文/袁仁杰

作者單位/北加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院

◎ 實(shí)施計劃摘要

若想要在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)現(xiàn)患者安全文化，就必須由院領(lǐng)導(dǎo)，包括院領(lǐng)導(dǎo)班子來負(fù)責(zé)患者安全文化的改革。院領(lǐng)導(dǎo)不能只是簡單地贊同患者安全文化，他們必須要親自負(fù)責(zé)患者安全文化的實(shí)施。

使院內(nèi)外的診療結(jié)果更透明，將會有力推進(jìn)貫穿整個連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的改善。

正確理解并實(shí)施“公正”的文化是必不可少的。這能夠?qū)⒚鎸Σ涣际录男邜u和責(zé)備，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠡颊甙踩男湃闻c尊重。在“公正”的文化中，人們無需因失誤而受罰，但總需對決定負(fù)責(zé)。

若患者因一件本可避免的醫(yī)療差錯而受到損害，則應(yīng)盡快表示道歉并給予所有服務(wù)與措施來減少有關(guān)傷害，尋求一種公平的解決方案并為患者、家屬和醫(yī)療服務(wù)提供者提供持續(xù)的支持。可能的話，應(yīng)提供一條能夠讓家屬和醫(yī)師共同參與的解決途徑。

創(chuàng)建一種可靠的辦法來獲取和分析所發(fā)現(xiàn)的漏洞或未遂事件，這是識別與處理這些事件和管理系統(tǒng)的關(guān)鍵。

患者安全文化和患者診療結(jié)果都需要持續(xù)的評估：使檢測項目得到管理。

為建立高度可靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須創(chuàng)建并保持患者安全文化的五個方面如下：建立彼此信任，建立責(zé)任制，發(fā)現(xiàn)不安全隱患，加強(qiáng)系統(tǒng)管理，評估及持續(xù)改進(jìn)患者安全文化。

建立一個堅固的基礎(chǔ)架構(gòu)，確保如下條件：充足的預(yù)算以保障足夠數(shù)量和質(zhì)量的患者安全專家團(tuán)隊；實(shí)施并持續(xù)監(jiān)控一項經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的、全面的患者安全計劃；創(chuàng)建一個由質(zhì)量改進(jìn)、護(hù)理、風(fēng)險管理、患者安全管理、患者權(quán)益和監(jiān)督負(fù)責(zé)人組成的內(nèi)部工作小組；建立一個鼓勵“發(fā)現(xiàn)漏洞”機(jī)制，確認(rèn)并嘉獎那些報告未遂事件或系統(tǒng)差錯的員工；整合職工安全和患者安全的策略和資源。

秉持強(qiáng)烈的愿望，“所有差錯和事故都是可預(yù)防的，錯誤率為零則是最重要的目標(biāo)”，并以此作為患者安全的承諾與目標(biāo)設(shè)定。

安全的文化應(yīng)是個性化的，落實(shí)在行為的改變或保持?；颊甙踩吐毠ぐ踩顒拥恼希羌盥毠⑴c和提高可靠性的重要方法。

推行電子不良事件報告系統(tǒng)，以便于匿名報告、跟蹤和趨勢分析，并對總體安全數(shù)據(jù)作出響應(yīng)。

◎ 安全文化的關(guān)鍵主題

在實(shí)現(xiàn)高可靠性、有效減少嚴(yán)重危害的組織中，對“安全文化”的強(qiáng)調(diào)，是促進(jìn)其高品質(zhì)工作的關(guān)鍵因素。盡管安全文化在工作改進(jìn)中的重要性已經(jīng)受到了廣泛關(guān)注，但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的道路上仍存困難。事實(shí)上，安全文化的缺失仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨許多安全問題的一個突出的根本因素。

強(qiáng)大的安全文化能促進(jìn)風(fēng)險識別和降低，并能防止傷害的發(fā)生。而一個定義不明、執(zhí)行不善的安全文化往往會導(dǎo)致錯誤被掩蓋，以及無法從中吸取教訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)學(xué)研究所的說法，“想要成為一個更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)所面臨的最大挑戰(zhàn)，是把錯誤歸咎于個人的文化，轉(zhuǎn)變?yōu)閷㈠e誤視為改善系統(tǒng)、預(yù)防傷害的機(jī)會，而不是個人失誤的文化?！?/p>

