劉昉，韓國強，劉窗溪，熊云彪，王超

(貴州省人民醫(yī)院,貴陽550000)

垂體瘤是常見神經(jīng)內分泌腫瘤，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤10%～15%[1]。發(fā)生原因尚不十分清楚，可能與垂體前葉功能減退、激素分泌異常等有關，常伴有視野損害與視力減退癥狀[2]。經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術是目前治療的主要方法，可有效減少手術創(chuàng)傷。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術視野更為清晰，可降低對正常結構的損害，保證腫瘤完整切除[3]。相關文獻[4，5]報道較多，大多從手術效果及安全性方面展開研究，本文采取隨機對照研究的方法，探討了經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術對垂體瘤患者激素水平及視覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月～2016年7月貴州省人民醫(yī)院收治的垂體瘤患者98例，男72例、女26例，年齡24～60(46.38±4.21)歲；病程5個月～6年(2.15±0.38)年；病理類型：生長激素(GH)型46例，催乳素(PRL)型35例，促腎上腺皮質激素(ACTH)型17例。納入標準：均符合垂體瘤診斷標準，且經(jīng)臨床癥狀、影像學檢查、術后病理檢查確診；符合經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術手術指征；均被告知手術風險。排除標準：鼻腔鼻竇嚴重感染者；凝血功能障礙者；不能耐受手術者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各49例，觀察組中男35例、女14例，年齡(46.35±3.25)歲，病程(2.15±0.34)年，病理類型：GH型12例、PRL型17例、ACTH型10例;對照組中男37例、女12例，年齡(46.40±3.33)歲，病程(2.14±0.41)年，病理類型：GH型24例、PRL型18例、ACTH型7例。兩組基線資料有可比性。

1.2 方法 兩組均由同一組手術醫(yī)師與助手完成，對照組給予經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術治療，觀察組給予經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術治療。經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術：手術前1 d，常規(guī)剪除鼻毛、清洗鼻腔。全身麻醉后，取患者仰臥位，碘伏消毒面部、鼻腔。顯微鏡下?lián)伍_鼻腔，“一”字狀切開鼻腔黏膜2 cm，剝離鼻中隔黏膜與犁狀骨。使用蝶竇咬骨鉗咬除犁骨喙突，暴露蝶竇前壁；咬開蝶竇前壁骨質，咬除蝶竇間隔，暴露鞍底?！笆弊譅钋虚_硬腦膜暴露腫瘤，使用病理鉗與環(huán)狀刮匙刮除鞍內與鞍上腫瘤組織，無腫瘤殘留后止血、堵塞鼻腔。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術：術前準備及麻醉方式同上。神經(jīng)內鏡下進入鼻腔，選擇右側鼻孔入路，生理鹽水注入雙側鼻中隔黏膜下。使用尖刀切開鼻甲根部對應鼻中隔黏膜，從軟骨剝離到軟骨與骨交界處，相同方法處理左側鼻腔。隨后剝離雙側骨性鼻中隔黏膜，咬除骨性鼻中隔，使用磨鉆磨除蝶竇前壁，剔除蝶竇內黏膜。內鏡下磨除鞍底，顯微剪刀剪開鞍底硬膜。采用環(huán)形刮匙刮出鞍內腫瘤組織，無殘留后止血、堵塞鼻腔。

1.3 觀察指標 手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間等。激素水平:術前、術后2周采集患者空腹靜脈血4 mL，采用ELISA法檢測血清GH、PRL、ACTH水平，正常參考值：GH<0.476 nmol/L；PRL 0.09～1.13 nmol/L；ACTH<8.13 nmol/L。視覺功能:術前、術后2周采用美國蔡司公司全自動視野計觀察患者視野情況，包括視野平均缺損(MD)、模式標準差(PSD)、視野指數(shù)(VFI)等。

