王馨，申洋，王增武，陳祚，朱曼路，高潤(rùn)霖

代表中國(guó)重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究：“職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理效果評(píng)價(jià)”項(xiàng)目組

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》[1]，中國(guó)現(xiàn)有心血管疾?。–ardiovascular disease, CVD）患者約2.9億，每5個(gè)成年人中有1人患CVD。目前國(guó)際上公認(rèn)的CVD可改變的危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、超重肥胖、糖尿病、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)；此外，以上危險(xiǎn)因素的聚集比任何單一存在更能引起CVD的發(fā)生[2,3]。為了實(shí)現(xiàn)到2020年使美國(guó)人心腦血管疾病死亡下降20%的目標(biāo)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association, AHA）于2010年提出了理想心血管健康的定義及標(biāo)準(zhǔn)[4]。研究顯示[5-7]，理想心血管健康與成人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（Socioeconomic status, SES）密切相關(guān)，然而這些研究主要是集中在國(guó)外，針對(duì)中國(guó)人群特別是職業(yè)人群的研究相對(duì)缺乏。基于此，本研究旨在探究：我國(guó)企業(yè)職工心血管健康行為和因素的流行情況及企業(yè)職工SES與心血管健康行為和因素的關(guān)聯(lián)。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象:國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題“中國(guó)重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究”子課題“職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理效果評(píng)價(jià)”于2012～2015年進(jìn)行，為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究?？紤]樣本代表性和實(shí)際可行性，采用整群抽樣的方法在我國(guó)15個(gè)省份選取20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為分中心；其次，每個(gè)分中心在兼顧工作場(chǎng)所類型和規(guī)模的前提下，選取2～4個(gè)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件相近的職業(yè)場(chǎng)所；之后，職業(yè)場(chǎng)所內(nèi)的全體人員納入基線篩查，共篩查40 000名在職職工，并對(duì)其中3 000例高血壓患者隨訪管理2年，同期從篩查出的高血壓患者中選取1 000例對(duì)照，以探索職業(yè)場(chǎng)所高血壓一級(jí)預(yù)防與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)預(yù)防有效結(jié)合的模式[8]。作為項(xiàng)目的一部分，首先進(jìn)行了心血管危險(xiǎn)因素篩查，本研究對(duì)職業(yè)場(chǎng)所中入選的45家企業(yè)單位（國(guó)企39家、私企4家、外企2家）的基線資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加2012～2013年各企業(yè)基線篩查的職工；年齡18～60歲；完成問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。排除與本研究有關(guān)資料和數(shù)據(jù)不全者，最終納入分析的有效樣本為27 607人，其中國(guó)企23 920人（男性占69.9%）、私企3 065人（男性占60.1%）、外企622人（男性占73.2%）。

問(wèn)卷調(diào)查：采用項(xiàng)目組統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：基本情況、既往心血管病史（心肌梗死和腦卒中）；生活方式（飲食口味、吸煙、飲酒、體育鍛煉等）。

體格檢查：包括身高、體重、血壓，均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)方案測(cè)量。實(shí)驗(yàn)室檢查：采集清晨空腹靜脈血樣，集中進(jìn)行血膽固醇、空腹血糖等生化指標(biāo)的測(cè)定。詳細(xì)測(cè)量?jī)x器和方案參照項(xiàng)目組已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)[8, 9]。

心血管健康指標(biāo)：本研究沒(méi)有調(diào)查谷類和豆類、魚類和肉類攝入量，但考慮到鹽對(duì)中國(guó)人群CVD的影響，參考國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[10, 11]，我們將AHA中的健康飲食改為食鹽攝入量，體育鍛煉的定義與AHA標(biāo)準(zhǔn)相比略有調(diào)整。其他指標(biāo)與AHA定義一致[4]。

健康行為：（1）吸煙情況：①理想：不吸；②一般：曾吸，已戒；③差：目前正在吸。（2）體重指數(shù)（BMI）：①理想：BMI＜24.0 kg/m2；②一般：BMI 24.0～27.9 kg/m2；③差：BMI ≥ 28.0 kg/m2。（3）體育鍛煉：①無(wú)；②偶爾；③經(jīng)常（每周≥3次，每次持續(xù)時(shí)間30 min以上）。（4）健康飲食（低鹽飲食）：根據(jù)調(diào)查對(duì)象自報(bào)飲食口味（咸、適中或淡），分為：①理想：低鹽飲食；②一般；③差：高鹽飲食。

