王 寧,劉重霄

垂體瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，近期流行病學資料顯示，垂體瘤發(fā)病率高達16.7%，泌乳素(PRL)瘤占32%～66%、生長激素(GH)瘤占8%～16%，促腎上腺皮質激素(ACTH)瘤占2%～6%，促甲狀腺激素(TSH)瘤為1%，15%～54%為無功能瘤[1]。臨床治療垂體瘤的主要手段包括藥物治療、放射治療、手術治療；由于垂體功能和解剖結構的特殊性，首選手術治療[2]，目前臨床常用的神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡手術，讓瘤體的定位、定界更精準，手術創(chuàng)傷更小，極大地縮短了術后康復時間[3]，深受國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師青睞。經(jīng)鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術已成為首選術式[4]；神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)蝶切除垂體瘤術式已經(jīng)成熟；但兩者優(yōu)劣性無明確定論。本研究擬對比分析經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除的手術效果及安全性，旨在為今后個性化選擇最佳術式提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2017年6月陜西漢中市3201醫(yī)院確診為垂體瘤120例。入選標準：①符合垂體瘤診斷標準[5]；②符合經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術適應證[6]，自愿接受手術；③首次手術，且術前未行藥物或者放射治療；④順利完成手術，未中轉開顱術。排除標準：①合并經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術禁忌證[7]；②鼻腔或鼻竇的急、慢性炎癥導致鼻腔過窄、嚴重畸形；③蝶竇氣化不良；④侵襲性垂體瘤以鞍上生長為主，且向鞍旁廣泛生長或呈分葉狀、啞鈴型，腫瘤與顱內(nèi)廣泛粘連或腫瘤質地堅硬、鈣化等；⑤合并嚴重基礎性疾病不能耐受手術；⑥合并其他惡性腫瘤；⑦殘余或復發(fā)腫瘤無明顯癥狀且難以全部切除者；⑧術后病理證實為惡性腫瘤者；⑨依從性差；⑩過敏體質，對本研究用藥過敏者。根據(jù)手術方式不同分為內(nèi)鏡組和顯微鏡組，每組60例，兩組在基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組垂體瘤臨床資料比較

1.2手術方法

1.2.1神經(jīng)內(nèi)鏡手術方法：全麻取仰臥位(頭部略后仰，稍向術側偏轉)，面部碘附消毒后粘貼護皮膜，碘附棉片充分消毒鼻腔，鋪巾。常規(guī)選取右側鼻腔，于內(nèi)鏡直視下逐步進入鼻腔，利用吸引器充分吸除鼻腔內(nèi)的分泌物，選擇中鼻甲和鼻中隔間為手術通道，向蝶篩隱窩方向塞入0.01%腎上腺素鹽水棉片來擴張手術通道；取出棉片后沿著鼻甲向上探查達蝶篩隱窩(蝶竇開口)，從蝶竇開口內(nèi)上緣沿著蝶竇前壁、鼻中隔后部使用直鐮狀刀弧形切口鼻黏膜，使用槍狀剪刀剪開鼻黏膜與蝶竇黏膜的連接部，隨后將黏膜下翻充分顯露蝶竇前下壁、骨性鼻中隔；使用磨鉆于雙側蝶竇開口間磨除蝶竇前壁和鼻中隔后部骨質，開放蝶竇腔并去除蝶竇黏膜，磨鉆磨除顯露的蝶竇間隔，充分顯露鞍底至見雙側頸內(nèi)動脈隆起、鞍底-斜坡隱窩；磨鉆磨開鞍底下部的骨質(直徑為1.0～1.5 cm)充分暴露鞍底硬膜；穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸排除動脈瘤后使用直鐮狀刀十字或者放射狀切開鞍底硬膜充分暴露腫瘤。使用取瘤鑷取部分腫瘤組織送病檢，隨后用環(huán)形刮匙、吸引器分塊切除腫瘤；若腫瘤直徑較大則于內(nèi)鏡下探查瘤腔，直視下切除殘余的腫瘤組織，在操作時避免損失周圍組織結構，在切除腫瘤時遵循從前下切向后下、再從后上到前上的順序最大限度切除腫瘤，待切除腫瘤組織后使用明膠或止血紗填塞瘤腔，并使用生物膠和人工膜封閉鞍底，復位蝶竇前壁黏膜后用油紗條或納吸棉填塞鼻腔。

1.2.2顯微鏡手術方法：麻醉、體位及前期工作同神經(jīng)內(nèi)鏡組。擴張鼻道后將鼻內(nèi)窺鏡緩慢插入至蝶竇前壁，用力撐開鼻窺器將鼻中隔和黏膜推向對側，于顯微鏡下尋找蝶竇開口后使用剝離子剝離表面的黏膜，鑿除蝶竇前壁后咬除蝶竇分隔并去除黏膜，鑿開鞍底部(盡可能選擇鞍底偏后部分)，穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸排除動脈瘤后十字切開鞍底硬膜，使用垂體瘤鉗、刮匙、吸引器清除腫瘤，在操作時注意勿損傷鞍隔。后續(xù)操作及處理同神經(jīng)內(nèi)鏡組。

1.3觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、腫瘤切除情況、住院時間及手術效果，手術效果根據(jù)臨床癥狀改善情況及影像學檢查結果評估，并參照劉旭等[8]報道的標準，分為優(yōu)、良、可、差4個等級，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。同時，觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組手術效果比較 兩組手術順利完成，均無中轉開顱術；內(nèi)鏡組平均手術時間、術中出血量、住院時間均短于或少于顯微鏡組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組手術療效比較 內(nèi)鏡組腫瘤全切57例(95.00%)及手術優(yōu)良率均高于顯微鏡組55例(91.67%)，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組垂體瘤手術時間、出血量及住院時間比較

