王傳林 王艷華 張曉萌

破傷風是由破傷風梭狀芽孢桿菌侵入人體傷口引起的急性特異性感染。表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和衰竭，是一種極為嚴重潛在致命性疾病。

破傷風桿菌是專性厭氧菌，在自然界分布甚廣，灰塵、土壤人或動物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在，傳播方式主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷和不潔接生的新生兒，手術(shù)器械消毒不嚴也較為常見。

該病可發(fā)生于任何年齡段，在沒有醫(yī)療干預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%。即使經(jīng)過積極的綜合治療，該病的病死率在全球范圍仍高達30%～50%，在美國約為11%。年齡小于60歲的患者死亡率約為7.5%，大于60歲的患者死亡率可達18%。盡管絕大多數(shù)破傷風病例與發(fā)展中國家的生育相關(guān)，兒童和成人受傷后發(fā)生破傷風仍是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。

我國接種破傷風疫苗現(xiàn)狀

良好的傷口處理和接種疫苗對預防破傷風至關(guān)重要。

目前我國主要采取了針對兒童的主動免疫。自1978年開始實行兒童計劃免疫，相繼將卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗納入兒童計劃免疫程序。其中，百白破疫苗是由百日咳菌苗、白喉類毒素及破傷風類毒素混合制成，可以同時預防百日咳、白喉和破傷風。

雖然中國新生兒破傷風（NT）發(fā)病率已控制在1%。之內(nèi)，但在部分省的個別縣仍高于1‰。2001年，中國新生兒破傷風監(jiān)測系統(tǒng)報告了2300例，而世界衛(wèi)生組織（WHO）估測中國新生兒破傷風（NT）發(fā)病例數(shù)為1.2萬例。2004～2007年中國免疫規(guī)劃監(jiān)測信息系統(tǒng)共報告新生兒破傷風（NT）7882例，其中36例患兒母親曾接種過破傷風疫苗，占0.46%。

但是，由于我國目前還沒有成人破傷風免疫接種的相關(guān)指南，成年人的破傷風加強免疫很少，醫(yī)生在破傷風預防處理中也仍然普遍存在誤區(qū)。根據(jù)《中國破傷風免疫預防專家共識》，建議如下。

破傷風的傷11處理

根據(jù)傷口的暴露情況進行分類，要問清楚受傷的精確過程和環(huán)境狀況。

●清潔傷口：位于身體細菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。

●不潔傷口：位于身體細菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會陰等），或者超過6小時未處理的簡單傷口（感染機會增加）。

●污染傷口：被粘土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動物或人咬傷）的傷口，含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽），火器傷，凍傷，燒傷等。

根據(jù)患者的基礎疾病判斷患者的免疫功能是否正常。

●免疫缺陷狀態(tài)（如艾滋病病人病毒HIV感染者）

●血液、腫瘤疾病患者

●干細胞或器官移植患者

●慢性腎功能不全患者傷口處理措施

●對于大量細菌和污物污染的傷口，推薦進行傷口清理，在容易實施并且保證安全的情況下，傷口內(nèi)的刺激性異物或者污物應盡可能在現(xiàn)場去除。在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。

●傷口沖洗具有明顯的時效性，應盡早實施。建議使用高壓沖洗，可以降低傷口感染發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折，并且保障不少于1升的傷口沖洗量。除了存在狂犬病暴露風險的傷口，不推薦在傷后沖洗后使用其他制劑。

●傷口處理或縫合時如果需要去除毛發(fā)，應選擇剪除而不是刮除。創(chuàng)面敞開。

●對于未接受破傷風免疫、存在高危因素而沒法及時送醫(yī)的傷員，應該考慮給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風的發(fā)作。

破傷風的免疫預防

破傷風的預防主要依賴于抗體，并且只能通過一級預防或二級預防實現(xiàn)。

破傷風的一級預防即主動免疫，是指將含有破傷風類毒素成分的疫苗接種于人體，使機體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。其特點是起效慢，從未接受過破傷風疫苗免疫的病人需要連續(xù)注射3劑才能達到足夠的抗體滴度。如果未完成全程免疫，其作用持續(xù)時間小于5年，但是全程免疫后的作用持續(xù)時間可達到5～10年，而在全程免疫后進行加強免疫，其作用持續(xù)時間可達到10年以上。

破傷風的二級預防即被動免疫，主要指將免疫效應物如破傷風抗毒素（TAT）或破傷風免疫球蛋白（TlG）輸注體內(nèi)，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的治療和短期的應急預防。其特點是產(chǎn)生效應快，輸入后立即發(fā)生作用：但免疫作用維持時間較短，一般破傷風抗毒素（TAT）可維持2～4天，或破傷風免疫球蛋白（TlG）可維持2～3周。對未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，應注射破傷風類毒素預防，以獲得持久免疫：對已出現(xiàn)破傷風或其可疑癥狀時應及時進行被動免疫，但對破傷風的預防作用是有限的。