能夠全面支撐其高可靠性的安全文化具有三個中心特征：信任、報告和改進(jìn)。當(dāng)員工在同事和領(lǐng)導(dǎo)之中呈現(xiàn)出信任時，他們就會隨時定期識別并將差錯和不安全情況上報。這種信任是由領(lǐng)導(dǎo)的行為促成的。當(dāng)機(jī)構(gòu)消除了為抑制錯誤報告而產(chǎn)生的恐嚇行為，及時處理員工關(guān)注的問題，并將這些改進(jìn)傳達(dá)給所涉員工時，信任就形成了。想要維持這種信任，機(jī)構(gòu)必須讓員工負(fù)責(zé)遵守既定的安全指南和程序并對其負(fù)責(zé)。對于一些非懲罰的錯誤，必須有一個明確、公平和透明的程序來識別它們，并將其與應(yīng)懲罰的錯誤區(qū)分開來。當(dāng)所有的這三個中心特征均得到良好的實(shí)施時，安全文化和高可靠性才會持續(xù)加強(qiáng)。

透明度的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。國家患者安全基金會指出：“透明度——即信息流保持自由、不受阻礙并允許他人審查，其影響遠(yuǎn)比許多人預(yù)期的要更加積極，而其危害也遠(yuǎn)比許多人擔(dān)心的要少得多。然而，透明度的實(shí)現(xiàn)仍然存在一些重大障礙，一些個人和機(jī)構(gòu)擔(dān)心實(shí)現(xiàn)透明度后自身會被不公平對待，或從更實(shí)際的角度出發(fā)，去建立對透明度的合適衡量以及報告和分享其他資料教訓(xùn)的平臺”。

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的透明度有四個方面：1.臨床醫(yī)師和患者之間的透明度（醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療差錯后要告知患者）；2.臨床醫(yī)師之間的透明度（通過同行的審查和其他機(jī)制來實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生保健組織內(nèi)的信息互通）；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的透明度（區(qū)域或國家之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息互通）；4.臨床醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于社會公眾的透明度（進(jìn)行公共質(zhì)量和安全數(shù)據(jù)通報實(shí)現(xiàn)信息互通）。

◎ 領(lǐng)導(dǎo)方案

醫(yī)院的管理章程和高級行政領(lǐng)導(dǎo)必須努力意識到自己機(jī)構(gòu)中的這一重大質(zhì)量差距。高級領(lǐng)導(dǎo)人不能僅僅贊同患者的安全，他們必須親自負(fù)責(zé)患者的安全。

醫(yī)院董事會必須把精力集中在安全和質(zhì)量問題上，而不只是專注于財務(wù)和戰(zhàn)略。研究表明，當(dāng)董事會不把安全放在第一位時，患者的預(yù)后就會受到影響。

醫(yī)院管理章程、高級行政領(lǐng)導(dǎo)和臨床/安全管理領(lǐng)導(dǎo)必須采取主動、全面的方法來縮小自身的質(zhì)量差距，以實(shí)現(xiàn)安全文化。

醫(yī)療保健領(lǐng)導(dǎo)（臨床/安全）必須積極主導(dǎo)和推進(jìn)醫(yī)療過程改進(jìn)，來強(qiáng)化他們所作出的承諾，付出他們的時間、精力和注意力，消除障礙并提供必要的資源。

為了證明自己的承諾和支持，醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)必須塑造出一個未來愿景、定下明確的目標(biāo)、在工作人員進(jìn)行措施改進(jìn)時給予支持、測量改進(jìn)效果，并交流目標(biāo)進(jìn)展。

在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有多種類型的領(lǐng)導(dǎo)者，為了真正地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程的改進(jìn)，各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)履職盡責(zé)。董事會、高管、醫(yī)師、藥師、護(hù)士長、經(jīng)理、單位領(lǐng)導(dǎo)和患者權(quán)益部門人員都發(fā)揮著重要作用，他們都需要參與到特定的活動中，來支持醫(yī)務(wù)人員提供更安全的醫(yī)療服務(wù)。

安全文化和工作必須在薪酬計劃中得到重視和體現(xiàn)，以便于領(lǐng)導(dǎo)能直接對結(jié)果負(fù)責(zé)。改革管理是維持所有改善進(jìn)程的一個重要元素。一個跨專業(yè)小組（領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、藥師、護(hù)士等）巡查患者安全系統(tǒng)將有助于加強(qiáng)和改善患者安全照護(hù)。對于參與這一過程的人、負(fù)責(zé)實(shí)施和維持新的解決方案的人，認(rèn)識他們的需要和想法對建立共識和責(zé)任制以求改革方面至關(guān)重要。沒有接受改革修訂建議的技術(shù)解決方案是不會成功的。為一項變革計劃建立一個共識與責(zé)任策略能顯著增加成功機(jī)率和改進(jìn)的可持續(xù)性。

