張珂 王榮 劉江俊 王遠(yuǎn)賀 田少奇 楊旭 孫康

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東青島266003）

雖然現(xiàn)今大多數(shù)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）的假體設(shè)計(jì)能夠?yàn)榛颊咛峁M意的疼痛緩解和功能改善，但非內(nèi)軸膝假體（medial pivot,MP）（圖1A）并不能完全重建正常膝關(guān)節(jié)的力學(xué)關(guān)系，如股骨髁的后滾運(yùn)動(dòng)和鎖扣運(yùn)動(dòng)（膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)內(nèi)髁扣?。1-3]。此外，后穩(wěn)定型假體（posterior stabilized,PS）（圖1B）還可能出現(xiàn)脛骨中央柱撞擊癥及截骨量大的缺點(diǎn)[4]。

MP假體則能夠重建正常膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn)，內(nèi)側(cè)間室可以小范圍活動(dòng)，外側(cè)間室可以前后滑動(dòng)[1,5-8]，同時(shí)內(nèi)側(cè)間室脛骨墊片與股骨髁的更大面積接觸減少了墊片的磨損[9,10]。盡管MP假體的設(shè)計(jì)有理論上的優(yōu)勢(shì)，但以往對(duì)于MP假體與其他假體的對(duì)比研究相對(duì)較少[11,12]。以往的研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，隨訪率普遍不高。更好地更深入地研究MP假體與其他膝關(guān)節(jié)假體，尤其是PS假體的近中期療效差異是十分必要的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

圖1 MP假體（A）和PS假體（B）

選取2012年9月至2014年9月于我院關(guān)節(jié)外科接受雙側(cè)TKA的患者142例，其中，131例為骨關(guān)節(jié)炎，11例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?；颊叩募袤w選擇無(wú)明顯傾向，均由同一高年資醫(yī)師（術(shù)者）綜合考慮患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMⅠ）、臨床診斷、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重程度，以及術(shù)中實(shí)際情況而定。MP組67例，使用微創(chuàng)公司（Micro Port）提供的ADVANCE medial Pirot膝關(guān)節(jié)假體，PS組75例，使用史賽克公司（Stryker）提供的Scorpio NRG PS膝關(guān)節(jié)假體，隨訪期34~67個(gè)月，平均（53.0±2.4）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因雙側(cè)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重，一般情況良好，行同期雙側(cè)TKA；②患者術(shù)前、術(shù)后病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②全身和局部存在活動(dòng)性感染者；③關(guān)節(jié)主要運(yùn)動(dòng)肌癱瘓或肌肉肌腱等組織受到破壞者；④合并嚴(yán)重影響術(shù)后隨訪配合程度的疾病，如帕金森病、阿爾茨海默病等患者。

本研究經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息包括年齡、性別、BMⅠ差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師主刀完成。兩組采取大體相同的手術(shù)步驟和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。術(shù)中均使用電動(dòng)氣壓止血儀。采用膝前正中切口，髕內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。術(shù)中精確截骨并仔細(xì)處理關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡。后十字韌帶均予以切斷。股骨采用髓內(nèi)定位，外旋3°，外翻5°截骨。脛骨髓外定位，以垂直于冠狀面上脛骨力線的平面進(jìn)行截骨，厚度約7~8 mm，同時(shí)脛骨平臺(tái)截骨面后傾5°。選擇性的對(duì)內(nèi)外側(cè)軟組織進(jìn)行松解。術(shù)中仔細(xì)檢查伸屈膝間隙。所有髕骨進(jìn)行去極化處理并處理關(guān)節(jié)面。骨水泥固定假體，待充分干燥后，放置引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理及隨訪計(jì)劃

術(shù)后返回病房即開(kāi)始屈伸肌等張練習(xí)。術(shù)后第2天拔除引流管，規(guī)范抗凝并開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉。

術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月，1年及以后每年至門診接受隨訪，并復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片以及記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)所有患者臨床和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。評(píng)分系統(tǒng)包括術(shù)前膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score,KSS)、西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Ⅰndex,WOMAC）和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）以及末次隨訪的KSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和ROM，另外，本研究引入人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)（forgotten joint score,FJS）。其中KSS評(píng)分和ROM由獨(dú)立于本研究的醫(yī)師專門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)記錄。