目前用于破傷風免疫的制劑主要有破傷風類毒素、破傷風抗毒素（TAT）、破傷風免疫球蛋白（TIG），-其中含有破傷風類毒素的制劑有單價抗原疫苗（TT）、吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（DT或Td，視白喉類毒素的含量而定）以及百日咳一白喉類毒素一破傷風聯(lián)合疫苗（DTwP：全細胞百白破疫苗；DTaP：吸附無細胞百白破疫苗；Tdap：百白破疫苗加強針）。

嬰幼兒的破傷風免疫接種程序（見表1）

1.吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗（百白破疫苗。DTaP）

★免疫程序與接種方法

●接種對象及劑次：共接種4劑次，分別于3月齡、4月齡、5月齡、18月齡各接種1劑。

●接種部位和接種途徑：上臂外側(cè)三角肌或臀部，肌肉注射。

●接種劑量：0.5毫升。

★其他事項

如兒童已按疫苗說明書接種含百白破疫苗成分的其他聯(lián)合疫苗，可視為完成相應劑次的百白破疫苗接種。

★補種原則

●3月齡～5歲未完成百白破疫苗規(guī)定劑次的兒童，需補種未完成的劑次，前3劑每劑間隔≥28天，第4劑與第3劑間隔≥6個月。

●6歲及6歲以下兒童接種百白破疫苗和白破疫苗累計<3劑的兒童，用白破疫苗補齊3劑；第2劑與第1劑間隔1～2月，第3劑與第2劑間隔6～12個月。

●根據(jù)補種時的年齡選擇疫苗種類，3月齡～5歲使用百白破疫苗，6～11歲使用吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（兒童用），12歲及12歲以下使用吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（成人及青少年用）。

2.吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（白破疫苗，DT）

★免疫程序與接種方法

●接種對象及劑次：6周歲時接種1劑。

●接種部位和接種途徑：上臂外側(cè)三角肌，肌肉注射。

●接種劑量：0.5毫升。

★其他事項

●6～11歲使用吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（兒童用）

●≥12歲使用吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（成人及青少年用）。

★補種原則

●>6歲未接種白破疫苗的兒童，補種1劑。

●其他參照無細胞百白破疫苗的補種原則。

妊娠期婦女的破傷風免疫接種程序（見表2）

所有育齡期婦女在第一次做產(chǎn)前保健時都應回顧破傷風接種情況，如果在育齡期前，母親已按照國家規(guī)范完成嬰幼兒及青少年時期的破傷風免疫接種程序，為避免增加局部反應的風險，不需要開展孕期接種。對那些尚未實現(xiàn)消除破傷風（以地區(qū)為單位，發(fā)病率低于1/1000活產(chǎn)兒）欠發(fā)達國家和地區(qū)，除了推廣清潔分娩外，應將“高危處理方法”用于控制新生兒破傷風的發(fā)生。該方法針對所有育齡期婦女，開展大規(guī)模免疫接種（補充免疫活動，SIAS）。

●如孕婦的免疫接種不完全或免疫接種史不明確，應盡量完成推薦的5劑次免疫接種程序，否則至少也應接種2劑次的含破傷風類毒素疫苗。

●首劑應在妊娠期間盡早接種，并在間隔至少4周后接種第2劑次，而且第2劑次至少應在生產(chǎn)前2周完成接種。

●為確保防護至少5年，至少6個月后應接種第3劑次。4.為了全生命周期的保護，1年后或下次懷孕前接種第4和第5劑次疫苗，但應注意兩個劑次間的最短間隔。

●現(xiàn)有資料已表明破傷風類毒素和白喉類毒素對胎兒無致畸作用，建議接種吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（DT），接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

潛在高危人群的破傷風免疫接種程序（見表2、3）

此類人群通常包括：創(chuàng)傷暴露后的病人以及創(chuàng)傷高危人群。其中創(chuàng)傷高危人群除妊娠期婦女外還包括軍人（警察、火警、交警、巡警等軍警類）、軍校、警校等院校在校學生、監(jiān)獄系統(tǒng)的服刑人員、中學及普通高校大學新生、出國人員（尤其是去非發(fā)達國家旅游、工作）、建筑工人、野外工程作業(yè)人員（石油、電力、鐵路等）、特殊愛好人群（潛水、旅游、戶外攀登等戶外運動愛好者）。

●無破傷風免疫主動免疫接種史的人群應接受全程免疫：在第0天、1個月后、7個月后分別接種一次破傷風類毒素，每次接種劑量為0.5毫升，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

●從未免疫過的患者：接種前2劑次后有81%～95%的接種者可產(chǎn)生保護性抗體，注射3劑次后100%能產(chǎn)生保護性抗體。一旦完成一級預防，作為患者傷前及傷后的預防性接種而再次加強后很快就能產(chǎn)生保護性抗體。