健康因素：（1）總膽固醇（TC）：①理想：非藥物治療情況下 TC＜5.18 mmol/L；②一般：TC 5.18～6.21 mmol/L或服調(diào)脂藥情況下TC＜5.18 mmol/L；③差：TC≥6.22 mmol/L；（2）血壓：①理想：非藥物治療情況下收縮壓（SBP）＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓（DBP）＜80 mmHg；②一般：SBP 120～139 mmHg或DBP 80～89 mmHg或服降壓藥情況下血壓 ＜140/90 mmHg；③差：SBP≥ 140 mmHg或 DBP≥90 mmHg；（3）空腹血糖（FBG）：①理想：非藥物治療情況下 FBG＜6.1 mmol/L；②一般：FBG 6.1～6.9 mmol/L或服降糖藥情況下FBG＜6.1 mmol/L；③差：FBG≥7.0 mmol/L。

SES：是綜合反映個(gè)人或群體的社會(huì)地位的指標(biāo)，被認(rèn)為是健康決定因素的重要組成部分。教育、收入和職業(yè)是衡量SES最常用的指標(biāo)，雖然3個(gè)指標(biāo)存在一定的聯(lián)系，但可以反映SES的不同方面，且不能互換[12]。參考國(guó)內(nèi)以往研究[13,14]，本文以文化程度和職業(yè)階層作為衡量企業(yè)職工SES的指標(biāo)：其中職業(yè)階層由低到高依次劃分為藍(lán)領(lǐng)職工（從事體力勞動(dòng)的采礦、制造業(yè)等行業(yè)工人），白領(lǐng)職工（從事非體力工作的專業(yè)技術(shù)人員、辦事人員等）和行政管理人員（從事行政管理工作的人員），不便于分類的人員劃分為其他；文化程度由低到高依次劃分為初中以及下、高中、大學(xué)及以上。本文中SES的升高是指文化程度和職業(yè)階層由低到高的變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)錄入采用Epi Data 3.1，數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.4。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料用±s表示，率的比較采用Pearson檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用單因素方差分析。分別構(gòu)建多水平Logistic回歸模型對(duì)可能的混雜因素進(jìn)行調(diào)整，探究SES與理想心血管健康的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究對(duì)象的基本特征（表1）：本研究實(shí)際納入分析對(duì)象27 607人，其中男性19 011人（68.9%），平均年齡（40.90±9.67）歲。男性中藍(lán)領(lǐng)所占比例、國(guó)企職工比例、所在企業(yè)有直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例和既往心血管病史比例均高于女性，而初中及以下文化程度比例低于女性（P均＜0.01）；此外，男性中BMI、SBP、DBP、FBG和TC水平均高于女性（P均＜0.001）。

研究對(duì)象的心血管健康行為和因素的流行情況（表2）：研究對(duì)象中，除飲食、體育鍛煉和血壓，其它心血管健康指標(biāo)處于理想健康狀態(tài)的比例均高于50%。全部心血管健康指標(biāo)中，總膽固醇處于理想狀態(tài)者所占比例最高（81.6%），而飲食處于理想狀態(tài)的比例最低（14.0%）。不同性別比較，除體育鍛煉外，其它6項(xiàng)心血管健康指標(biāo)女性處于理想狀態(tài)的比例均高于男性（P＜0.001）。

表1 研究對(duì)象的基本特征#

研究對(duì)象的心血管健康行為和因素組合分布情況（表3）：研究對(duì)象中，具有全部7項(xiàng)理想心血管健康行為和因素者占0.6%；具有5項(xiàng)及以上指標(biāo)者占23.5%；具有1項(xiàng)及以下指標(biāo)者占7.8%。不同特征人群間比較（除外其他），年齡18～29歲、女性、大學(xué)及以上學(xué)歷、白領(lǐng)、私企職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)已剝離的企業(yè)職工平均理想心血管健康行為和因素?cái)?shù)量較多,各指標(biāo)整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；同樣，以上亞組人群具有5項(xiàng)及以上指標(biāo)的比例也較高，其中18～29歲年齡組為30.6%、女性48.0%，大學(xué)及以上學(xué)歷28.6%、白領(lǐng)28.9%、私企職工34.8%、醫(yī)療機(jī)構(gòu)已剝離的企業(yè)職工28.3%。

