胡荍 彭民金 廖漢林 曾靜 符湘云 陳新河 謝多雙 來瑞平

[摘要] 為保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與健康，系統(tǒng)性地解決醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與健康管理問題，本研究采用文獻(xiàn)回顧法，總結(jié)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)與職業(yè)傷害相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)傷害與醫(yī)務(wù)人員所處的醫(yī)院環(huán)境、職業(yè)特色以及自身因素有關(guān)，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)安全與健康管理體系構(gòu)建的框架和內(nèi)容主要包括協(xié)調(diào)、日常保障及職業(yè)暴露診斷評(píng)估與處置隨訪，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)安全與健康管理體系構(gòu)建提供參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療機(jī)構(gòu)；職業(yè)安全；健康管理

[中圖分類號(hào)] R181.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（a）-0146-04

[Abstract] To ensure the occupational safety and health of the medical staff in China and to solve this problem systematically， the paper summarizes the occupational injury related factors at present based on literature review. The results show that the occupational injury is related with hospital environment， occupational characteristics and factors of the medical staff. So we come up with the framework and details of occupational safety and the disposalof health management system， mainly including coordination， routine guarantee， occupational exposure assessment and the disposal of follow-up. This rudiment can give medical institutions advice on establishment of occupational safety and health management system.

[Key words] Medical institutions； Occupational safety； Health management

預(yù)防和控制職業(yè)傷害是公共衛(wèi)生領(lǐng)域優(yōu)先研究的問題之一[1]。近年來，無論從法律還是管理政策層面，社會(huì)各行業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)安全問題越來越受到重視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)安全與健康（OSH）問題也受到了更多的關(guān)注[2]。OSH管理體系的構(gòu)建有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過程序化、規(guī)范化的管理來提高組織的OSH管理水平，達(dá)到有效地保護(hù)員工的安全與健康、降低職業(yè)病發(fā)生和工傷事故發(fā)生的目的[3]。同時(shí)，能夠?yàn)檎晟坪鸵?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)OSH相關(guān)法律法規(guī)提供參考。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)傷害的相關(guān)因素

國(guó)內(nèi)外針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)傷害的研究較多，如醫(yī)務(wù)人員的針刺傷發(fā)生率，腰背部疼痛、慢性疲勞綜合征、職業(yè)倦怠等[4-6]。國(guó)內(nèi)研究對(duì)臨床常見的18種病損情況調(diào)查顯示，位列前10位的病損分別是針刺傷、口腔潰瘍、切割傷、碰撞傷、月經(jīng)異常、扭傷、皮膚皸裂、過敏性皮炎、皮疹及摔傷[3-4]。這些研究主要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員所處醫(yī)院環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，如生物性因素、物理性因素、化學(xué)性因素、社會(huì)性因素、心理性因素等5方面[4-7]，究其根源，職業(yè)傷害主要是和醫(yī)務(wù)人員工作的醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療保健服務(wù)職業(yè)特色以及其自身因素有關(guān)，本研究著重從這三方面的相關(guān)因素進(jìn)行闡述。

1.1 工作環(huán)境因素

醫(yī)院的工作環(huán)境在方便患者就醫(yī)、減少醫(yī)患糾紛、提高醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量、保障醫(yī)院工作順利開展、增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益等方面具有重要的作用。安全的工作環(huán)境是醫(yī)務(wù)人員的基本需求，也是避免醫(yī)療保健服務(wù)差錯(cuò)事故、保證醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量和患者安全的前提條件。醫(yī)務(wù)人員所處的工作環(huán)境的布局、防護(hù)、通風(fēng)、采光、照明等基本條件均是影響醫(yī)療保健服務(wù)各環(huán)節(jié)安全開展的重要因素，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生的正確的清潔消毒方法和監(jiān)測(cè)則是降低病原微生物傳播風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染的關(guān)鍵[8]。而醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境的微小氣候，如空氣的溫度、相對(duì)濕度、熱輻射、熱量消耗、衣服熱阻等也可能造成健康損害，尤其是消毒供應(yīng)中心、潔凈手術(shù)室和病理科等特殊環(huán)境[9-12]。

