郭靜

[摘要] 目的 分析阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷結(jié)合膳食干預(yù)（食譜由安蒙氏營養(yǎng)餐廳提供）治療腦梗死的效果及臨床影響因素。 方法 選取2016年9月～2017年5月在遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院接受治療并符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者共76例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組36例。B組患者采用阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療，A組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合膳食干預(yù)（食譜由安蒙氏營養(yǎng)餐廳提供）進(jìn)行治療。比較兩組患者的治療效果、不良反應(yīng)（口干、惡心嘔吐、黑便、皮膚瘀斑、腎功能損害等）、生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況（血紅蛋白、白蛋白）等改善情況。 結(jié)果 A組治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 腦梗死患者采用阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷結(jié)合膳食干預(yù)的治療效果更加顯著，可有效提高患者的治療效果，改善患者的不良反應(yīng)、生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況，具有臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；阿司匹林；硫酸氫氯吡格雷；膳食干預(yù)

[中圖分類號] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0072-04

Effect of Aspirin and Clopidogrel Bisulfate combined with dietary intervention on cerebral infarction and analysis of clinical influencing factors

GUO Jing

Tieling Central Hospital， Liaoning Province， Tieling 112001， China

[Abstract] Objective To study the effect of Aspirin and Clopidogrel combined with dietary intervention （diet provided by ANN Montessori nutrition restaurant） factors and clinical effect of the treatment of cerebral infarction effect. Methods A total of 76 patients with cerebral infarction were selected from September 2016 to May 2017 in Tieling Central Hospital of Liaoning Province. The patients were divided into group A and group B according to the digital table method， 36 cases in each group. Group B was treated with Aspirin combined with Clopidogrel Hydrogen Sulfate， group A was treated with dietary intervention on the basis of drug treatment （diet provided by ANN Montessori nutrition restaurant）. The treatment effect and adverse reactions （xerostomia， nausea and vomiting， melena， skin ecchymosis， renal damage， etc.）， and improve situation of life quality and nutritional status （hemoglobin， albumin） of patients were compared between two groups after treatment. Results The total effective rate， incidence of adverse reaction， nutritional status and quality of life in the group A were significantly better than those in the group B， the difference was statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Aspirin combined with Clopidogrel Hydrogen Sulfate and dietary intervention has more significant effect in the treatment of cerebral infarction， can effectively improve patient outcomes， quality of life and adverse reaction， improve the nutritional status of patients， with clinical application value of this research.

[Key words] Cerebral infarction； Aspirin； Clopidogrel bisulfate； Dietary intervention

腦梗死是常見的心腦血管疾病，又稱缺血性腦卒中。由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1]。腦梗死因發(fā)病機(jī)制不同分為腦栓塞、腦血栓及腔隙性腦梗死等。臨床中腦血栓并發(fā)腦梗死較為常見，占腦梗死的60%，因此腦梗死實(shí)際為腦血栓引起的。腦梗死作為一種突發(fā)性腦部疾病可發(fā)生于任何年齡段，壞死程度因血栓部位及大小不同而有差別，多見于45～70歲中老年人，其中因老年患者機(jī)體抵抗及代謝水平較年輕弱，易引起營養(yǎng)不良，引發(fā)諸多并發(fā)癥，影響患者的臨床預(yù)后。而膳食營養(yǎng)不良與患者經(jīng)濟(jì)水平、營養(yǎng)知識匱乏、飲食習(xí)慣及代謝水平等影響因素相關(guān)。因此根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的膳食營養(yǎng)干預(yù)糾正患者不良飲食習(xí)慣，改善患者生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況，對患者及家人有著至關(guān)重要的作用[2-3]。因此研究膳食干預(yù)治療腦梗死尤為重要，遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷結(jié)合膳食干預(yù)治療腦梗死患者，治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2017年5月在我院接受治療并符合WHO有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)納入腦梗死患者76例，依據(jù)數(shù)字表法分為A組與B組，每組各36例。A組男21例，女15例；年齡45～84歲，平均（60.68±5.79）歲；發(fā)病時間3.5～37.0 h，平均（25.7±2.3）h；合并癥：高血壓11例，糖尿病6例，冠心病3例。B組男19例，女17例；年齡47～81歲，平均（60.07±6.23）歲；發(fā)病時間4.5～38.0 h，平均（26.0±2.4）h；合并癥：高血壓12例，糖尿病5例，冠心病2例。兩組患者年齡、性別及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