●加強免疫：每5～10年加強1劑次，特殊情況下可每3～5年加強1劑次。接種劑量為0.5毫升，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

●免疫接種史不詳或小于連續(xù)3次接種時：清潔傷口僅需注射破傷風類毒素，不潔傷口和污染傷口在接種破傷風類毒素的同時需注射破傷風抗毒素（TAT）/破傷風免疫球蛋白（TIG）。

●在全程免疫最后一次注射后的5年內(nèi)受傷時：一般認為清潔傷口、不潔傷口以及污染傷口均不需接種破傷風類毒素及破傷風抗毒素（TAT）/破傷風免疫球蛋白（TIG）；如果受傷超過5年且小于10年者，也可加強接種1劑次破傷風類毒素；如果傷口無法徹底清創(chuàng)時可加強接種1劑次破傷風類毒素。

●在全程免疫最后一次注射后的10年內(nèi)受傷時：清潔傷口不需要接種破傷風類毒素，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次破傷風類毒素。

●在全程免疫最后一次注射10年后受傷時：部分患者體內(nèi)抗體水平下降至保護水平以下，清潔傷口需接種1劑次破傷風類毒素，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次破傷風類毒素和破傷風抗毒素（TAT）/破傷風免疫球蛋白（TIG），以快速恢復體內(nèi)抗體水平，達到長期保護的目的。

●如需接種破傷風免疫球蛋白（TIG）時：成人用量為250-500 IU（國際單位），接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

●如需接種破傷風抗毒素（TAT）時：成人用量為1500～3000IU（國際單位）/次，注射前需將破傷風抗毒素（TAT）用10毫升滅菌注射用水稀釋后進行皮內(nèi)試驗：如果無條件接種破傷風免疫球蛋白（TIG）而破傷風抗毒素（TAT）皮試陽性又必須進行二級預防時，可采用破傷風抗毒素（TAT）脫敏注射，即TAT 1500 IU等分為4份，第一次注射10倍稀釋的破傷風抗毒素（TAT）0.2毫升，觀察如無反應可第二次注射0.4毫升。如仍無反應可第三次注射0.8毫升。第三次注射后仍無反應可將剩余稀釋的破傷風抗毒素（TAT）一次性注射。

免疫缺陷患者的破傷風免疫接種程序（見表4.5）

含有破傷風類毒素成分的疫苗均是滅活疫苗，在免疫力底下的人群中使用同樣安全，包括先天性免疫缺陷者、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、靜脈注射毒品者、血液或其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者、接受干細胞移植（SCTS）或器官移植者以及慢性腎功能衰竭（CRF）患者。只是，這些人群破傷風類毒素疫苗對機體的保護期比正常人群短。目前的全程免疫及加強免疫的一般程序均適用于已知或疑似免疫缺陷者（慢性腎功能衰竭患者為特例）。對于免疫功能低下的人群可進行破傷風抗毒素（TAT）抗體測定，以評價疫苗接種后的免疫應答和保護力持續(xù)時間，并指導破傷風類毒素加強免疫劑次的使用。

●艾滋病患者及靜脈注射毒品者的免疫程序：除外接受全程免疫，為了維持抗體的保護滴度水平，加強免疫的時間應縮短至≤5年/次；對具有感染傾向的患者，不論破傷風免疫史如何，均應使用破傷風免疫球蛋白（TIG）。

●器官移植患者的免疫程序：對兒童和成人器官移植患者，繼續(xù)采用全程免疫及1次加強免疫，其中全程免疫具體為：7歲以下兒童接種3劑次百白破疫苗或白破疫苗，7歲或7歲以上兒童及成人接種3劑次白喉疫苗（Td）；接種時間分別為移植后12、14和24個月；為了維持抗體的保護滴度水平，加強免疫的時間應<10年/次。

●慢性腎功能衰竭患者的免疫程序：接受全程免疫后需要至少1個劑次以上的加強免疫；為了維持抗體的保護滴度水平，加強免疫的時間應<10年/次。

艾滋病病毒HIV感染母親所生兒童的破傷風免疫接種流程（見表5）

對于艾滋病病毒感染母親所生兒童的艾滋病病毒感染狀況分3種：感染兒童、感染狀況不詳兒童和未感染兒童。艾滋病病毒感染母親所生<18月齡嬰兒在接種前不必進行艾滋病病毒HIV抗體篩查，按艾滋病病毒HIV感染狀況不詳兒童進行接種。非艾滋病病毒HIV感染母親所生兒童，接種疫苗前無需常規(guī)開展HIV篩查。如果有其它暴露風險，確診為艾滋病病毒HIV感染的，后續(xù)疫苗接種按照表5中艾滋病病毒HIV感染兒童的接種建議，具體接種流程參照表1建議。