苗政 張福泉

在放療中可以使用一些藥物來預(yù)防放射性腸炎。這些放射防護劑，可以保護正常組織，并且不會影響放療效果。

張女士三年前被診斷為宮頸癌Ⅱ期b，她很快就做了放化療，正?？祻?fù)了。這之后她該吃吃，該喝喝，正滿世界撒歡兒，忽然有一天，她腹痛難忍，連忙來到醫(yī)院求診。

我該不是腫瘤復(fù)發(fā)了吧？張女士非常擔心。經(jīng)過放療科醫(yī)生仔細檢查，確診她是因放射性腸炎引起的腸梗阻。一聽不是復(fù)發(fā)，張女士的心落回了肚子里?？煞派湫阅c炎又是啥？她表示有點蒙圈。不僅患者蒙圈，有的大夫也蒙圈，如何判斷不是腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移呢？我們來詳細聊聊放射性腸炎到底是怎么回事兒。

什么是放射性腸炎

放射性腸炎是指針對盆腔、腹腔、腹膜等位置的惡性腫瘤進行放射治療而引起的腸道炎癥性病變。它可以發(fā)生在腸道的任何部位。根據(jù)累及范圍的不同，可分為放射性直腸炎、結(jié)腸炎、小腸炎。眾多文獻報道的發(fā)生率相差較大，約在2%～15%，主要原因是放療技術(shù)、照射劑量、照射范圍等因素存在很大差異。

早期表現(xiàn)：多在放療2周～3周左右出現(xiàn)，個別人甚至可能在放療數(shù)小時后即出現(xiàn)。主要的表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便次增多、膿血便和里急后重。嚴重時，還可能會出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和循環(huán)衰竭。

晚期表現(xiàn)：一般在放療后3個月以后出現(xiàn)。因病變部位不同，表現(xiàn)亦不相同。如放射性小腸炎，以吸收不良、慢性腹瀉為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良。若腸道出現(xiàn)狹窄，則可能間斷出現(xiàn)腸梗阻癥狀。放射性結(jié)腸炎、直腸炎主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血、黏液便及里急后重，嚴重的患者還可能出現(xiàn)瘺道、腹腔或盆腔膿腫及腹膜炎等。

放療為什么會導致腸損傷

目前具體機制尚不完全清楚，但有幾個事件在其中發(fā)揮了重要作用。首先，射線是通過產(chǎn)生電離輻射、破壞腫瘤細胞的DNA來起到治療作用的，而腸道黏膜細胞更新較快，DNA合成也比較旺盛，因此在放射線照射范圍內(nèi)的腸道細胞會受到較大影響。特別是作為腸道細胞更新主力軍的腸道黏膜干細胞，治療中受到抑制，影響了黏膜的更新，導致腸道黏膜發(fā)生病變。其次，射線會影響腸道黏膜下小動脈的血管內(nèi)皮細胞。這些細胞對放射線非常敏感，一旦出現(xiàn)損傷，可能會形成閉塞性血管炎，也就相當于掐斷了供應(yīng)腸道細胞營養(yǎng)和氧氣的途徑，細胞當然就會出現(xiàn)糜爛、潰瘍。再次，損傷后的腸壁組織會產(chǎn)生多種生長因子、成纖維細胞，又會導致腸道纖維化、腸道狹窄，甚至出現(xiàn)穿孔等病變。這幾種因素互相影響，可能形成惡性循環(huán)，造成病變遷延不愈、愈加嚴重。

放射性腸炎的危險因素有哪些

放療過程中，僅有一部分患者會出現(xiàn)放射性腸炎。是否存在一些原因，導致放射性腸炎容易發(fā)生呢？的確，有一些因素與腸炎的發(fā)生有密切聯(lián)系。

