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健康“守門人”的使命與困境

2018-05-31 08:24王輝輝梁寶熒
瞭望東方周刊 2018年20期
關(guān)鍵詞:守門人社區(qū)衛(wèi)生全科

王輝輝 梁寶熒

上海市長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生為社區(qū)居民“上門服務(wù)”,監(jiān)測(cè)患者的血壓和血糖情況

2008年是徐高潔從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)崗到社區(qū)的第7個(gè)年頭。其間,他從一名普通全科醫(yī)生成長(zhǎng)為浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的副主任。

2011年5月,經(jīng)過(guò)4個(gè)月的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn),徐高潔從上海仁濟(jì)醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)崗到浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心.成為一名社區(qū)全科醫(yī)生。

此前,浦東新區(qū)從2010年起在全國(guó)率先推行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制試點(diǎn)工作。

更大的背景則是。隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入,建立適合中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生制度成為越來(lái)越迫切的需求,國(guó)家開(kāi)始加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的步伐。2010年,國(guó)家開(kāi)始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn);2011年7月,國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。

2018年1月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》,提出完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的同時(shí),強(qiáng)調(diào)要拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景,提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

“《意見(jiàn)》針對(duì)目前制約全科醫(yī)生發(fā)展的瓶頸入手,提供了政策保障,會(huì)成為全科醫(yī)生發(fā)展非常好的機(jī)遇?!敝袊?guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)李瑞莉在接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)表示。

新方向催生新需求

上世紀(jì)80年代,“全科醫(yī)生”概念被引入中國(guó)。但當(dāng)時(shí)醫(yī)院并沒(méi)有開(kāi)設(shè)全科。大學(xué)里也沒(méi)有開(kāi)設(shè)培養(yǎng)全科醫(yī)生的專業(yè)。因此其并沒(méi)有像內(nèi)科、外科等那樣作為獨(dú)立??瓢l(fā)展。

“學(xué)生畢業(yè)后分配到大醫(yī)院。就發(fā)展成了??漆t(yī)生,分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),大多要承擔(dān)全科醫(yī)生的工作?!北本┐髮W(xué)原常務(wù)副校長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)部原常務(wù)副主任柯楊告訴《瞭望東方周刊》。

1989年。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究小組召開(kāi)第一屆全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議,決定在北京醫(yī)學(xué)院成立全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。拉開(kāi)了中國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的序幕。1999年6月,北京率先啟動(dòng)全科醫(yī)生培訓(xùn)工程。隨后,上海、廣州等作為試點(diǎn)城市,逐步推開(kāi)全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

1997年1月。中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中。首次明確提出要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。培養(yǎng)全科醫(yī)生”。

“‘全科醫(yī)生第一次出現(xiàn)在黨和政府的文件中。成為新的發(fā)展要求。”柯楊說(shuō)。

與此同時(shí),政府希望城市以社區(qū)為依托,建立基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),在滿足城市居民基本醫(yī)療需求的同時(shí)。承擔(dān)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)的工作。當(dāng)時(shí),由街道創(chuàng)辦的地段醫(yī)院開(kāi)始轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;與其職能相匹配,需要的是知識(shí)結(jié)構(gòu)廣博、能夠診斷和治療多種常見(jiàn)病的全科醫(yī)生。因此,原來(lái)在地段醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的專科醫(yī)生經(jīng)過(guò)一定周期的轉(zhuǎn)崗和在職培訓(xùn),成為中國(guó)第一批注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生。

但全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)真正駛?cè)肟燔嚨?,還是最近幾年的事情。

“隨著人們健康意識(shí)的不斷提高,醫(yī)療需求呈現(xiàn)多樣化、個(gè)性化的趨勢(shì)。同時(shí),疾病譜的變化和人口老齡化的加劇。也對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新要求?!笨聴钫f(shuō)。