理想心血管健康狀況與SES的關(guān)聯(lián)：由于研究人群中具有6項(xiàng)以上理想心血管健康行為和因素的人數(shù)少，參照既往研究[10]，以理想心血管健康行為和因素?cái)?shù)量≥5作為因變量，采用3種模型分別調(diào)整多種因素（表4），探討心血管健康與SES的關(guān)聯(lián)。最終模型結(jié)果顯示：是否具備≥5項(xiàng)心血管健康行為和因素在企業(yè)水平存在聚集特征（P＜0.001），控制數(shù)據(jù)的聚集效應(yīng)后，與初中及以下學(xué)歷相比，高中（OR=1.18, 95%CI:1.08～1.29）、大學(xué)及以上學(xué)歷者（OR=1.52, 95%CI:1.36～1.69）更易具備≥5項(xiàng)理想心血管健康行為和因素；與藍(lán)領(lǐng)相比，白領(lǐng)職工（OR=1.18; 95%CI: 1.08～1.29）更易具備≥5項(xiàng)理想心血管健康行為和因素。

表2 研究對(duì)象心血管健康行為和因素的流行情況（%）

表3 研究對(duì)象心血管健康行為和因素+組合分布情況（%）#

表4 理想心血管健康行為和因素與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位關(guān)聯(lián)的多水平Logistic回歸分析#

3 討論

本研究根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況對(duì)AHA定義的心血管健康進(jìn)行了適當(dāng)修改，并以此為標(biāo)準(zhǔn)分析了我國(guó)企業(yè)職工的心血管健康狀況。結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象滿足全部7項(xiàng)理想心血管健康行為和因素的比例非常低；此外，SES與理想心血管健康行為和因素存在正向關(guān)聯(lián)，較高教育程度和職業(yè)階層的職工更易具備≥5項(xiàng)心血管健康行為和因素。

國(guó)內(nèi)外大量研究表明，社區(qū)人群中理想心血管健康的比例較低，如美國(guó)成人不足2%[6]、我國(guó)城市居民為1.9%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，理想心血管健康行為和因素在我國(guó)企業(yè)職工中的流行情況更是令人擔(dān)憂，僅為0.6%，高于開灤研究的結(jié)果（0.1%）[10]。在可改變的心血管健康行為（吸煙、BMI、體育鍛煉、鹽攝入量）中，低鹽飲食和體育鍛煉處于理想狀態(tài)的比例分別只占14.0%和31.2%；在可定量評(píng)估的心血管健康因素（FBG、TC、血壓）中，血壓處于理想狀態(tài)的比例為27.3%。調(diào)查對(duì)象中，低鹽飲食、體育鍛煉和血壓處于理想狀態(tài)的比例較少，與開灤職業(yè)人群研究結(jié)果類似[10]；此外，男性職工中吸煙處于理想狀態(tài)的比例遠(yuǎn)低于社區(qū)人群研究[15]（32.0%與55.7%）。以上結(jié)果提示，我國(guó)企業(yè)職工對(duì)吸煙的危害、體育鍛煉和低鹽飲食的益處認(rèn)識(shí)不足，血壓水平偏高。

以往研究表明[6,16]，理想心血管健康行為和因素與成人CVD事件密切相關(guān)，具備較多的心血管健康行為和因素?cái)?shù)可顯著降低CVD發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，有0.6%、5.4%、17.5%、25.9%的個(gè)體分別具有7項(xiàng)、6項(xiàng)、5項(xiàng)、4項(xiàng)理想心血管健康行為和因素，合計(jì)僅占49.4%，低于我國(guó)社區(qū)人群的研究結(jié)果（60.6%）[15]。平均理想心血管健康行為和因素?cái)?shù)僅為3.46。以上結(jié)果提示我國(guó)企業(yè)職工中多數(shù)個(gè)體處于非理想心血管健康狀態(tài)，如果不能夠及時(shí)的采取干預(yù)措施，今后該人群中的CVD事件將呈上升趨勢(shì)。因此，應(yīng)盡快開展工作場(chǎng)所健康促進(jìn)工作，包括生活方式干預(yù)和血壓管理等，以促進(jìn)職工心血管健康的改善。

