǎn)率高以及不良反應(yīng)都是中醫(yī)藥致力于配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善療效的切入點。實踐證明,中醫(yī)藥治療具有良好的臨床療效。
《素問·上古天真論》曰女子“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”,故臨床調(diào)經(jīng)種子從腎入手,腎精強,腎氣旺,則經(jīng)水自調(diào),育麟有望。另外,中醫(yī)認為“肝腎同源”,古人云“女子以肝為先天”,以血為本,肝血充沛則太沖脈盛,下注胞宮,月事規(guī)律,方可有子。且肝主疏泄,為氣血調(diào)節(jié)之樞,肝疏泄功能正常,肝氣條達,氣機通暢,血脈流利,經(jīng)孕乃正常。腎虛和肝郁是卵泡發(fā)育不良的主要病機[13、14],在補腎法的基礎(chǔ)上結(jié)合調(diào)肝法更有助于卵泡發(fā)育和促進排卵[15、16]。
該課題以出自《傅青主女科·種子》的“養(yǎng)精種玉湯”加味,以補腎調(diào)肝的方法早期干預(yù)女性卵泡發(fā)育不良,以期達到“調(diào)經(jīng)種子”的目的。原方中僅有四味藥物,熟地一兩,當(dāng)歸、白芍、山茱萸各五錢,重用熟地以滋腎水,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血,山茱萸滋養(yǎng)肝腎而填精血,補腎填精、滋養(yǎng)肝木,共奏滋水涵木之效[17]。該課題在“養(yǎng)精種玉湯”的基礎(chǔ)上再加入滋養(yǎng)肝腎的生地,補腎助陽的仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉,暖宮的紫石英以及疏肝理氣的制香附、柴胡,共奏補腎調(diào)肝之效。
王含必等[18]研究報道,正常女卵泡監(jiān)測在排卵前卵泡平均直徑約19.33mm。文華等[19]研究報道,HCG注射日卵泡徑線≤16mm或徑線≥20.5mm,獲卵數(shù)量及優(yōu)胚率均下降,從而降低妊娠率。本研究161個月經(jīng)周期中監(jiān)測到的116個有卵泡生長的周期中,治療組與對照組卵泡平均最大直徑分別為(17.40±3.24)mm vs(15.88±3.29)mm,平均水平仍小于正常女性,但治療組較對照組卵泡大(P<0.05),且超過16mm,說明補腎調(diào)肝法治療卵泡發(fā)育不良可有效增大卵泡直徑,可能提高卵泡質(zhì)量,促進提高卵泡質(zhì)量。
卵泡發(fā)育不良的發(fā)病機制目前尚不明確,學(xué)者普遍認為在卵泡的發(fā)育過程中,神經(jīng)內(nèi)分泌、卵巢的旁分泌因子以及卵巢的自分泌因子,通過影響卵泡中卵母細胞、顆粒細胞以及兩者間的信號通路等導(dǎo)致卵泡的發(fā)育異常[20、21]。多項研究證明,IGFs可以影響甾體激素的形成和黃體的功能,調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育、成熟及閉鎖[22、23],卵泡液中升高的IGF-1可促進卵母細胞最后階段的成熟,提高受精率、卵裂率、囊胚形成率、胚胎種植率及臨床妊娠率[24]。IGF-2與卵泡生長及優(yōu)勢卵泡的成熟相關(guān),在提高妊娠率方面有一定作用[25-27]。SCF具有促進原始卵泡發(fā)育的作用,可能通過SCF和c-kit之間相互作用調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育過程的,可以促進卵母細胞減數(shù)分裂,抑制卵母細胞凋亡,從而在卵母細胞的成熟過程中起到重要作用[28-33]。
本研究發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)肝法治療后,治療組血清SCF高于對照組(P<0.05),IGF-1、IGF-2有升高趨勢。說明補腎調(diào)肝法治療卵泡發(fā)育不良患者可提高血清IGFs、SCF水平。筆者推測,補腎調(diào)肝法治療卵泡發(fā)育不良可能通過提高IGFs、SCF水平,促進卵母細胞成熟,提高卵泡質(zhì)量。
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