◎ 創(chuàng)新改革管理

“改革促進(jìn)”，是聯(lián)合委員會制定的改革管理模式，其中包括通過制定創(chuàng)新改革計劃來改善安全文化時需要考慮的四個關(guān)鍵因素。

項目計劃

評估需要改革的文化，定義該改革，建立改革策略，讓適宜的人加入，并描繪一個關(guān)于未來的愿景，為改革奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。這些都應(yīng)該在項目開始之前完成。

激勵他人

1.爭取得到人們的支持并使他們積極參與到改進(jìn)安全文化計劃中來，得到患者的認(rèn)可并建立結(jié)果責(zé)任制；2.確立一個領(lǐng)導(dǎo)小組和一線團(tuán)隊成員，讓多學(xué)科組合參與到安全文化舉措中來。這是成功的關(guān)鍵；3.了解阻力的來源并將它消除；4.制定一個行動計劃或戰(zhàn)略來克服任何困難。

發(fā)起舉措

1.協(xié)調(diào)落實(shí)措施并確保機(jī)構(gòu)有改革的實(shí)力，而不僅僅可以進(jìn)行改變的能力；2.以明確的支持者和領(lǐng)導(dǎo)明確的愿景啟動這一倡議。

支持變革

1.支持改革的目的是至關(guān)重要的。因此，機(jī)構(gòu)中的所有領(lǐng)導(dǎo)者都必須成為安全文化改進(jìn)的一名重要成員；2.如“臨界差錯”（或發(fā)現(xiàn)漏洞）等的一些表彰獎勵計劃，能促進(jìn)和支持積極安全文化的發(fā)展；3.經(jīng)常進(jìn)行積極安全文化的主題交流也會加強(qiáng)其發(fā)展；4.將可測量的改進(jìn)成果上報，這樣機(jī)構(gòu)中的所有成員都能看到他們的勞動成果得到了實(shí)現(xiàn)；5.開展與安全文化改進(jìn)成果相關(guān)的慶?；顒樱?.確認(rèn)并表揚(yáng)那些保障患者安全和/或在其工作領(lǐng)域推進(jìn)安全文化發(fā)展的員工。

◎ 實(shí)施計劃

以下五個安全文化的組成部分是實(shí)現(xiàn)高可靠性的必要條件：

信任

1.建立并維持一個使員工在報告問題和未遂事件時感到安全的環(huán)境，從而防止患者受到傷害。建立員工心理安全的第一步，是要認(rèn)識到所有機(jī)構(gòu)中都存在可能會阻礙自由交流的職位層級和權(quán)力等級。溝通工具的使用，如Team Stepps（加強(qiáng)績效與患者安全的團(tuán)隊策略與工具），或A RCC（研究與實(shí)踐合作促進(jìn)模式，提出問題，提出要求，說出憂慮，尋求指揮鏈的幫助）有助于建立一個支持未遂事件上報的制度和責(zé)任制度的基礎(chǔ)構(gòu)架；2.對所有報告安全隱患的員工實(shí)施“不懲罰”政策；3.使用可進(jìn)行匿名報告的信息化事件報告系統(tǒng)是非常重要的，因為它能使報告安全事故的人們不必?fù)?dān)心被追究。這也支持了領(lǐng)導(dǎo)層的觀點(diǎn)，他們應(yīng)感興趣的是安全問題，而非報告人；4.高級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、藥師和護(hù)士長應(yīng)起到模范帶頭作用，在所有員工之間建立起一個信任的環(huán)境；5.領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)努力倡導(dǎo)根除針對事故報告的追究行為，并證實(shí)計劃的可行性；6.為工作場所以外的員工提供安全教育，建立起員工之間的信任以及他們對安全文化的參與性。持續(xù)在家中與員工和其家人分享安全課程，這有助于保持安全行為的個性化，以此為基礎(chǔ)做出更安全的抉擇。

