高穎，李麗清

衛(wèi)生費(fèi)用大幅增長(zhǎng)是當(dāng)今世界各國(guó)都面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，在我國(guó)也很突出。造成衛(wèi)生費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的可能原因很多，從國(guó)家層面來(lái)看，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的提高、政府衛(wèi)生支出的增加、各種衛(wèi)生政策的出臺(tái)等；從社會(huì)層面來(lái)看，人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型、疾病譜的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等；從衛(wèi)生系統(tǒng)層面來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)備的投入、基層衛(wèi)生人員的增多、醫(yī)生專業(yè)能力的提升及醫(yī)德的提高等［1］；從個(gè)人層面來(lái)看，家庭人均收入的增加、文化程度的提高、個(gè)人衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)等。衛(wèi)生總費(fèi)用迅速增長(zhǎng)將進(jìn)一步加重國(guó)家、社會(huì)及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，面對(duì)這個(gè)難題，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)顯得尤為重要，普及和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，有效緩解 “看病難、看病貴”問(wèn)題的重要手段。國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于衛(wèi)生費(fèi)用的研究逐步深入，從宏觀、中觀及微觀層面分別剖析衛(wèi)生政策、人口結(jié)構(gòu)、社會(huì)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的影響，但發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于合理控制衛(wèi)生費(fèi)用的作用的相關(guān)研究仍較為匱乏。本研究基于我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，探討發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)合理控制衛(wèi)生費(fèi)用的作用，為當(dāng)前和未來(lái)合理分配和調(diào)控衛(wèi)生費(fèi)用提供理論與實(shí)證支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究衛(wèi)生費(fèi)用、GDP、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量、人力資源數(shù)據(jù)、財(cái)政狀況、服務(wù)人次等數(shù)據(jù)均來(lái)源于2015年《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》、1978—2013年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及2014—2016年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法 本研究使用年均增長(zhǎng)率來(lái)反映我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、人力資源數(shù)等的平均增速和發(fā)展趨勢(shì)，計(jì)算公式為：

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的發(fā)展現(xiàn)狀 1978—2015年，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用由110.21億元上升至40 974.64億元，增加了40 864.43億元，年均增長(zhǎng)率為17.35%。1978—2015年，我國(guó)GDP年均增長(zhǎng)率約15.37%，低于衛(wèi)生費(fèi)用17.35%的增長(zhǎng)率（見(jiàn)圖1）；1978—2015年，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重由3.02%上升至6.05%，呈穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)（見(jiàn)圖2）。

圖1 1978—2015年我國(guó)GDP、衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率變化趨勢(shì)Figure 1 Trends of the growth rates of GDP and healthcare expenditure in China from 1978 to 2015

圖2 1978—2015年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用相對(duì)于GDP比重變化趨勢(shì)Figure 2 Trend of ratio of healthcare expenditure to gross domestic product in China during 1978—2015

2.2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重變化情況 2005—2014年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門診機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院、縣醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用分別從9 204.14、72.53、1 107.93、4 695.61、690.11億元增至36 824.98、877.52、2 561.71、14 712.60、5 261.60億元，分 別 增 加 了 27 620.84、804.99、1 453.78、10 016.99、4 571.49億元，年均增長(zhǎng)率分別為16.66%、31.92%、9.76%、13.53%、25.32%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門診機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院、縣醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用占比從0.79%、12.04%、51.02%、7.50% 變 化 至 2.38%、6.96%、39.95%、14.29%，分別增加了1.59、-5.08、-11.07、6.79個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表1）。

2.3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

2.3.1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量的發(fā)展趨勢(shì) 2010—2015年，我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）數(shù)從32 739個(gè)增至34 321個(gè)，增加了1 582個(gè)，年均增長(zhǎng)率為0.95%（見(jiàn)表2）。

2.3.2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況 2010—2015年，我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員總數(shù)、注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別從389 516、106 528、144 225、331 322 名增至 504 817、153 393、181 670、431 158名，增加了115 301、46 865、37 445、99 836名，年均增長(zhǎng)率分別為5.32%、7.56%、4.72%、 5.41%。2010—2015年，我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占比分別從27.35%、37.03%、85.06%變化至30.39%、35.99%、85.41%，分別增加了3.04、-1.04、0.35個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表3）。