放射劑量：當總照射劑量在30Gy以下時，發(fā)生放射性腸炎的概率很低，當放射劑量超過50Gy后，概率會明顯升高。而一般腫瘤的治療劑量都需要達到50Gy以上，因此，照射靶區(qū)周邊的腸道出現(xiàn)損傷的概率是比較大的。有研究認為，盆腔照射中，發(fā)生急性腸道反應(yīng)的概率達到80%。

腸道位置：不同部位對放射的耐受程度不同。小腸比結(jié)直腸對放射的耐受性差，但由于腸蠕動使小腸不斷改變位置，避免了連續(xù)照射，小腸損傷反而相對較少。直腸、結(jié)腸位置相對固定，而且在大多數(shù)婦科腫瘤治療中，需采用腔內(nèi)照射，導致結(jié)腸、直腸所接受的劑量更高，更容易發(fā)生腸損傷。

同步化療：同步化療中，藥物對腸道也會產(chǎn)生影響，與放療疊加后，導致腸道損傷更加嚴重。

其他因素：如有腸道粘連、基礎(chǔ)腸道疾病、消瘦等，均可能增加放射性腸炎的風險。

如何診斷放射性腸炎

首先是要有明確的射線接觸史，并超過一定的劑量閾值。醫(yī)生會回顧患者的放射治療記錄，確定放射劑量和放射范圍，明確可能受到過量放射暴露的具體腸段。其次，需要進行相應(yīng)的影像學檢查和相關(guān)實驗室檢查。將獲得的資料進行綜合分析，相互印證，從而獲得診斷。

需要提醒的是，放射性腸炎的一些表現(xiàn)與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移非常相似，鑒別非常困難。特別是放療后數(shù)年才出現(xiàn)的癥狀，在做診斷時需要特別謹慎，建議取病理明確診斷后，再指導下一步的治療。

放射性腸炎該如何治療

主要以內(nèi)科保守治療和支持治療為主。

出現(xiàn)急性放射性腸炎時，一般無須終止放療?？赏ㄟ^調(diào)整飲食減輕癥狀，如避免食用刺激性、粗纖維類食物等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以服用一些對癥處理的藥物，如止瀉、止血、緩解痙攣類的藥物，中醫(yī)藥在臨床中也可發(fā)揮一定的療效。

腸道益生菌可直接或間接作用于腸道黏膜上皮，增強腸道屏障功能及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，在放射性腸炎的預(yù)防和治療中均發(fā)揮重要作用。

氨基水楊酸類藥物在炎癥性腸病的治療中有良好的效果，在放射性腸炎的急性期，也能夠起到一定的治療作用。

使用腸黏膜保護劑，如蒙脫石散、硫糖鋁等，可在腸道黏膜表面形成保護膜，促進腸道黏膜上皮的修復(fù)。

當出現(xiàn)狹窄、梗阻、穿孔、腸瘺及腹腔膿腫，經(jīng)內(nèi)科治療無效時，就需要外科手術(shù)了。

放射性腸炎能不能預(yù)防

最主要的就是改進放療技術(shù)。進入新世紀以來，放療技術(shù)得到了長足發(fā)展，以調(diào)強放射治療為代表的精準放療技術(shù)成為主流。

該技術(shù)無論在靶區(qū)適形度還是正常組織的保護上，都較以往的三維適形放療有明顯優(yōu)勢。而隨著TOMO、質(zhì)子放療等新技術(shù)的運用，放療的副反應(yīng)會進一步降低。

在放療過程中也可以使用一些藥物來進行預(yù)防。以氨磷汀為代表的放射防護劑，可以清除放療引起的氧自由基，從而保護正常組織，并且不會影響放療效果，能夠起到一定的預(yù)防作用。之前提到過的腸道益生菌、氨基水楊酸類藥物等，也對防范放射性腸炎有幫助。

放療技術(shù)的廣泛運用使得放射性腸炎越來越被人們所重視。相信隨著對其認識的不斷深入，對它的預(yù)防和治療手段也會越來越豐富，在延長生命的同時，患者生活質(zhì)量也同樣會提高。