能夠?yàn)榫用窬徒峁┮话阈约膊≡\療服務(wù)和慢性疾病長(zhǎng)期、連續(xù)性醫(yī)學(xué)照料,同時(shí)又能為居民個(gè)人和家庭提供健康教育、健康咨詢、健康管理等服務(wù)的全科醫(yī)生越來(lái)越受到重視?!蛾P(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中將他們稱為居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”。

4年數(shù)量翻一番

2010年,國(guó)家通過(guò)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),加快推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),各地開(kāi)始探索適應(yīng)社區(qū)需求的全科醫(yī)生服務(wù)模式。

“2010年起,許多一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生紛紛轉(zhuǎn)崗到社區(qū),做起了全科醫(yī)生。其中也不乏看好全科醫(yī)生發(fā)展前景的三級(jí)醫(yī)院??漆t(yī)生?!崩钊鹄蛘f(shuō)。

徐高潔就是其中之一。2006年,醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)的徐高潔進(jìn)入上海仁濟(jì)醫(yī)院參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中,他首次接觸到全科醫(yī)學(xué)的概念,了解到它主要關(guān)注常見(jiàn)病和多發(fā)病,當(dāng)時(shí)就隱約覺(jué)得,這應(yīng)該是未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。

真正讓他下定決心轉(zhuǎn)崗到社區(qū)的。是在急診科的那段工作經(jīng)歷。

“許多被送到急診科的病人都已經(jīng)到了疾病的中晚期。盡管仁濟(jì)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和條件都很好。但對(duì)這些中晚期疾病的治療效果并不理想?!毙旄邼嵏嬖V《瞭望東方周刊》。

他逐漸意識(shí)到,許多疾病是因?yàn)樯鐓^(qū)的醫(yī)療水平不足,慢病管理做得不扎實(shí),令病情一步步惡化。于是,他萌生了到社區(qū)工作的想法,“與其在大醫(yī)院治療中晚期的疾病,不如趁年輕到社區(qū),利用自己所學(xué)的醫(yī)療技能,把戰(zhàn)線前移,做一個(gè)出色的全科醫(yī)生。做好社區(qū)的慢病管理,減少病情的惡化?!?/p>

在全國(guó),像徐高潔這樣“半路出家”的全科醫(yī)生不在少數(shù)。

“在大城市,一二級(jí)醫(yī)院的生存空間被不斷擠壓,留在那里,職業(yè)前景并不太好。”一位不愿透露姓名的社區(qū)全科醫(yī)生向《瞭望東方周刊》坦言,他從當(dāng)?shù)匾患叶?jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)之后,工作比以前充實(shí)。也有了更大的上升空間。

李瑞莉告訴本刊記者,目前轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是全科醫(yī)生最重要的來(lái)源。廣州市番禺區(qū)大石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任胡裕榮向《瞭望東方周刊》透露,目前該中心有28名全科醫(yī)生,其中20名都是通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示:截至2012年年底。我國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生數(shù)量為11萬(wàn)人,每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生的數(shù)量?jī)H為0.81人;2016年底,我國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量為20.9萬(wàn)人,每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.51人。

照此計(jì)算,短短4年時(shí)間,中國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量幾乎翻了一番。

“守門人”守什么

作為一名已經(jīng)從業(yè)五六年的醫(yī)生,到了社區(qū)之后。徐高潔突然不知道該怎么工作了。

“當(dāng)時(shí)浦東新區(qū)正在推行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制,但究竟應(yīng)該采取什么樣的服務(wù)模式,與大醫(yī)院的??漆t(yī)生和傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該有什么區(qū)別,當(dāng)時(shí)大家都不太清楚?!毙旄邼嵳f(shuō)。