針對(duì)中文版WOMAC評(píng)分表和中文版FJS評(píng)分表[13]均提前電話聯(lián)系患者或家屬，在初步隨訪的基礎(chǔ)上充分解釋量表填寫(xiě)方法，以提高量表使用率和數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性。FJS量表近年開(kāi)始用于髖膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后患者主觀感受評(píng)價(jià)。量表包括基于患者日常活動(dòng)的12個(gè)相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題由0~4分5個(gè)選項(xiàng)組成，滿分100分。分?jǐn)?shù)的計(jì)算方法按照Behrend等[14]的相關(guān)描述。分?jǐn)?shù)越高表明關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在日?；顒?dòng)中主觀感受越好?；颊咝g(shù)前及末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片用于評(píng)估患者的下肢力線以及觀察假體的位置。術(shù)后的并發(fā)癥以及假體翻修情況也被記錄在案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別、BMⅠ比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)評(píng)分比較

MP組KSS臨床評(píng)分由術(shù)前（59.0±7.2）分提高到末次隨訪（88.9±9.2）分，KSS功能評(píng)分由術(shù)前（52.4±9.6）分提高到末次隨訪（84.3±8.6）分。兩組全部術(shù)后評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組FJS評(píng)分比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組術(shù)后假體情況及并發(fā)癥發(fā)生比較

兩組隨訪期間關(guān)節(jié)假體周圍均未出現(xiàn)進(jìn)展性的透亮帶或≥2 mm的明顯透亮帶。除1例MP組患者出現(xiàn)脛骨假體松動(dòng)和1例PS組患者出現(xiàn)股骨假體松動(dòng)，其余患者無(wú)假體位置改變。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別MP PS例數(shù)n 67 75性別（女/男）56/11 58/17年齡（歲）62.5±11.0 61.2±11.7 BMⅠ（kg/m2）24.8±2.5 24.6±2.6

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)評(píng)分比較（±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪項(xiàng)目KSS臨床評(píng)分KSS功能評(píng)分WOMAC ROM KSS臨床評(píng)分KSS功能評(píng)分WOMAC ROM FJS MP 59.0±7.2 52.4±9.6 33.9±4.9 110.3°±15.4°88.9±9.2 84.3±8.6 16.0±3.7 127.5°±14.6°88.6±6.2 PS 58.5±7.1 53.8±8.5 33.7±6.9 109.4°±15.5°91.0±9.7 86.6±9.1 15.7±4.0 126.7°±11.6°89.4±5.5 P值0.698 0.394 0.842 0.743 0.193 0.121 0.594 0.710 0.446

MP組5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，PS組2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.251）。其中，MP組出現(xiàn)1例深部感染，1例假體松動(dòng)，1例股骨骨折，2例髕骨骨折。通過(guò)二次翻修手術(shù)成功治愈深部感染。采用加延長(zhǎng)桿的脛骨假體翻修術(shù)和自體骨移植解決了脛骨假體松動(dòng)的問(wèn)題。針對(duì)股骨髁上骨折采用了鎖定加壓接骨板進(jìn)行內(nèi)固定。在治療2例髕骨骨折過(guò)程中，其中1例無(wú)明顯移位采用限制活動(dòng)石膏固定保守治療并且治愈，另1例存在明顯移位則使用張力帶固定。PS組存在1例假體松動(dòng)和1例假體周圍股骨骨折。針對(duì)股骨假體的松動(dòng)，采用了加延長(zhǎng)桿的股骨假體進(jìn)行翻修手術(shù)。對(duì)股骨髁上骨折采取同樣的鎖定加壓接骨板進(jìn)行內(nèi)固定。所有并發(fā)癥均已成功治愈。

2.4 典型病例

典型病例如圖2~3所示。

3 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是MP假體和PS假體臨床評(píng)分和影像檢查結(jié)果非常相近。對(duì)于術(shù)后的ROM和臨床評(píng)分來(lái)說(shuō)術(shù)前的指標(biāo)是很重要的決定因素[15,16]。MP組和PS組在ROM和臨床評(píng)分方面的提高沒(méi)有明顯的差異。