此外醫(yī)院的組織環(huán)境也是影響醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的因素之一，包括醫(yī)院OSH管理委員會(huì)的建立、有效的職業(yè)安全政策和措施的頒布、職業(yè)健康關(guān)懷、安全操作規(guī)程和操作方法的實(shí)施、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全意識(shí)以及適當(dāng)?shù)娜肆Y源配置等[4]。

1.2 職業(yè)暴露因素

醫(yī)院是個(gè)環(huán)境復(fù)雜的場(chǎng)所，而醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點(diǎn)就是為不同病種、不同病情的患者提供醫(yī)療保健服務(wù)。尤其是一線的臨床醫(yī)務(wù)人員，極易受到各種病原微生物的侵襲，通過空氣、飛沫、接觸、血液等傳播方式引起感染的疾病常常是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生外源性感染的重要因素，尤其是近幾年新發(fā)傳染性疾病的不斷增加，在未明確新發(fā)病原體的傳播途徑時(shí)接診疑似或確診患者，若防護(hù)不到位則很容易引發(fā)醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染，造成身心傷害，這在近幾年出現(xiàn)的SARS、甲型HINI流感、埃博拉等傳染性疾病的暴發(fā)流行中均有真實(shí)案例[13]。此外，高頻次的診療操作使得醫(yī)務(wù)人員的血源性職業(yè)暴露位居職業(yè)危害首位，某三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露流行病學(xué)研究顯示，醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率達(dá)46.52%，高發(fā)時(shí)間段主要是操作較多的上午和晚上，穿刺、采血或處理醫(yī)療廢物為主要暴露環(huán)節(jié)[14]。另一方面醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點(diǎn)造成的不健康的生活和行為方式，如飲食不規(guī)律、睡眠不足、長(zhǎng)時(shí)間站立、缺乏運(yùn)動(dòng)等，使越來越多的醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)而未進(jìn)行及時(shí)、合理的調(diào)整，往往容易導(dǎo)致身體抵抗力下降而誘發(fā)各類疾病[6-15]。

1.3 個(gè)人因素

醫(yī)療保健服務(wù)是以人的生命和健康為服務(wù)對(duì)象的，而生命和健康具有很大程度的不確定性以及特殊性，這些不確定性與特殊性使醫(yī)務(wù)人員相比其他的職業(yè)群體來說，承受了更多來自自身、職業(yè)和社會(huì)的多重壓力，因此，由于個(gè)人因素導(dǎo)致的各種職業(yè)傷害也具有個(gè)體專屬性[16]。例如醫(yī)務(wù)人員個(gè)體對(duì)本職工作的滿意度、科室團(tuán)隊(duì)的融合程度、對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的掌控能力、工作勝任力的自我評(píng)價(jià)、個(gè)人待遇等都有可能會(huì)直接影響其對(duì)工作態(tài)度，導(dǎo)致因主觀防護(hù)意識(shí)淡漠或工作壓力過大引起職業(yè)傷害事件的發(fā)生[3-4]。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立OSH管理體系框架

OSH是以防止職工在職業(yè)活動(dòng)過程中免受有害因素侵害為目的的工作領(lǐng)域及在法律、技術(shù)、設(shè)備、組織制度和教育等方面所采取的相應(yīng)措施[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建OSH管理體系的目的就是為了減少工作環(huán)境和工作過程中的各種職業(yè)危害因素，規(guī)范落實(shí)職業(yè)安全防護(hù)工作，預(yù)防職業(yè)暴露事件的發(fā)生，并保證發(fā)生暴露后能夠得到及時(shí)、正確的處理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的OSH。通過文獻(xiàn)回顧的研究方法，對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、比較、綜合、提煉[17-19]，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的OSH管理體系框架應(yīng)該具備以下三個(gè)方面的內(nèi)容：