于是。他和同事們開(kāi)始了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的新探索。

他們首先要弄清楚的問(wèn)題是,他們是誰(shuí)。

在深入社區(qū)了解居民需求后,他們認(rèn)為,社區(qū)全科醫(yī)生與大醫(yī)院??漆t(yī)生的區(qū)別體現(xiàn)在病人管理方式的不同:大醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)病人實(shí)行“點(diǎn)”式管理,病人來(lái)看什么病,就治好這個(gè)??;在社區(qū)。全科醫(yī)生面對(duì)的主要是常見(jiàn)病和慢性病患者,尤其慢性病患者,需要接受長(zhǎng)期、延續(xù)性治療,而除了醫(yī)療照顧之外,還要提供能夠照顧到病人家庭和社區(qū)的綜合性服務(wù),類似“健康管家”。

于是,在接觸病人的過(guò)程中,徐高潔開(kāi)始放緩語(yǔ)速,放輕語(yǔ)調(diào),盡可能多地搜集病人的生活背景和家庭情況信息,“原來(lái)在急診科,大多數(shù)情況是比較危急的,我們跟病人和家屬的交流也都是風(fēng)風(fēng)火火的?,F(xiàn)在就是要慢下來(lái),更有耐心,更細(xì)致。”

當(dāng)時(shí),東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“獨(dú)居老人服務(wù)”項(xiàng)目,為社區(qū)的獨(dú)居老人提供私人醫(yī)生式的醫(yī)療服務(wù),每個(gè)全科醫(yī)生都有自己固定的服務(wù)對(duì)象,每個(gè)月要到老人家里進(jìn)行一次走訪。

其中一位80多歲的病人身體狀況良好,慢性病不多,但有段時(shí)間情緒卻不太好。在排除了隱形抑郁癥的可能性之后,徐高潔嘗試通過(guò)與老人深入交談尋找其他可能性,最后發(fā)現(xiàn)了老人的心結(jié):她不久前將自己名下的房產(chǎn)過(guò)戶給了一直照顧她的小女兒,之后小女兒卻不再經(jīng)常去看她,老人便產(chǎn)生了負(fù)面情緒。

了解到這一情況后,徐高潔馬上給老人的小女兒打電話溝通老人的狀況,并讓雙方到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)面溝通。原來(lái)小女兒那段時(shí)間是因?yàn)橐疹櫦磳⒓痈呖嫉暮⒆?,疏于照顧老人了。誤會(huì)解除之后,老人的情緒因而好轉(zhuǎn)。

“大醫(yī)院的醫(yī)生沒(méi)有精力做到這么細(xì)致,而這就是社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該做的?!毙旄邼嵏嬖V本刊記者。

社區(qū)居民在上海浦東新區(qū)塘橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科診室”咨詢

“上面千條線,下面一根針”

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了越來(lái)越多的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作,胡裕榮也不得不把越來(lái)越多的精力放在醫(yī)療之外的領(lǐng)域。

有人用“上面千條線,下面一根針”來(lái)形容全科醫(yī)生的工作內(nèi)容,即無(wú)論是健康教育、預(yù)防接種還是兒童、孕產(chǎn)婦老年人等重點(diǎn)人群的健康管理基本公共衛(wèi)生服務(wù),抑或是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù),都要通過(guò)全科醫(yī)生才能在基層落地。

對(duì)此,胡裕榮感受深刻。他要出門診,要做家庭病床的上門訪視,還要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2013年起,又加入了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

胡裕榮坦言,目前簽約服務(wù)主要還是提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù),在個(gè)性化簽約服務(wù)方面,還沒(méi)有特別成熟的探索,“但與以往不同的是,簽約之后,社區(qū)會(huì)為簽約對(duì)象建立健康檔案,病人如果需要通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診,會(huì)更方便一些?!?/p>

即便如此,胡裕榮和同事們都感覺(jué)到工作因此變得更加忙碌起來(lái),“目前國(guó)家對(duì)家庭醫(yī)生的簽約率有硬性的指標(biāo)要求和考核,我們要經(jīng)常寫檔案、報(bào)表、總結(jié)等,工作非常繁瑣?!?/p>