本研究發(fā)現(xiàn)企業(yè)類型和醫(yī)療資源配置的差異導(dǎo)致心血管健康行為和因素的分布不同（P＜0.001），這可能與企業(yè)所屬行業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和醫(yī)療資源利用情況等因素有關(guān)；此外，國(guó)內(nèi)有調(diào)查顯示[17]，單位性質(zhì)與職工的SES存在顯著關(guān)聯(lián)。因此，在評(píng)價(jià)SES與心血管健康的關(guān)聯(lián)時(shí)，企業(yè)水平變量可能作為混雜因素影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。在使用多水平Logistic回歸模型調(diào)整上述因素后發(fā)現(xiàn)，SES是影響心血管健康狀態(tài)的重要因素。受教育程度與理想心血管健康行為和因素存在正向關(guān)聯(lián)，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致[5,10,18]，可能的原因是文化程度較高的職工具有更好的健康意識(shí)，更容易采納健康相關(guān)行為（如戒煙、經(jīng)常鍛煉、低鹽飲食等）。既往研究表明[19,20]，工作場(chǎng)所勞動(dòng)力人群面臨超時(shí)工作、輪班作業(yè)、職業(yè)有害接觸等不良工作條件，會(huì)導(dǎo)致不健康生活方式的養(yǎng)成，同時(shí)對(duì)職工心血管健康產(chǎn)生影響。與藍(lán)領(lǐng)工人相比，白領(lǐng)更易具備≥5項(xiàng)理想心血管健康行為和因素，這可能與該人群工作時(shí)間更加規(guī)律、較少接觸職業(yè)危害因素有關(guān)。

本研究中的調(diào)查對(duì)象包括國(guó)企、私企和外企等部門，涉及企業(yè)數(shù)量多，樣本量大，具有一定代表性。但本研究也存在局限性：根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)AHA心血管健康行為的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模赡軙?huì)降低研究結(jié)果的可比性；鹽攝入量為自報(bào)數(shù)據(jù)，可能影響結(jié)果的可靠性，今后可考慮測(cè)定24 h尿鈉排泄量；未調(diào)整其他可能影響心血管健康的因素，如自評(píng)健康狀況[21]、職業(yè)危險(xiǎn)因素[19]等，SES可能通過(guò)這些中介因素來(lái)影響心血管健康。

綜上所述，理想心血管健康行為和因素在我國(guó)企業(yè)職工中的流行情況不容樂(lè)觀，且與SES存在正向關(guān)聯(lián)，藍(lán)領(lǐng)、受教育程度低的人群應(yīng)作為促進(jìn)心血管健康干預(yù)的重點(diǎn)人群，以降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等對(duì)職工心血管健康的影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉偉, 高潤(rùn)霖, 劉力生, 等. 《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志, 2017, 32(6): 521-530. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 06. 001.

[2] Ouyang X, Lou Q, Gu L, et al. Cardiovascular disease risk factors are highly prevalent in the office-working population of Nanjing in China[J]. Int J Cardiol, 2012, 155(2): 212-216. DOI: 10. 1016/j. ijcard.2010. 09. 052.

[3] Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults[J]. Circulation, 2004,110(10): 1245-1250. DOI: 10. 1161/01. CIR. 0000140677. 20606. 0E.

[4] Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association's strategic impact goal through 2020 and beyond[J]. Circulation, 2010, 121(4): 586-613. DOI:10. 1161/CIRCULATIONAHA. 109. 192703.

[5] Ren J, Guo XL, Lu ZL, et al. Ideal cardiovascular health status and its association with socioeconomic factors in Chinese adults in Shandong,China[J]. BMC Public Health, 2016, 16(1): 942. DOI: 10. 1186/s12889-016-3632-6.

