許冠偉　王清　葛瑞

【摘要】 目的：研究跟骨解剖板在累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折中的應(yīng)用價值。方法：選取2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的72例粉碎性跟骨骨折伴跟距關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組36例，對照組患者采取撬撥復(fù)位外固定支架加壓固定治療，觀察組患者采取切開復(fù)位跟骨解剖板內(nèi)固定治療，比較兩組的治療優(yōu)良率、足踝功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率、Bohler角、Gissane角、跟骨寬度。結(jié)果：觀察組的治療優(yōu)良率為86.11%，與對照組的88.89%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的AOFAS足踝功能評分均明顯高于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但觀察組與對照組治療后的AOFAS足踝功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.11%、8.33%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的Bohler角、Gissane角、跟骨寬度均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組治療后的Bohler角、Gissane角、跟骨寬度明顯優(yōu)于對照組治療后，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折患者中，采用跟骨解剖板內(nèi)固定治療可達(dá)到撬撥復(fù)位外固定支架加壓固定治療同等效果，其并發(fā)癥較少，足踝功能可得到有效改善，改善患者的跟距關(guān)系及跟骨寬度。

【關(guān)鍵詞】 粉碎性跟骨骨折； 跟距關(guān)節(jié)； 跟骨解剖板； 骨外科

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.006 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）09-0012-03

Application Value of Calcaneal Anatomical Plate in Treatment of Comminuted Calcaneal Fracture Involved Calcaneal-talus Joint/XU Guanwei，WANG Qing，GE Rui.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（9）：12-14

【Abstract】 Objective：To study and discuss the clinical effect of calcaneal anatomical plate in the treatment of comminuted calcaneal fracture involved with calcaneal-talus joint.Method：From January 2013 to January 2015，72 cases of comminuted calcaneal fracture injury admitted to our hospital were selected as the research object.The patients were divided into control group and observation group by random number table method，with 36 cases in each group.The patients in the control group were treated with percutaneous reduction by leverage and external fixation.The patients in the observation group were treated with open reduction and calcaneal anatomical plate fixation.The excellent and good rates of ankle function，ankle function score，complication rate，Bohler angle，Gissane angle and calcaneus width were compared between the two groups.Result：The excellent and good rate of treatment in observation group was 86.11%，compared with the 88.89% of the control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After treatment，the AOFAS ankle function scores of both groups were significantly higher than those before the treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）.However，there was no significant difference in AOFAS ankle function scores between the observation group and the control group after the treatment（P>0.05）.The complication rates of the observation group and the control group were 11.11% and 8.33% respectively，with no significant difference（P>0.05）.After treatment，the Bohler angle，Gissane angle and calcaneus width were all better to those before the treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05），and the Bohler angle，Gissane angle and calcaneus width in the observation group were significantly better than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：In patients with comminuted calcaneal fractures involved calcaneal-talus joint，the use of calcaneus anatomical plate internal fixation can achieve the same effect of percutaneous reduction by leverage and external fixation，reduction and external fixation with compression fixation，with fewer complications，and ankle function can be effectively improved.It can improve the patients heel relationship and calcaneus width.

【Key words】 Comminuted calcaneal fracture； Wcalcaneal-talus joint； Calcaneal anatomy board； Orthopedic surgery

First-authors address：Zhuhai Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Zhuhai 519000，China