表3 兩組垂體瘤手術優(yōu)良率比較

2.3兩組手術并發(fā)癥比較 內(nèi)鏡組發(fā)生腦脊液漏鼻漏、一過性尿崩各2例、鼻出血、顱內(nèi)感染、垂體功能低下、嗅覺障礙各1例；顯微鏡組發(fā)生腦脊液漏鼻漏3例，一過性尿崩、鼻出血、垂體功能低、嗅覺障礙各2例，顱內(nèi)感染、神經(jīng)血管損傷各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.16，P=0.14)。

3 討論

垂體瘤主要是指垂體前葉、后葉、顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的良性腫瘤，發(fā)病率高，占所有顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，僅次于神經(jīng)膠質瘤、腦膜瘤[9-10]，臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、視力下降、視物模糊、手足腫脹、腰背關節(jié)疼痛、內(nèi)分泌癥狀等，進而影響生育功能、生長發(fā)育、學習能力、視力視野等，嚴重威脅患者的生活質量及生命健康[11]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除優(yōu)勢為內(nèi)鏡手術所需空間小，術中無需推斷骨性鼻中隔，減少對鼻腔黏膜的破壞[12]；有全影觀察、成角視野的特點，通過“魚眼效應”能清楚觀察手術入路所有解剖結構，近距離觀察、分辨正常垂體與腫瘤組織，減少組織結構損傷，有效預防尿崩癥、視神經(jīng)損傷等術后并發(fā)癥[13]；相比于顯微鏡下管狀視野，其能近距離、多角度觀察殘留腫瘤，避免視野盲區(qū)操作，有助于提高腫瘤全切率[14]；具有放大的效應，且受光線衰減影響小。本研究結果顯示，內(nèi)鏡組術中腫瘤全切率為95.00%，與李明劍等[15]結論一致。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術局限性：僅能提供二維圖像，術中部分解剖結構難以辨認；操作空間有限，術中需一手持鏡一手操作，和助手有效協(xié)作差，頻繁更換手術器械致手術時間延長；術中鏡頭易沾染血污，視野不清，止血較困難，甚至需在顯微鏡下止血；高速磨鉆時可損傷周圍組織結構；內(nèi)鏡操作對術者操作要求高，需經(jīng)長時間系統(tǒng)培訓。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組平均手術時間、平均住院時間、術中出血量均明顯短于或少于顯微鏡組，與相關文獻[16]高度一致。

經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤術后并發(fā)顱內(nèi)感染會嚴重影響手術效果，還可增加致殘和死亡風險[17]。鼻腔蝶竇本身為污染環(huán)境，若術中無菌操作不嚴格則極易導致術后發(fā)生顱內(nèi)感染[18]，李冰[19]報道，減少術后腦脊液漏，及時修補、加強留置引流管護理，嚴格掌握術后糖皮質激素應用指征，合理預防性應用抗菌藥物等均利于預防術后顱內(nèi)感染。本研究所選病例均無鼻腔感染，術前均預防應用抗生素、術后行預防并發(fā)癥相關處理，內(nèi)鏡組無感染發(fā)生，顯微鏡組僅1例發(fā)生感染經(jīng)對癥處理后緩解。腦脊液漏發(fā)生的原因和鞍區(qū)解剖、腫瘤向周圍侵襲以及術中操作相關[20]，對于瘤體較大且向鞍上生長的瘤體，切除過程中鞍隔下陷，切除周邊腫瘤時易損傷鞍隔顱底附著點；瘤體位于鞍上，鞍隔下降不均勻；鞍隔菲薄；假介型蝶鞍，術中磨除骨質時極易損傷鞍隔或其附著點；伴空蝶鞍，其鞍隔菲薄甚至缺如等。術中內(nèi)鏡焦距短，鏡頭極易受血液、氣霧的影響，尤其遇到出血時視線受阻；手術通道相對狹小，術者的操作技術不嫻熟；術中過分追求腫瘤全切，周圍組織破壞過多均可增加腦脊液漏的風險。故術中需嚴格遵循腫瘤切除順序，熟練使用內(nèi)鏡及器械，避免損傷解剖結構，可有效預防術中腦脊液漏；術中使用生物膠和人工膜重建鞍底[19]，油紗條或納吸棉填塞鼻腔，臥床休息，避免顱內(nèi)壓升高，必要時可行持續(xù)性腰大池引流等措施可有效預防術后腦脊液漏?；麸@浩等[21]報道術后出現(xiàn)嗅覺障礙可能和鼻腔內(nèi)結痂，術中對鼻腔結構的損傷，尤其是對嗅區(qū)黏膜或者黏膜周邊的損傷有關；此外還可能與術后鼻腔內(nèi)粘連、術區(qū)炎性反應、瘢痕形成、嗅區(qū)無功能黏膜增生、嗅區(qū)上皮覆蓋分泌物等影響嗅覺傳導有關。本次研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組腦脊液漏鼻漏、一過性尿崩、鼻出血、顱內(nèi)感染、垂體功能低下、嗅覺障礙、神經(jīng)血管損傷等發(fā)生率明顯低于顯微鏡組，與孫季威等[22]報道基本一致。肖婧等[23]報道垂體瘤10年總體生存率為70.27%，其中無功能性腺瘤、功能性腺瘤10年生存率分別為66.72%、75.31%，但本次研究因時間受限，尚無遠期隨訪的相關數(shù)據(jù)，無法準確評估兩者遠期療效及安全性，尚需進行長期定期隨訪。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術療效基本相當，但內(nèi)鏡手術能進一步減少術中出血量、縮短手術時間和住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，可在臨床推廣和應用。

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