2.3.3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政狀況 2010—2015年，我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總收入、財(cái)政撥款、業(yè)務(wù)收入從805.4、185.2、574.8萬(wàn)元增長(zhǎng)至1 337.1、487.8、794.0萬(wàn)元，分別增加了531.7、1 302.6、219.2萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)率分別為10.67%、21.37%、6.67%。財(cái)政撥款、業(yè)務(wù)收入占比分別從23.0%、71.4%變化至36.5%、59.4%，增加了13.5、-12.0個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表4）。2.3.4 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人次 2010—2015年，我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診人次、住院人次從34 740.4、218.1萬(wàn)人次增長(zhǎng)至55 902.6、305.5萬(wàn)人次，分別增加了21 162.2、87.4萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)率為9.98%、6.97%；我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診人次、住院人次占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次、住院人次的比例分別從9.6%、5.5%增加至12.9%、7.6%，分別增加了3.3、2.1個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表5）。

表2 2010—2015年我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況（個(gè)）Table 2 Number of community health institutions in China from 2010 to 2015

表1 我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用及其部分構(gòu)成〔n（%），億元〕Table 1 Total national healthcare expenditure and its components in China from 2005 to 2014

表3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況〔n（%），名〕Table 3 Manpower configuration in community health institutions in China from 2010 to 2015

3 討論

3.1 我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也有所增加 本研究結(jié)果顯示，2005—2014年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生費(fèi)用分別從9 204.14、72.53億元增至36 824.98、877.52億元，分別增加了27 620.84、804.99億元，年均增長(zhǎng)率分別為16.66%、31.92%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生費(fèi)用占比從0.79%增至2.38%，增加了1.59個(gè)百分點(diǎn)。說(shuō)明我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增加的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也有所增加，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生費(fèi)用年均增長(zhǎng)率高于我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、門診機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院、縣醫(yī)院年均增長(zhǎng)率。本研究結(jié)果顯示，2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、城市醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用占比分別為2.38%和39.95%。說(shuō)明雖然我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在穩(wěn)步發(fā)展，但是衛(wèi)生費(fèi)用占比仍遠(yuǎn)低于城市醫(yī)院，政府投入依然薄弱。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要矛盾表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置不合理、結(jié)構(gòu)失衡、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快［3］。影響醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的原因有很多，涉及人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)轉(zhuǎn)型、醫(yī)療政策、外部環(huán)境、衛(wèi)生技術(shù)等各個(gè)層面［4-6］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不僅有利于通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)提高醫(yī)療資源公平與效率，更是有效控制我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要抓手［7］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展能合理調(diào)整患者流向，有效緩解“看病難、看病貴”等問(wèn)題，同時(shí)促使大醫(yī)院功能回歸，達(dá)到有效控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的目標(biāo)。由于目前居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)可能不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”的功能并未真正有效實(shí)現(xiàn)，可能導(dǎo)致其衛(wèi)生費(fèi)用占比和增加的百分點(diǎn)其實(shí)仍遠(yuǎn)低于城市醫(yī)院?？梢酝ㄟ^(guò)以改變居民就醫(yī)習(xí)慣為抓手，倡導(dǎo)居民就診一般性疾病、尋求康復(fù)及護(hù)理等診療服務(wù)時(shí)優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重大疾病、疑難雜癥、多發(fā)病等去大醫(yī)院，形成的理性就醫(yī)觀念。同時(shí)改變“重治療、輕預(yù)防”的傳統(tǒng)治療觀念。

表4 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入情況Table 4 Revenue of community health institutions in China from 2010 to 2015

表5 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人次及占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次的比例Table 5 Workload of community health institutions and its occupation percentage in all medical institutions in China from 2010 to 2015