跟骨骨折屬于臨床較為常見的一類足部骨折，在足部骨折中占有60%的比例，其骨折類型多為粉碎性骨折，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多累及跟距關(guān)節(jié)，伴隨有跟距關(guān)節(jié)面塌陷[1-2]。臨床上治療粉碎性跟骨骨折多采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、撬撥復(fù)位外固定治療；近年來，撬撥復(fù)位外固定治療在粉碎性跟骨骨折中的應(yīng)用較多，但在臨床實(shí)際工作中，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用效果也較為顯著，關(guān)于這兩種治療方法孰優(yōu)孰劣尚存在爭議[3-4]。為探討跟骨解剖板在累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折中的應(yīng)用價值，本次研究對2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的72例粉碎性跟骨骨折伴跟距關(guān)節(jié)損傷患者開展對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的72例粉碎性跟骨骨折伴跟距關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對象，所有患者均符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線片、CT檢查明確證實(shí)為跟骨粉碎性骨折；（2）CT三維重建證實(shí)累及跟距關(guān)節(jié)，跟距關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷；（3）閉合性骨折；（4）患者知情同意。排除開放性骨折、陳舊性骨折、凝血功能障礙、不配合隨訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，其中對照組36例，包括男21例，女15例，年齡21～52歲，平均（37.35±14.12）歲；Sanders分型Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。觀察組36例，包括22例，女14例，年齡20～51歲，平均（36.72±13.98）歲；Sanders分型Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。兩組患者的性別、年齡、Sanders分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）對照組患者采取撬撥復(fù)位外固定支架加壓固定治療，行硬膜外麻醉，患者采取側(cè)臥位，患肢保持在上方，對跟骨進(jìn)行手法牽引，使其長度恢復(fù)正常，對其側(cè)方移位進(jìn)行糾正，再對跟骨雙側(cè)進(jìn)行擠壓，在C臂機(jī)透視下采用骨圓針對關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行撬撥，使其跟骨高度、關(guān)節(jié)角度有效恢復(fù)，采用骨圓針對骨塊進(jìn)行固定；安裝好Ilizarov外固定支架足環(huán)，采用交叉橄欖針對骨折塊進(jìn)行固定，向骨折移位的反方向進(jìn)行牽拉，對內(nèi)外側(cè)移位骨塊進(jìn)行糾正，對足環(huán)進(jìn)行牽拉，并在脛骨下段安裝Ilizarov外固定支架全環(huán)，經(jīng)鉸鏈關(guān)節(jié)連接足環(huán)；如患者關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，應(yīng)在手術(shù)中對距骨進(jìn)行穿針，對支架進(jìn)行調(diào)整，將跟距關(guān)節(jié)牽開，踝關(guān)節(jié)需位于中立位置。術(shù)后定期采用乙醇對針道周圍皮膚進(jìn)行清潔，并注意檢查支架固定情況。（2）觀察組患者采取切開復(fù)位跟骨解剖板內(nèi)固定治療，行硬膜外麻醉，患者采取側(cè)臥位，患肢保持在上方，于跟骨外側(cè)作“L”形切口（自腓骨尖端后方1.5 cm處至第五跖骨基底部），將皮膚及皮下組織切開、剝離至骨膜，采用克氏針折彎牽開皮瓣，使跟骨、距下關(guān)節(jié)得以充分顯露，采用克氏針將關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊撬起，對關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，采用克氏針進(jìn)行臨時固定，在直視下恢復(fù)Bohler角、Gissane角，再對骨缺損區(qū)域進(jìn)行植骨充填，采用跟骨解剖板于骨外側(cè)對骨折塊進(jìn)行固定，擰入螺釘固定解剖板，將臨時固定克氏針拔出，縫合切口，采用彈力繃帶對切口進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后，對患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，比較兩組治療優(yōu)良率、足踝功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率、Bohler角、Gissane角、跟骨寬度，其中，AOFAS足踝功能評分主要包括疼痛、功能和自主活動及支撐、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后屈曲+伸展活動、后足內(nèi)翻+外翻活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線等9個方面，總分為100分，得分越高，表示足踝功能恢復(fù)越好[5]；Bohler角即跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，即跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面形成的夾角，其正常參考范圍為30°～45°，如Bohler角變小，說明跟距關(guān)系失去平衡[6]；Gissane角即跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面夾角，正常參考范圍為100°～145°，如Gissane角變小，說明跟距關(guān)節(jié)前后面關(guān)系失衡[7]。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)AOFAS足踝評分及X線片復(fù)查結(jié)果對療效進(jìn)行評估：AOFAS評分為80～100分，且X線拍片顯示骨折愈合良好，即可判斷為優(yōu)；AOFAS評分為70～79分，且X線拍片顯示骨折愈合尚可，即可判斷為良；AOFAS評分為60～69分，且X線拍片顯示骨折愈合尚可，即可判斷為可；AOFAS評分低于60分，且X線拍片顯示骨折未愈合，即可判斷為差[8]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療優(yōu)良率比較