[6] Yang Q, Cogswell ME, Flanders WD, et al. Trends in cardiovascular health metrics and associations with all-cause and CVD mortality among US adults[J]. JAMA, 2012, 307(12): 1273-1283. DOI: 10. 1001/jama. 2012. 339.

[7] Ford ES, Greenlund KJ, Hong Y. Ideal cardiovascular health and mortality from all causes and diseases of the circulatory system among adults in the United States[J]. Circulation, 2012, 125(8): 987-995.DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 111. 049122.

[8] 郭瑞, 王增武, 王馨, 等. 我國(guó)部分省份職業(yè)人群高血壓現(xiàn)患狀況及影響因素[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29(3): 172-175. DOI: 10.3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 03. 004.

[9] Wang Z, Zhang L, Chen Z, et al. Survey on prevalence of hypertension in China: background, aim, method and design[J]. Int J Cardiol, 2014,174(3): 721-723. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2014. 03. 117.

[10] 施繼紅, 郝雁紅, 吳壽嶺, 等. 開灤研究人群理想心血管健康行為和因素分布調(diào)查[J]. 中華心血管病雜志, 2012, 40(1): 62-67. DOI:10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2012. 01. 013.

[11] 戚常春, 劉妍, 陳朔華, 等. 理想心血管健康行為與因素對(duì)全因和心血管病因死亡的影響[J]. 中華高血壓雜志, 2013, 21(11): 1033-1039. DOI: 10. 16439/j. cnki. 1673-7245. 2013. 11. 015.

[12] 劉麗杭, 唐景霞. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)居民健康公平的影響[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2004, 23(06): 40-42. DOI: 10. 3969/j. issn. 1003-0743.2004. 06. 015.

[13] 申洋, 王燕玲, 蔣瑩, 等. 職業(yè)人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與因病缺勤的關(guān)聯(lián): 以中國(guó)四城市為例[J]. 環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué), 2017, 34(08): 687-692. DOI: 10. 13213/j. cnki. jeom. 2017. 16779.

[14] Meng XJ, Dong GH, Wang D, et al. Prevalence, awareness, treatment,control, and risk factors associated with hypertension in urban adults from 33 communities of China: the CHPSNE study[J]. J Hypertens,2011, 29(7): 1303-1310. DOI: 10. 1097/HJH. 0b013e328347f79e.

[15] Wu HY, Sun ZH, Cao DP, et al. Cardiovascular health status in Chinese adults in urban areas: analysis of the Chinese Health Examination Database 2010[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(2): 760-764.DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2012. 09. 235.

[16] Dong C, Rundek T, Wright CB, et al. Ideal cardiovascular health predicts lower risks of myocardial infarction, stroke, and vascular death across whites, blacks, and hispanics: the northern Manhattan study[J]. Circulation, 2012, 125(24): 2975-2984. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 111. 081083.

[17] Xie Y, Lai Q, Wu X. Danwei and social inequality in contemporary urban China[J]. Res Sociol Work, 2009, 19(19): 283-306. DOI: 10.1108/S0277-2833(2009)0000019013.

[18] Jankovic S, Stojisavljevic D, Jankovic J, et al. Association of socioeconomic status measured by education, and cardiovascular health: a population-based cross-sectional study[J]. BMJ Open, 2014,4(7): e5222. DOI: 10. 1136/bmjopen-2014-005222.

[19] 趙志強(qiáng), 何云. 職業(yè)因素暴露對(duì)心血管系統(tǒng)的影響[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制, 2015, 23(12): 942-944. DOI: 10. 16386/j. cjpccd. issn.1004-6194. 2015. 12. 020.

[20] Thomas C, Power C. Shift work and risk factors for cardiovascular disease:a study at age 45 years in the 1958 British birth cohort[J]. Eur J Epidemiol,2010, 25(5): 305-314. DOI: 10. 1007/s10654-010-9438-4.

[21] Manczuk M, Vaidean G, Dehghan M, et al. Ideal cardiovascular health is associated with self-rated health status. The Polish Norwegian Study(PONS)[J]. Int J Cardiol, 2017, 230(3): 549-555. DOI: 10. 1016/j.ijcard. 2016. 12. 060.