監(jiān)測兩組患者血糖、血脂、凝血功能、血小板聚集率、肝腎功能等。采用健康問卷調(diào)查法采集社會功能、軀體、生活質(zhì)量、心理等。B組給予阿司匹林[拜爾醫(yī)藥保健有限公司，注冊證號：H20130192；國藥準(zhǔn)字號：J20130078；批號：BJ37564]100 mg，1次/d，餐后口服。硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，注冊證號：H20140436；國藥準(zhǔn)字號：J20130083；批號：7A372]75 mg，1次/d，餐后口服。A組用藥劑量與B組相同但A組增加膳食干預(yù)治療。膳食營養(yǎng)干預(yù)根據(jù)《中國居民膳食指南（2016版）》[4]為患者搭配相應(yīng)的營養(yǎng)食譜，由注冊營養(yǎng)師與護(hù)理人員成立膳食營養(yǎng)干預(yù)小組，實(shí)時監(jiān)測患者膳食營養(yǎng)攝入量，并對營養(yǎng)素與能量攝入量進(jìn)行對比評估。飲食選擇含蛋白質(zhì)、維生素較高的食物，避免辛辣油膩的食物，鼓勵患者多食水果，合理控制好飲食攝入。納入患者以28 d為1個療程，持續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者干預(yù)治療后不良反應(yīng)、治療效果、生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀況的改善情況。不良反應(yīng)包括：惡心嘔吐、口干、黑便、腎功能損傷、皮膚瘀斑等；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制訂分為4個等級，痊愈：經(jīng)治療后，患者相關(guān)癥狀基本消失，神經(jīng)功能缺損評分下降>90%以上；顯效：有顯著緩解，評分降低>45%～90%；好轉(zhuǎn)：有一定的緩解，評分降低18%～45%；無效：有改善或加重，評分降低<18%[5]，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。使用健康狀況（SF-36）測量，共8個維度36個條目，包括：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康；終得分為0～100分評價患者的健康生活質(zhì)量，得分越高，生活質(zhì)量越好[5]。終得分=（實(shí)際初得分-理論最低初得分）/（理論最高初得分-理論最低初得分）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療后，A組的總有效率明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

A組軀體、心理、物質(zhì)生活、社會等功能等生活質(zhì)量評分均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

經(jīng)過治療，A組的血紅蛋白、白蛋白水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

腦梗死的病理生理過程實(shí)質(zhì)上是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)[6-7]。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應(yīng)血流中斷的4～6 min內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦梗死形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期[9-10]。腦梗死病發(fā)主要部位在大腦的前、中、后動脈、頸內(nèi)動脈及基底動脈等，患者發(fā)病前均因情緒激動或過度運(yùn)動造成的腦出血較多，部分高血壓患者因血壓波動較大而引起的，可采用腦CT觀察病灶。臨床顯示，腦腫瘤會逐漸變?yōu)槟X梗死，因腦腫瘤進(jìn)展較慢，因此在實(shí)施CT檢查時應(yīng)注意區(qū)分病癥，如不能清晰區(qū)分腦梗死和腦腫瘤可直接采用MRI進(jìn)行確診。