責(zé)任

1.各級管理者必須高度重視積極的安全文化建設(shè)；2.整個機(jī)構(gòu)中都應(yīng)采用統(tǒng)一、公平和透明的紀(jì)律處分程序。所有員工都應(yīng)理解并執(zhí)行各自的職責(zé)來堅守安全文化；3.對同行評審和人力資源執(zhí)行“公正文化”政策。這需要員工從追溯性完美標(biāo)準(zhǔn)的文化要求中走出來，而且當(dāng)患者的預(yù)后未受影響時，還能允許一種“沒有傷害就不算犯錯”的態(tài)度。想要使用公正文化，必須做到將行為和決定區(qū)分開。換句話說，同事們不應(yīng)該因為人為錯誤而受到懲罰，但無論預(yù)后如何，他們都應(yīng)該對自己的決定負(fù)責(zé)。所有同事的決定都應(yīng)該以同樣的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，而不是以級別來衡量。

識別不安全情況

1.工作人員應(yīng)識別并報告不安全的情況和事件，以免傷害患者；2.鼓勵員工將未遂事件上報；3.相信所有員工的貢獻(xiàn)和員工對患者安全的關(guān)注都應(yīng)該得到鼓勵、重視和尊重；4.鼓勵形成一種向報告或披露錯誤的員工和其他保健提供者提供反饋意見的文化；5.確保不安全條件在早期得到解決；6.由跨專業(yè)團(tuán)隊進(jìn)行患者安全巡查，來識別潛在的不安全環(huán)境；7.采用獨(dú)立的安全觀察外部審查措施來避免風(fēng)險和危害的正?；?.與員工分享不安全狀況的解決結(jié)果。

加強(qiáng)系統(tǒng)管理

1.實(shí)現(xiàn)一個公開可及的、操作友好的、安全高效的報告系統(tǒng)，該系統(tǒng)對報告安全風(fēng)險、事件和未遂事件的員工是非懲罰性的；2.機(jī)構(gòu)應(yīng)匯總并審查損害事件調(diào)查和未遂事件調(diào)查中共同發(fā)現(xiàn)的常見誘發(fā)因素，以確定哪些系統(tǒng)最急需流程改進(jìn)；3.隨著安全文化的成熟，系統(tǒng)的弱點(diǎn)會被積極主動地識別和改進(jìn)；4.在可能使用系統(tǒng)和人工操作的準(zhǔn)則中，實(shí)施諸如自動化、安全檢查表以及指南確保安全策略。

評估和持續(xù)改善安全文化

1.使用經(jīng)驗證過的、可靠的方法，定期檢測“安全文化”的實(shí)施情況。在整個機(jī)構(gòu)中透明地分享結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果制定改進(jìn)計劃；2.定期向董事會報告安全文化指標(biāo)；3.深入持續(xù)進(jìn)行有關(guān)安全績效目標(biāo)和期望的溝通；4.圍繞安全目標(biāo)，制定全面的內(nèi)部溝通計劃；5.建立一個患者和員工事件及事故的可預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)；6.將事實(shí)和情感相結(jié)合來使消息的傳遞個性化，從而構(gòu)建員工之間的理解和承諾；7.分析所有安全文化的測量數(shù)據(jù)，并采取具體的、可測量的措施來彌補(bǔ)其存在的缺點(diǎn)；8.實(shí)施一種“免責(zé)”非懲罰性觀點(diǎn)，但須對標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的事件負(fù)責(zé)。責(zé)任制應(yīng)體現(xiàn)在組織各個層面的工作說明中，所有員工都應(yīng)評估其對改善質(zhì)量和患者安全所作貢獻(xiàn)；9.在報告和緩解任何不良事件或未遂事件時，要求做到誠實(shí)和合作，包括參與根本原因分析以及跟進(jìn)已制定的績效改善；10.要認(rèn)識到員工和醫(yī)療服務(wù)提供者并不是故意犯錯，而大多數(shù)錯誤都是由于復(fù)雜的系統(tǒng)和流程導(dǎo)致的；11.在分析錯誤根源時，應(yīng)采取更多強(qiáng)有力的標(biāo)準(zhǔn)程序以找出系統(tǒng)錯誤的根本原因；12.在發(fā)生意外的醫(yī)療結(jié)局或傷害后，承諾對患者或家屬坦承一切；13.通過促進(jìn)實(shí)施員工援助計劃，或能夠解決不良事件中“第二受害者”效應(yīng)的其他計劃，來支持員工參與到不良事件處理中去；14.通過分析和流程改進(jìn)活動，來減少患者照護(hù)系統(tǒng)和流程的變動。