郭 秋，羅婭紅，何翠菊，于 韜

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042

理論上，隨著乳腺惡性腫瘤的快速生長，其需要更多的營養(yǎng)來維持高代謝，推測(cè)其供血?jiǎng)用}血流量會(huì)相應(yīng)增加，從而代償性地使供血血管管徑發(fā)生變化。近年來關(guān)于乳腺惡性腫瘤的MRI研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病變同側(cè)乳腺血管較對(duì)側(cè)豐富，尤其在病灶周圍出現(xiàn)多分支血管，且血流量、血容量增加［1-3］，但是否會(huì)發(fā)生主要供血?jiǎng)用}管徑代償性增寬，目前鮮有報(bào)道。本研究在上述理論基礎(chǔ)上，通過磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)觀察乳腺癌患者胸廓內(nèi)動(dòng)脈（internal thoracic artery，ITA）是否隨病變進(jìn)展而發(fā)生一定變化，為乳腺惡性腫瘤的診斷尋求更豐富的影像學(xué)信息，并為臨床進(jìn)一步治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年1月—2015年5月于遼寧省腫瘤醫(yī)院首次行乳腺M(fèi)RI檢查的患者156例，經(jīng)穿刺或術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為單側(cè)乳腺癌患者有87例。

1.2 磁共振檢查

采用美國GE Signa 1.5 Excite HD超導(dǎo)型MR掃描儀。應(yīng)用并行采集三維快速梯度回波靜態(tài)加強(qiáng)乳腺容積成像（volume imaged breast assessment，VIBRANT）序列T1WI軸位掃描，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為4.7 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）為2.2 ms，矩陣為256×256，視野（field of view，F(xiàn)OV）為360×360，層厚為3.2 mm。先行增強(qiáng)前的磁共振掃描（蒙片），然后復(fù)制蒙片的掃描計(jì)劃行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈對(duì)整個(gè)乳腺進(jìn)行團(tuán)注磁共振動(dòng)態(tài)掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA，0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射速率為2.0 mL/s，外加25 mL 0.9%NaCl溶液靜脈沖洗，以使周圍靜脈對(duì)比劑能充分到達(dá)乳腺腺體內(nèi)。本研究采用1個(gè)增強(qiáng)前的蒙片和7個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)相的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，共需9 min。

1.3 圖像分析和處理

將采集圖像傳送至ADW 4.3工作站，采用Functool軟件進(jìn)行圖像處理分析。選取增強(qiáng)后第1～2時(shí)相的相應(yīng)圖像，此時(shí)相正是乳腺動(dòng)脈血管顯像的最佳時(shí)間段，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師分別進(jìn)行分析測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)。具體測(cè)量方法為：測(cè)量第2前肋下緣水平雙側(cè)ITA內(nèi)徑，取最大內(nèi)徑與最小內(nèi)徑的平均值為所測(cè)ITA內(nèi)徑的標(biāo)準(zhǔn)值，最終取2名醫(yī)師測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料以x±s表示。正常對(duì)照組左、右ITA內(nèi)徑與乳腺癌組左、右ITA內(nèi)徑比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；正常對(duì)照組或乳腺癌組左側(cè)與右側(cè)ITA內(nèi)徑比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；乳腺癌病變側(cè)ITA與對(duì)側(cè)ITA內(nèi)徑比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

正常對(duì)照組69例，右乳癌組44例，左乳癌組43例。正常對(duì)照組平均年齡45歲（22～67歲），乳腺癌組平均年齡49歲（26～74歲）。病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)，81例為浸潤性導(dǎo)管癌，2例為浸潤性小葉癌，2例為黏液腺癌，2例為原位癌。MRI測(cè)量正常對(duì)照組及乳腺癌組第2前肋下緣水平左、右ITA內(nèi)徑結(jié)果詳見表1。正常對(duì)照組左、右ITA內(nèi)徑差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌組第2前肋下緣水平左、右ITA內(nèi)徑均較正常對(duì)照組左、右ITA內(nèi)徑增大，且乳腺癌組右側(cè)ITA內(nèi)徑較左側(cè)增大明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較乳腺癌病變同側(cè)與對(duì)側(cè)第2前肋下緣水平ITA內(nèi)徑，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。單純比較左或右側(cè)乳腺癌第2前肋下緣水平左側(cè)與右側(cè)ITA內(nèi)徑，發(fā)現(xiàn)無論病灶位于哪側(cè)乳腺，右側(cè)ITA內(nèi)徑增大程度較左側(cè)ITA明顯（P＜0.05，圖1，表3）。

表 1 正常對(duì)照組與乳腺癌組第2前肋下緣水平左、右胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果 （x±s）

表 2 乳腺癌病變同側(cè)與病變對(duì)側(cè)第2前肋下緣水平胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果 （x±s）