FJS評(píng)分對(duì)于臨床評(píng)分分值相對(duì)較高的患者有很好的區(qū)分鑒別作用。其他學(xué)者已經(jīng)證實(shí)FJS評(píng)分具有結(jié)構(gòu)效度高，重復(fù)測(cè)試可靠性高的特點(diǎn)。已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)在可重復(fù)性方面FJS優(yōu)于牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分，而在上限效應(yīng)方面則低于WOMAC和膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評(píng)分（the knee injury and osteoarthritis score,KOOS）。FJS早前被用于不同種類的膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后療效評(píng)估，包括膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)、臏股關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換[17]。而報(bào)道MP假體與PS假體的文章卻鮮有發(fā)表。本研究結(jié)果表明，MP組和PS組在FJS評(píng)分方面的差異同樣不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傳統(tǒng)觀念上膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)建立在幾個(gè)基礎(chǔ)概念上，包括股骨運(yùn)動(dòng)的J曲線，可變化的旋轉(zhuǎn)中心，股骨的后滾。TKA假體的經(jīng)典設(shè)計(jì)是在這些概念上發(fā)展起來(lái)的。雖然這些成功的假體設(shè)計(jì)已經(jīng)被廣泛報(bào)道，但它們也有不足之處。聚乙烯墊片的磨損、有限的ROM等仍然是亟待解決的問(wèn)題。此外，TKA后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的透視分析[3,18]表明，股骨不僅沒(méi)有正常后滾運(yùn)動(dòng)，而且膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)還有矛盾的前滾現(xiàn)象。最近的研究[1,19,20]表明，MP假體設(shè)計(jì)可能為理解膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)提供了一個(gè)更好的模型，其強(qiáng)調(diào)了內(nèi)側(cè)間室的小范圍活動(dòng)，以及外側(cè)間室的前后滑動(dòng)。這個(gè)獨(dú)特的設(shè)計(jì)提供了許多的優(yōu)勢(shì)。在內(nèi)側(cè)間室，股骨內(nèi)髁和聚乙烯墊片的內(nèi)側(cè)凹陷相匹配(形成球窩關(guān)節(jié))使墊片與假體有更大的表面積接觸，從而減小了聚乙烯墊片的磨損。在外側(cè)間室，聚乙烯墊片外側(cè)較大的半徑允許股骨前后滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)[1,19,20]。而PS假體則試圖通過(guò)中央立柱設(shè)計(jì)達(dá)到對(duì)股骨的約束和運(yùn)動(dòng)要求。然而，這一設(shè)計(jì)要求在股骨髁間進(jìn)行大量的盒型截骨，以容納脛骨墊片中央立柱。這也就有可能導(dǎo)致脛骨中央柱撞擊征，聚乙烯墊片加速磨損，以及不可避免的骨丟失[10,21,22]。本研究中使用的MP假體聚乙烯墊片有1個(gè)11 mm的前唇，既避免了股骨向后半脫位的可能也免去了后方穩(wěn)定型假體的中央柱設(shè)計(jì)。

曾有研究[11,12,23,24]進(jìn)行了MP假體與其他假體的對(duì)比。其中大部分文章[25,26]指出，在ROM、感染率、并發(fā)癥的方面，MP假體與其他類型假體并無(wú)明顯差異。盡管也有一些學(xué)者[12,22,25,27]認(rèn)為，相比之下MP假體可以取得更加滿意的臨床療效，仍有部分研究[11,27]指出MP假體患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度明顯減小。他們認(rèn)為與PS假體的脛骨平臺(tái)中央柱-股骨凸輪系統(tǒng)相比，MP假體的股骨髁后滾運(yùn)動(dòng)顯然是有欠缺的，并且MP假體患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度也不令人滿意[28]。本研究ROM略優(yōu)于其他MP假體相關(guān)研究中的結(jié)果。

本研究?jī)H采用1位醫(yī)師的手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，有一定的局限性。但根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息選擇相對(duì)匹配的MP組和PS組病例。本研究選擇同一獨(dú)立機(jī)構(gòu)的相對(duì)大量病例，有相對(duì)較高的隨訪率及相對(duì)長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，且選擇本院使用較多的PS假體與MP假體進(jìn)行比較。假體的選擇由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者病情程度選擇，MP假體及PS假體并無(wú)特別適用條件。相關(guān)假體對(duì)比的臨床長(zhǎng)期隨訪結(jié)果有待進(jìn)一步研究。

圖2 患者，女，72歲，雙側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，采用MP假體行同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

圖3 患者，女，75歲，雙側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，采用PS假體行同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

綜上，對(duì)比MP假體與PS假體，在緩解患者疼痛和功能重建方面無(wú)明顯差異。本研究通過(guò)新近誕生的FJS評(píng)分比較，驗(yàn)證了MP假體和PS假體在患者體驗(yàn)方面并無(wú)明顯差異。因此，針對(duì)臨床假體選擇的問(wèn)題，應(yīng)該綜合考量患者的病情，并結(jié)合術(shù)者的診療經(jīng)驗(yàn)，而不是過(guò)度的注重臨床評(píng)分。

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