2 結果

2.1 兩組手術時間、臥床時間、住院時間及術中出血量比較 觀察組手術時間、臥床時間、住院時間及術中出血量分別為(90.32±10.21)min,(2.45±0.52)、(9.25±1.02) d, (62.45±7.24) mL,對照組分別為(130.26±14.25)min，(3.78±0.65)、(14.36±1.52)d，(122.45±14.12)mL。觀察組術中出血量少于對照組(t=24.468，P<0.05)，手術時間、臥床時間、住院時間短于對照組(t分別為15.948、11.184、19.541，P均<0.05)。

2.2 兩組不同時間激素水平比較 術前，兩組GH、PRL、ACTH比較，P均>0.05；術后2周，兩組均低于同組手術前(P均<0.01)，觀察組GH、PRL、ACTH低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間激素水平比較

2.3 兩組不同時間視覺功能比較 術前，兩組MD、PSD、VFI比較，P均>0.05；術后2周，與手術前比較，兩組MD、PSD均低，VFI高(P均<0.01)；與對照組比較，觀察組MD、PSD低，VFI高(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組不同時間視覺功能比較

3 討論

垂體瘤是一類發(fā)生于垂體前葉與后葉、顱咽管的上皮細胞腫瘤，男性多于女性，常發(fā)生內分泌改變，其中垂體前葉是發(fā)生率最高的部位[6]，手術切除是治療垂體瘤最有效的方式。隨著顯微外科技術的發(fā)展與進步，經(jīng)鼻蝶顯微內鏡垂體瘤切除術可提供更為清晰的手術視野，減少對毗鄰正常組織的損傷[7]。經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術與經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術是目前常用垂體瘤切除術，顯微鏡手術直視下空間立體感強，神經(jīng)內鏡具有廣角照明與全景視野，通過調整角度鏡面更加清晰直觀地縱觀手術視野[8]。李舜等[9]報道，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術腫瘤切除率為84.78%，且手術時間、住院時間短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，認為經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術是一種有效性與安全性均可靠的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術。

垂體是人體重要內分泌系統(tǒng)，可通過刺激下丘腦分泌GH、PRL、ACTH，由于累及部位不同，激素分泌水平也有差異[10]。相關研究表明，不同激素類型垂體瘤分泌激素均呈異常高表達狀態(tài)，手術切除的目的在于徹底清除腫瘤組織的同時恢復正常激素水平[11]。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術采用單側鼻腔進入，通過不同角度內鏡觀察，能夠最大限度地完整切除腫瘤，保護鼻腔等正常解剖結構與生理功能[12]。陳賢斌等[13]通過對100例垂體瘤患者的比較研究中，報道經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術可降低患者激素水平，但該文獻存在一定的缺限：一未對術前激素水平進行比較，難以發(fā)現(xiàn)激素水平變化差異，二是以所有患者術后激素水平進行比較，因不同激素類型患者例數(shù)不同，結論可能會存在偏倚。本文通過對GH型、PRL型、ACTH型手術前后激素水平的比較，一定程度規(guī)避上述缺限，但所得結論也支持上述文獻觀點。

垂體瘤患者常因壓迫視神經(jīng)與視交叉導致視力減退與視野損害，根據(jù)垂體瘤與視神經(jīng)、視交叉的解剖位置關系，又可出現(xiàn)不同程度的視力下降與視野缺損[14，15]。MD表示全視網(wǎng)膜光敏感度下降程度，PSD表示局部視野缺損所致視野不規(guī)律性，VFI表示總體視功能。陶奕瑾等[16]研究認為，垂體瘤患者均伴有視力與視野損害，且嚴重程度與腫瘤體積大小密切相關。本研究中，觀察組MD、PSD低于對照組，VFI高于對照組，可能與經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡清除垂體瘤腫瘤組織更為徹底有關。

本研究結果表明，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術有助于減輕手術創(chuàng)傷，調節(jié)激素水平，改善視覺功能。需要指出的是，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡垂體瘤切除術需要術者具有熟練的局部解剖與手術技能，且本文對影響激素水平、視覺功能可能作用機制缺乏深入分析，這均是今后要探索的方向。

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