尤其是,實(shí)際的考核似乎更加重視基本公共衛(wèi)生服務(wù),“比如國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的14項(xiàng)內(nèi)容可能就要占據(jù)醫(yī)生80%的精力?!焙s說(shuō)。

家庭病床

對(duì)慢性病穩(wěn)定期或處于恢復(fù)期但仍造成行動(dòng)不便的病人,政府允許其以家庭為護(hù)理場(chǎng)所,在家庭環(huán)境中進(jìn)行治療或康復(fù),由社區(qū)醫(yī)生提供基本的上門醫(yī)療服務(wù),政府仍按照住院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

目前包括14項(xiàng)內(nèi)容:城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0~6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血壓、糖尿?。⒅匦跃窦膊』颊吖芾?、結(jié)核病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。

一位要求匿名的社區(qū)全科醫(yī)生在接受《瞭望東方周刊》記者采訪時(shí)直言,“承擔(dān)的事務(wù)性工作越來(lái)越多,感覺(jué)自己都不像是一名醫(yī)生了,這些繁瑣的事務(wù)性工作的增加,正在侵蝕著醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感,我們還是覺(jué)得醫(yī)生應(yīng)該將更多的精力放在提高診療水平上?!?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/05/31/qkimageslwdflwdf201820lwdf20182007-3-l.jpg"/>

上海黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生在出診路上

突破職業(yè)發(fā)展“天花板”

工作內(nèi)容雖然越來(lái)越多,但全科醫(yī)生的工資收入?yún)s并沒(méi)有增加。實(shí)際上,在整個(gè)醫(yī)生隊(duì)伍中.全科醫(yī)生的工資收入一直處于較低水平。

徐高潔剛畢業(yè)在仁濟(jì)醫(yī)院參加住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí),每年的收入就能達(dá)到20萬(wàn)元左右,但到了社區(qū),卻只能拿到15萬(wàn)元。

胡裕榮也是一樣,“2016年時(shí),廣州市全科醫(yī)生的年收入普遍不超過(guò)12萬(wàn)元。跟物價(jià)和房?jī)r(jià)相比已經(jīng)不能匹配了?!?/p>

“如果是沒(méi)有編制的聘任人員,工資水平更低,每年只有6萬(wàn)元左右?!鼻笆瞿涿漆t(yī)生透露。

“北京社區(qū)全科醫(yī)生的年收入大約為8萬(wàn)至10萬(wàn)元。工資水平不高一直是全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展壯大的難題之一。”李瑞莉坦言。

徐高潔目前的薪資構(gòu)成為“基本工資+績(jī)效工資”,但績(jī)效工資有上限,最終導(dǎo)致的結(jié)果就是工作內(nèi)容在不斷累加,但績(jī)效工資卻無(wú)法隨之增加,“總感覺(jué)自己的勞動(dòng)價(jià)值在被不斷稀釋。”

此外,據(jù)李瑞莉了解,全科醫(yī)生的職稱評(píng)定和職務(wù)晉升方面還存在一定的障礙?!按蟛糠殖鞘袥](méi)有為全科醫(yī)生設(shè)置高級(jí)職稱,所以中級(jí)職稱也就成了他們的天花板?!?/p>

積極的信號(hào)是,經(jīng)過(guò)多年的探索,上海、廣州等地在全科醫(yī)生的使用激勵(lì)方面建立了較為成熟的機(jī)制。

據(jù)了解,上海在全科醫(yī)生的職稱評(píng)定方面已經(jīng)制定了個(gè)性化的評(píng)定方案?!瓣P(guān)乎職稱評(píng)定的兩個(gè)指標(biāo)英語(yǔ)和論文,特地為全科醫(yī)生降低了要求?!毙旄邼嵳f(shuō)。

1983年出生的徐高潔在2016年已經(jīng)升任迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的副主任,相當(dāng)于普通醫(yī)院的副院長(zhǎng),他同時(shí)在為副高職稱積極準(zhǔn)備。用他的話說(shuō),“社區(qū)給了我一片廣闊的天地”。

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