3.2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速 本研究結(jié)果顯示，2010—2015年，我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)從32 739增至34 321個(gè)，增加了1 582個(gè)，年均增長(zhǎng)率為0.95%；我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員總數(shù)、注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別從389 516、106 528、144 225、331 322名增至504 817、153 393、181 670、431 158名，增加了115 301、46 865、37 445、99 836名，年均增長(zhǎng)率分別為5.32%、7.56%、4.72%、5.41%。我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總收入從805.4萬(wàn)元增長(zhǎng)至1 337.1萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)率為10.67%。我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診人次、住院人次從34 740.4、218.1萬(wàn)人次增長(zhǎng)至55 902.6、305.5萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)率為9.98%、6.97%。說(shuō)明我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，無(wú)論在機(jī)構(gòu)設(shè)立、人力資源配備，還是在收入和服務(wù)人次方面，均發(fā)展迅速。1999年原衛(wèi)生部等發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》，指出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要意義、總體目標(biāo)及基本原則，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化管理以及完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配套政策［8］。在國(guó)家政策的推進(jìn)和支持，各地區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速。但目前仍存在優(yōu)質(zhì)資源向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、不能充分滿足群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求等突出問(wèn)題?？梢酝ㄟ^(guò)強(qiáng)化功能定位，優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新體系，開(kāi)展服務(wù)定價(jià)，健全補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展［9］。

3.3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展對(duì)合理控制衛(wèi)生費(fèi)用的作用分析

3.3.1 實(shí)施社區(qū)首診制度，完善分級(jí)診療制度，合理地控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng) 本研究結(jié)果顯示，2010—2015年，我國(guó)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診人次、住院人次從34 740.4、218.1萬(wàn)人次增長(zhǎng)至55 902.6、305.5萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)率為9.98%、6.97%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例分別增加了3.3、2.1個(gè)百分點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人次和工作量的增加可有效緩解其他大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生費(fèi)用比重的增加，也提示發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可對(duì)合理控制衛(wèi)生費(fèi)用發(fā)揮重要作用。社區(qū)首診制是分級(jí)診療制度的核心要素，對(duì)建立層次分明、分工合理的衛(wèi)生服務(wù)體系至關(guān)重要［10］。實(shí)施社區(qū)首診制度，完善分級(jí)診療制度，是合理調(diào)整患者就醫(yī)流向的有效手段，使得患者有序分流，減少大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，同時(shí)減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理地控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)。

3.3.2 健全雙向轉(zhuǎn)診制度，理順各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能與職責(zé)，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi) 隨著生活水平逐漸提高，居民更加關(guān)心身體健康和生命安全問(wèn)題，患者傾向于去設(shè)備齊全先進(jìn)、醫(yī)生資質(zhì)高的大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的倒金字塔狀況，造成衛(wèi)生費(fèi)用嚴(yán)重浪費(fèi)。而目前國(guó)際上相對(duì)成功的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成占比較大的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大醫(yī)院完成占比較小的疑難重癥等，也就是美國(guó)、英國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)行的“金字塔”形醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)［11］。雙向轉(zhuǎn)診是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于受設(shè)備、技術(shù)等方面資源的限制，需要將一些無(wú)法確診的患者轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、治療；而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病情進(jìn)入恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療［12］。雙向轉(zhuǎn)診有效緩解了我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡等社會(huì)民生問(wèn)題，促進(jìn)健全雙向轉(zhuǎn)診制度，理順各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能與職責(zé)，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)［13］。

3.3.3 提高居民健康意識(shí)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防、保健功能，有效控制衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng) 加強(qiáng)居民的預(yù)防、保健及健康意識(shí)也是合理控制衛(wèi)生費(fèi)用的有效手段之一?，F(xiàn)階段，居民自身的健康教育意識(shí)較為薄弱，多數(shù)居民對(duì)常見(jiàn)隱性疾病以及慢性病缺乏深刻認(rèn)識(shí)。慢性病逐漸成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民生命健康的主要威脅，慢性病治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療支出大，不僅給居民家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。有研究顯示，慢性病患病率與人均衛(wèi)生費(fèi)用呈線性正相關(guān)［14］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給居民提供免費(fèi)的健康教育等方面的咨詢服務(wù)，提高群眾的健康意識(shí)，提升居民的自我保健水平，減少患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于控制衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到重要作用。2006年2月《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕10號(hào)），指出應(yīng)將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問(wèn)題的重要舉措，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。以婦女、兒童、老年人、慢性病患者等服務(wù)重點(diǎn)，開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)［15］。

作者貢獻(xiàn)：高穎進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李麗清進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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［15］國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)［Z］.2006.

（收稿日期：2017-12-06；修回日期：2018-03-27）

（本文編輯：石敏杰）