圖 1 MRI診斷分析

表 3 左乳腺癌組與右乳腺癌組第2前肋下緣水平左、右胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果 （x±s）

3 討 論

乳腺磁共振已成為乳腺腫瘤檢出與性質(zhì)判定的重要影像學(xué)方法，其對(duì)乳腺惡性腫瘤判定的靈敏度和特異度分別可達(dá)90%和72%［4］。乳腺磁共振檢查不僅可從形態(tài)學(xué)方面對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，其功能成像技術(shù)的應(yīng)用提供了更豐富的影像學(xué)信息，其中乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)還可判斷乳腺病變部位的血供情況［5］。乳腺良性病變與惡性病變的血供有明顯差異［6］。惡性病變的生長速度較快，對(duì)營養(yǎng)的需求更高，大量新生血管形成，血供增加，血流量增加，從而代償性地使供血血管增粗。評(píng)估乳腺惡性病變的供血血管可以推測(cè)病變的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移情況，還可以通過尋找主要供血血管進(jìn)行有效化療。

胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈是乳腺的主要供血?jiǎng)用}，Bilbao等［7］認(rèn)為，乳腺癌血供主要來源于ITA。Doughty等［8］通過動(dòng)脈插管注入藍(lán)色染料，發(fā)現(xiàn)乳腺血液灌注約67%來自ITA，15%來自胸外側(cè)動(dòng)脈，有33%的患者胸外側(cè)動(dòng)脈不參與乳腺血液灌注。因此，筆者試推斷乳腺癌同側(cè)ITA可能會(huì)隨著病變發(fā)展而相應(yīng)增粗，并通過測(cè)量正常人及乳腺癌患者第2前肋下緣水平雙側(cè)ITA內(nèi)徑，對(duì)乳腺癌患者ITA的變化進(jìn)行初步研究。首先對(duì)患者乳腺行磁共振3D VIBRANT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，選取動(dòng)脈早期圖像，最佳強(qiáng)化期相的選擇保證了動(dòng)脈血管的準(zhǔn)確辨識(shí)；然后通過后處理軟件對(duì)第2前肋下緣水平雙側(cè)ITA內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，此水平的雙側(cè)ITA走行穩(wěn)定，管徑相對(duì)較寬，容易測(cè)量。依靠矢狀位胸骨角對(duì)應(yīng)第2前肋水平的解剖學(xué)定位，通過定位線方法選取對(duì)應(yīng)的增強(qiáng)后T1WI橫斷面圖像，很容易判斷強(qiáng)化的雙側(cè)ITA，再測(cè)量相應(yīng)層面ITA橫斷面的最大及最小內(nèi)徑，取其平均值，方法可行，操作簡單。

本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)乳腺癌患者第2前肋下緣水平雙側(cè)ITA內(nèi)徑均較正常對(duì)照組增大，提示乳腺癌病變會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)ITA增粗，這可能是由于乳腺癌血供增加，代償性地導(dǎo)致主要供血?jiǎng)用}管徑增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，無論病灶位于哪側(cè)乳腺，右側(cè)ITA內(nèi)徑較左側(cè)增加更為明顯。然而，正常對(duì)照組左、右ITA內(nèi)徑大小并無明顯差異，原因尚不明確。本研究未進(jìn)一步分析病灶大小、部位等因素對(duì)ITA內(nèi)徑變化的影響，但已有研究表明，乳腺癌的供血?jiǎng)用}與腫瘤部位關(guān)系密切，外象限乳腺癌主要由胸外側(cè)動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈供血，內(nèi)象限乳腺癌多由ITA供血［9-10］。本研究也未對(duì)胸外側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行分析，主要是乳腺M(fèi)RI掃描需要專用的乳腺線圈，由于其掃描范圍的固定及偽影影響，部分患者胸外側(cè)動(dòng)脈觀察不清，而ITA位置較為固定，且走行具有一定的規(guī)律性，極易獲得其相關(guān)信息。因此，乳腺癌大小、部位等因素是否與ITA及胸外側(cè)動(dòng)脈管徑變化相關(guān)，還需聯(lián)合其他影像學(xué)技術(shù)進(jìn)一步分析。

乳腺惡性腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中相應(yīng)區(qū)域的血供常會(huì)發(fā)生改變，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)有助于病變?cè)\斷及預(yù)后評(píng)估。本研究提示，單側(cè)乳腺癌病變導(dǎo)致雙側(cè)ITA不同程度的擴(kuò)張，ITA及其分支可能是乳腺癌病變的主要供血?jiǎng)用}，這些研究結(jié)果有望為更精確的乳腺癌動(dòng)脈灌注治療提供豐富的影像學(xué)依據(jù)。

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