2.1 OSH管理協(xié)調(diào)

2.1.1 管理組織建設(shè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立OSH管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)全院職工的OSH管理組織領(lǐng)導(dǎo)工作，成立OSH管理辦公室，可以根據(jù)工作需要獨(dú)立設(shè)置，也可以掛靠在公共衛(wèi)生科或醫(yī)務(wù)處，具體負(fù)責(zé)OSH管理工作的管理和落實(shí)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)OSH管理的三級(jí)組織，即成立醫(yī)院層面的OSH管理委員會(huì)專門一級(jí)管理組織，由OSH管理辦公室牽頭，醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、醫(yī)院感染管理部門、人事部門、藥學(xué)部門、工會(huì)、后勤部門等相關(guān)職能科室參與的二級(jí)管理組織，臨床醫(yī)技科室的OSH管理三級(jí)管理小組，落實(shí)科內(nèi)職業(yè)防護(hù)各項(xiàng)工作，同時(shí)明確三級(jí)管理組織的各自職責(zé)和工作內(nèi)容。

2.1.2 職業(yè)危害因素甄別 OSH管理工作的科學(xué)有效應(yīng)建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)危害因素的精準(zhǔn)甄別的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)選派專業(yè)人員或委托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)不同崗位和不同醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行調(diào)查訪談和有必要的環(huán)境檢測(cè)，對(duì)職業(yè)危害因素和危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)和認(rèn)定，對(duì)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，為OSH管理制度和預(yù)案的制訂提供循證支持。

2.1.3 制度預(yù)案制訂 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)國(guó)家頒布的關(guān)于職業(yè)安全和職業(yè)健康的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)指南，結(jié)合本單位的醫(yī)療保健服務(wù)特點(diǎn)和職業(yè)危害因素制訂切實(shí)可行、行之有效的OSH管理相關(guān)制度和預(yù)案。一方面是管理層面的制度和預(yù)案，包括OSH管理辦法、醫(yī)院公共衛(wèi)生應(yīng)急工作管理規(guī)范、工傷賠付管理辦法、職業(yè)暴露信息報(bào)告和隨訪制度、OSH培訓(xùn)制度、應(yīng)急物資、藥品儲(chǔ)備管理辦法等，監(jiān)督和強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)管理組織的監(jiān)管工作。另一方面是技術(shù)指導(dǎo)層面的制度和預(yù)案，如醫(yī)務(wù)人員傳染病職業(yè)暴露防護(hù)制度、化療等細(xì)胞毒性藥物配置管理制度、輻射與核安全管理制度、特種設(shè)備作業(yè)辦法、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、化學(xué)危險(xiǎn)品泄露處置預(yù)案、輻射事故應(yīng)急預(yù)案等，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能。

2.1.4 開展培訓(xùn)演練 職業(yè)危害發(fā)生時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的處置能力和應(yīng)急意識(shí)，對(duì)降低危險(xiǎn)傷害等級(jí)，減少事件或事故造成的損失等方面都起到非常重要的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展OSH管理工作制度和預(yù)案的培訓(xùn)和演練，使醫(yī)務(wù)人員理解、掌握各項(xiàng)管理制度和工作預(yù)案的要求，在實(shí)際工作中能夠自覺落實(shí)。尤其是針對(duì)新上崗人員和特殊崗位上崗人員的培訓(xùn)演練，應(yīng)將大型集中培訓(xùn)與有針對(duì)性地微型培訓(xùn)相結(jié)合，保證培訓(xùn)對(duì)象的全覆蓋并考核實(shí)際效果[20]。

2.2 OSH管理日常保障

2.2.1 工作環(huán)境和布局優(yōu)化 工作環(huán)境因素是造成職業(yè)危害的三大因素之一，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難推動(dòng)的改進(jìn)和優(yōu)化項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新建和改建診療區(qū)域時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮職業(yè)安全因素，在選址、設(shè)計(jì)和建設(shè)時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類區(qū)域建設(shè)要求進(jìn)行，保證采光、通風(fēng)、溫濕度等基本條件，建立流暢、安全、舒適的工作空間。特別是設(shè)置有發(fā)熱門診和腸道門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要重視就診全過程的防護(hù)分區(qū)，嚴(yán)格按照建設(shè)要求進(jìn)行選址和設(shè)計(jì)，符合醫(yī)院感染防控的要求。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些特殊工作環(huán)境還需要定期監(jiān)測(cè)職業(yè)危害因素是否超標(biāo)，如開展放射診療的放射場(chǎng)所和產(chǎn)生有害氣體的病理科，均需要進(jìn)行定期自測(cè)和委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)監(jiān)測(cè)。