腦梗死患者在臨床治療中，主要改善腦梗死患者腦部區(qū)域的血液循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)功能等治療目的。目前，臨床治療腦梗死藥物和方法較多，而藥物聯(lián)合膳食干預(yù)治療已成為諸多學(xué)者所研究的目標(biāo)。腦梗死患者發(fā)生缺血等原因與血小板聚集呈正相關(guān)，因此患者在治療過程中給予抗血小板聚集聯(lián)合膳食補(bǔ)血，對降低患者的致殘率和死亡率有顯著效果。急性腦梗死的是一個動態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，而硫酸氫氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑[11-12]。阿司匹林其主要作用機(jī)制可直接降低乙酰化環(huán)氧化酶1的活性，對花生四烯酸及其他活性位點(diǎn)有效的阻止了TXA2的合成，成功抑制了人體血小板的釋放和聚集。但患者大量服用阿司匹林會抑制血管內(nèi)細(xì)胞中PG合成酶的作用，降低了抗血栓效果，因此臨床給予腦梗死患者服用阿司匹林時應(yīng)注意用藥量。硫酸氫氯吡咯雷也屬于抗血小板藥物，可直接抑制二磷酸腺苷（ADP）與身體內(nèi)其他血小板進(jìn)行受體相結(jié)合，并且還可對ADP介導(dǎo)糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化進(jìn)行抑制，從而抑制血小板結(jié)合。硫酸氫氯吡咯雷對非ADP引起的血小板結(jié)合也有抑制作用，且不會影響ADP活性，通過不可逆而改變ADP受體從而有效起到降低血小板壽命，此外該藥物還具備抗炎作用，安全性較其他相同藥物高，目前已成為治療心血管疾病必用藥物。硫酸氫氯吡咯雷在臨床服藥過程中首先必經(jīng)過人體肝臟450酶生物轉(zhuǎn)化后才能起到抑制血小板的作用，因此不能滴注只能選擇口服。服用此藥物會引發(fā)腹瀉、頭暈及血小板減少等并發(fā)癥，部分患者還會出現(xiàn)皮疹和便秘等[13-14]。硫酸氫氯吡咯雷聯(lián)合阿司匹林可有效提高抑制血小板的作用，降低臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率。

研究顯示，腦梗死患者在治療過程中，A組應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合膳食干預(yù)可有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，在不良反應(yīng)發(fā)生率上顯著優(yōu)于B組，且A組患者生活自理能力優(yōu)于B組，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生均未影響到后續(xù)治療。有學(xué)者研究顯示，硫酸氫氯吡格雷與阿司匹林在治療中，硫酸氫氯吡格雷對患者的神經(jīng)功能缺損程度改善顯著優(yōu)于阿司匹林，且患者的血漿黏度下降較為明顯，藥物價格較阿司匹林低，但單獨(dú)使用硫酸氫氯吡格雷容易引起患者頭脹、頭暈及腹瀉等副作用，且治療效果上阿司匹林見效較硫酸氫氯吡格雷快，兩者在臨床均具有較高的應(yīng)用空間。

近年來隨著我國老齡化不斷增加，諸多人群的飲食狀態(tài)和生活水平均發(fā)生了不同的改變，導(dǎo)致腦梗死發(fā)病率每年呈顯著性增加。研究顯示，引發(fā)腦梗死的主要原因?yàn)檠ㄐ纬稍斐傻?，引起腦水腫、腦灌注壓降低及再灌注損傷等有關(guān)。因此臨床合理用藥，搭配日常科學(xué)的膳食干預(yù)治療可有效保護(hù)患者神經(jīng)元，改善神經(jīng)功能。研究顯示，不合理膳食引發(fā)的慢性病已經(jīng)成為影響人類健康和社會發(fā)展的挑戰(zhàn)，而預(yù)防是全球防治慢性病的基石。相關(guān)研究表明，進(jìn)行藥物結(jié)合膳食干預(yù)治療腦梗死的治療效果（95.45%）比藥物治療（75.00%）更加顯著，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；A組的不良反應(yīng)發(fā)生率也低于B組（P < 0.05），生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況也有所改善（P < 0.05），其研究與我院的研究結(jié)果相同，臨床數(shù)據(jù)具有可靠性和有效性[13-14]。

不健康膳食是慢性病發(fā)生和發(fā)展的重要可控危險(xiǎn)因素，而營養(yǎng)改善對慢性病的預(yù)防與治療有關(guān)鍵作用。 營養(yǎng)不良是腦梗死患者最常見的癥狀，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，增加腦梗死的病發(fā)率[15-16]。由于不良的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)知識缺乏、疾病和藥物干擾和心理精神等因素，都可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良[17-20]。因此，進(jìn)行膳食干預(yù)合理化，改正患者不良的飲食習(xí)慣，補(bǔ)充營養(yǎng)攝入，對腦梗死患者的治療有積極作用。根據(jù)我院研究結(jié)果，患者在治療期間進(jìn)行膳食干預(yù)，對患者的治療效果、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況都有極大的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。所以，為腦梗死患者治療期間進(jìn)行膳食干預(yù)可以提高患者的營養(yǎng)水平，改善患者的生活質(zhì)量，從而促進(jìn)治療與后期康復(fù)。

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（收稿日期：2017-11-08 本文編輯：任 念）