觀察組的治療優(yōu)良率為86.11%，與對照組的88.89%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后的AOFAS足踝功能評分比較

治療后，兩組患者的AOFAS足踝功能評分均明顯高于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但觀察組與對照組治療后的AOFAS足踝功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生3例切口感染、1例皮膚缺血壞死，對照組發(fā)生3例針口感染，觀察組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.11%（4/36）、8.33%（3/36），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組患者治療前后的Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較

治療后，兩組患者的Bohler角、Gissane角、跟骨寬度均明顯優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的Bohler角、Gissane角、跟骨寬度明顯優(yōu)于對照組治療后，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

跟骨骨折屬于臨床上較為常見的一種創(chuàng)傷性骨折，屬于高能量骨折，主要是指在高能量作用下導(dǎo)致的跟骨骨折，多為粉碎性骨折，累及跟距關(guān)節(jié)，導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)面塌陷[9]。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，分布有豐富的血管、神經(jīng)束，一旦受到外部垂直暴力作用，往往會導(dǎo)致骨質(zhì)碎裂、足踝功能障礙，如患者未能得到有效的治療，還會引發(fā)后足畸形、行走障礙等不良后果，具有較高的致殘率，因此，臨床上需對跟骨粉碎性骨折患者實(shí)施積極有效的治療[10-12]。

目前，臨床上治療粉碎性跟骨骨折的方法主要分為兩種，即撬撥復(fù)位外固定治療、切開復(fù)位內(nèi)固定治療；其中，撬撥復(fù)位外固定治療無須剝離患者骨折部位的皮瓣即可對骨折塊和關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，可有效減輕患者機(jī)體創(chuàng)傷，減少術(shù)后感染；同時，由于Ilizarov外固定支架的連接方式較為靈活，可通過多個角度進(jìn)行穿針，通過足環(huán)、橄欖交叉環(huán)等可有效糾正跟骨內(nèi)翻，復(fù)位效果令人滿意[13-15]。但由于外固定支架僅為軸向固定，對跟骨寬度改善方面效果不顯著，術(shù)后容易出現(xiàn)跟骨增寬情況，還有可能會導(dǎo)致Bohler角、Gissane角的丟失[16]。而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要是通過切開皮膚，對關(guān)節(jié)面、骨折端進(jìn)行復(fù)位，再采用解剖板對骨折端進(jìn)行固定，可對骨折端起到良好的支撐作用和固定作用，術(shù)后患者可進(jìn)行早期功能鍛煉，但在切開復(fù)位內(nèi)固定治療中需嚴(yán)格把握手術(shù)時機(jī)，術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防切口感染和皮膚壞死[17-19]。

撬撥復(fù)位外固定治療、切開復(fù)位內(nèi)固定治療各自具有其優(yōu)勢、局限性[20]。本次研究側(cè)重于研究切開復(fù)位解剖板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的效果，將采取撬撥復(fù)位外固定治療的36例跟骨粉碎性骨折患者與采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療的36例跟骨粉碎性骨折進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的AOFAS足踝功能評分均明顯高于治療前（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明切開復(fù)位解剖板內(nèi)固定治療粉碎性跟骨骨折的效果與撬撥復(fù)位外固定相當(dāng)，且安全性可靠。而在Bohler角、Gissane角、跟骨寬度方面，本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的Bohler角、Gissane角、跟骨寬度明顯優(yōu)于對照組治療后（P<0.05），提示切開復(fù)位解剖板內(nèi)固定可更加有效改善患者的跟距關(guān)系，避免跟骨增寬。

綜上所述，在累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折患者中，采用跟骨解剖板內(nèi)固定治療可達(dá)到撬撥復(fù)位外固定支架加壓固定治療的同等效果，其并發(fā)癥較少，足踝功能可得到有效改善，且跟骨解剖板內(nèi)固定治療相比于撬撥復(fù)位外固定支架加壓固定治療可更有效改善患者的跟距關(guān)系及跟骨寬度。

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（收稿日期：2018-02-08）