2.2.2 防護(hù)物資保障 提供科學(xué)、安全的職業(yè)防護(hù)用品是醫(yī)務(wù)人員良好的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同崗位的醫(yī)療保健服務(wù)特點(diǎn)和病原微生物的傳播突進(jìn)，為醫(yī)務(wù)人員配備足量適用的防護(hù)用品[16]。同時(shí)應(yīng)按照特殊和新發(fā)傳染性疾病的防控要求，儲(chǔ)備應(yīng)急防護(hù)用品和藥品，以供醫(yī)務(wù)人員在接診疑似和確診病例時(shí)使用。

2.2.3 專項(xiàng)資金保障 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立OSH管理的專項(xiàng)資金，用于支持改善工作環(huán)境、購(gòu)置防護(hù)用品、定期職工體檢、特殊崗位崗位津貼、工傷保險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露和職業(yè)傷害的進(jìn)一步處置和救治。專項(xiàng)資金應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的財(cái)務(wù)預(yù)算，由OSH管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌管理，涉及到OSH管理支出項(xiàng)目的費(fèi)用，由OSH管理報(bào)告OSH管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，專款專用，保證OSH管理工作的順利開展。

2.3 職業(yè)暴露診斷評(píng)估和處置隨訪

OSH管理應(yīng)以防為主，防治結(jié)合。一旦發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，應(yīng)當(dāng)有順暢、快捷的診斷和處置機(jī)制和方法保證醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間得到科學(xué)、安全的救治。

2.3.1 職業(yè)暴露的診斷評(píng)估 職業(yè)暴露的診斷和評(píng)估需要結(jié)合暴露源、暴露者、暴露部位、暴露環(huán)節(jié)以及現(xiàn)場(chǎng)緊急處置的情況進(jìn)行綜合分析，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)置職業(yè)暴露咨詢門診，也可由OSH管理辦公室的專業(yè)人員進(jìn)行診斷和評(píng)估。接到職業(yè)暴露報(bào)告后，評(píng)估人員應(yīng)盡快收集詳盡資料，完善相關(guān)檢測(cè)和檢查，根據(jù)現(xiàn)行的職業(yè)暴露和職業(yè)危害評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和評(píng)估，為后續(xù)的處置工作提供依據(jù)。

2.3.2 職業(yè)暴露的處置和隨訪 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的高危因素和診斷評(píng)估結(jié)果，有針對(duì)性地開展科學(xué)、有效的處置工作。一是指導(dǎo)有自主行為能力的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行緊急處置，如發(fā)生血源性職業(yè)暴露后對(duì)暴露部位的及時(shí)清洗消毒[21-22]；二是對(duì)需要進(jìn)一步救治的醫(yī)務(wù)人員開設(shè)綠色通道，保證檢查、診療和護(hù)理等醫(yī)療保健服務(wù)的有序進(jìn)行，同時(shí)要保護(hù)救治過程中其他醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格防護(hù)和安全；三是對(duì)需要及時(shí)隔離處置的暴露源進(jìn)行嚴(yán)格管理；四是注意職業(yè)暴露處置過程中員工的心理疏導(dǎo)；五是安排專人開展職業(yè)暴露隨訪和登記工作[7]。

總之，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要人力資源，是掌握疾病診斷和救治的知識(shí)和技能豐富的群體，在肩負(fù)著救死扶傷崇高使命的同時(shí)，也暴露在不同程度的職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)中。醫(yī)務(wù)人員的身心健康和職業(yè)周期決定著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的順利開展、醫(yī)學(xué)科研的不斷進(jìn)步以及健康產(chǎn)業(yè)的大力發(fā)展。各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)高度認(rèn)識(shí)到積極維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全和健康，就是保持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)、維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系以及促進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)步的最好途徑。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)OSH管理組織的建立、相關(guān)制度和預(yù)案的制訂以及后勤和財(cái)務(wù)保障，是規(guī)范建立OSH管理體系的基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的職業(yè)防護(hù)法律法規(guī)和制度，系統(tǒng)性地借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)務(wù)人員OSH提出的有效措施和積極經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)和完善OSH管理體系，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的OSH。

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