朱晶晶，王　犁

(1.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310058；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)，浙江 杭州 310016)

公立醫(yī)院指的是經(jīng)濟類型為國有和集體的醫(yī)院，是政府辦的醫(yī)院[1]，我國公立醫(yī)院數(shù)量由1978年的9000余所[2]，增加到2016年的1.2萬余所[3]。公立醫(yī)院是我國整個醫(yī)療體系的“主力軍”，集中了最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源?！敖】抵袊?030戰(zhàn)略”[4]對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提出了更高要求。對公立醫(yī)院而言，優(yōu)化服務(wù)是自身發(fā)展的重要內(nèi)容。本文基于2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)，通過因子分析，對2016年我國三十一省(直轄市、自治區(qū))公立醫(yī)院的服務(wù)及管理情況等進行比較分析，為政府相關(guān)改革政策的制定提供參考。

1　資料來源及統(tǒng)計方法

1.1　資料來源

本研究采用的資料為2016年三十一省(直轄市、自治區(qū))公立醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，來源《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[3]，以下簡稱“年鑒”。

1.2　統(tǒng)計方法

運用因子分析方法綜合評價公立醫(yī)院的服務(wù)及管理情況。所有數(shù)據(jù)分析均在Stata13中完成。

2　指標選擇與數(shù)據(jù)準備

2.1　評價指標選擇

“年鑒”中公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)指標達20多個，為宏觀、簡潔地評價公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，借鑒相關(guān)文獻研究結(jié)果，選擇反映公立醫(yī)院服務(wù)的8項指標構(gòu)成評價指標體系，具體是：出院人數(shù)(X1)，健康檢查人次(X2)，病床使用率(%)(X3)，平均住院日(X4)，診療人次數(shù)(萬人次)(X5)，醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次(X6)，醫(yī)師日均擔(dān)負住院床日(X7)，住院患者手術(shù)人次(X8)，其中平均住院日(X4)為低優(yōu)指標，取其倒數(shù)[5]。

2.2　評價指標的標準化

由于各評價指標取值范圍彼此差異較大，將指標進行標準化分析。

3　服務(wù)水平的因子分析

3.1　因子分析的適用性檢查

KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗統(tǒng)計量是用于比較變量間簡單相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)的指標，主要應(yīng)用于因子分析。KMO值越接近于1，原有變量越適合作因子分析。Bartlett's球形檢驗用于檢驗相關(guān)陣中各變量間的相關(guān)性，即檢驗各個變量是否各自獨立。因子分析前，首先進行KMO檢驗和Bartlett's球形檢驗。本研究KMO值為0.6361，Bartlett球形檢驗卡方值為349.159，P<0.001，原始變量間具有相關(guān)性，資料適合做因子分析。

3.2　公因子提取及界定

因子提取的方法采用主成分分析，計算各成分的方差貢獻率，結(jié)果顯示前3個特征根的方差累積貢獻率已達85.34%，(第1-3個特征根及方差貢獻率分別為：4.39、54.84%，1.44、18.05%，1、12.45%)。表明前3個主成分已經(jīng)保留了原來數(shù)據(jù)的絕大多數(shù)信息。

建立初始因子載荷矩陣，并對該矩陣進行方差最大化正交旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣如表1所示。旋轉(zhuǎn)后的前3個成分方差貢獻率分別為：47.34%、20.45%，17.54%。

根據(jù)表1，可知：出院人數(shù)(X1)、健康檢查人次(X2)、診療人次數(shù)(X5)、住院患者手術(shù)人次(X8)，可歸納為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況(第一主因子F1)；醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次(X6)，醫(yī)師日均擔(dān)負住院床日(X7)，可歸納為地區(qū)醫(yī)療綜合投入及醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)情況(第二主因子F2)；病床使用率(X3)，平均住院日(X4)，可歸納為醫(yī)院工作效率與管理情況(第三主因子F3)。

3.3　計算各省份的公立醫(yī)院因子得分, 根據(jù)因子得分進行評價排序

利用旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻率及其所占比重，構(gòu)造綜合因子得分函數(shù)；F=0.55*F1+ 0.24*F2+0.21*F3。通過計算可以看出，西藏綜合得分最低，廣東綜合得分最高。

表2　各省公立醫(yī)院綜合排序評價表

4　研究結(jié)果

本研究表明，公立醫(yī)院服務(wù)評價可從醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況、地區(qū)醫(yī)療綜合投入及醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院工作效率與管理情況等方面進行評價。廣東、浙江、江蘇等省在公立醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)方面表現(xiàn)優(yōu)異，這幾個省份在出院人數(shù)、健康檢查人次、診療人次數(shù)等指標上均高于全國平均水平，而海南、青海、西藏則表現(xiàn)不佳。浙江、天津、北京、上海等省份的醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次指標遠高于全國水平，但醫(yī)院數(shù)量上并不占優(yōu)勢。黑龍江、山西等省份的醫(yī)院管理工作及工作效率需要加強，還需要努力降低住院床日、提高病床使用率等。

整體來看，因子分析提示，南方地區(qū)得分普遍高于北方地區(qū)，東部地區(qū)大多數(shù)高于中西部地區(qū)，考慮與經(jīng)濟發(fā)展水平存在一定的聯(lián)系。西藏、青海、山西、海南、內(nèi)蒙古、吉林、天津、寧夏、黑龍江、北京、甘肅、貴州、遼寧，綜合得分明顯低于零，醫(yī)療服務(wù)情況低于全國平均水平; 廣東、四川、浙江、江蘇、山東、湖北、上海、河南、云南、湖南、廣西、河北、安徽, 綜合得分明顯高于零，醫(yī)療服務(wù)情況高于全國平均水平。值得注意的是，經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)比如北京等得分低，其可能原因是其經(jīng)濟發(fā)達，其他形式醫(yī)療資源豐富。

5　結(jié)論與建議

從總體上看，公立醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢良好，但地區(qū)差異較為明顯，綜合研究有以下建議：

在公立醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)方面，對于不同地區(qū)要采取不同的應(yīng)對策略，提高醫(yī)院效率，東西中部地區(qū)采取因地制宜的方案。細化管理，控制運營成本，兼顧公益性的同時，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。

在醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)上，北京、上海等發(fā)達地區(qū)各大醫(yī)院疑難險重患者多，單位診療人次所費時間更要遠高于其他地區(qū)，日均擔(dān)負診療人次實際上遠大于其他地區(qū)。這種區(qū)域醫(yī)療資源不平衡、錯配等，應(yīng)該考慮發(fā)展資源共享，實行幫扶政策、鼓勵醫(yī)師下鄉(xiāng)等，并加強地區(qū)崗位的吸引力，改革薪酬制度等。公立醫(yī)院應(yīng)始終秉持以患者利益為中心的原則，強化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，并重視醫(yī)院員工的滿意度，提升員工積極性，重視相關(guān)信息反饋，適時調(diào)整政策。

在醫(yī)院管理上，病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和平均住院日3個指標是醫(yī)院工作效率與管理情況的晴雨表[6]。分析和評價病床的使用情況意義重大。公立醫(yī)院可以通過加強信息化建設(shè)，優(yōu)化就診流程，提高人力資源效率和管理效率，加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高病床使用率，降低平均住院日，從而產(chǎn)生良好社會效益。

本研究利用降維方法，將多個因素綜合簡化，更直觀反映我國公立醫(yī)院服務(wù)等現(xiàn)狀，為探索建立科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院服務(wù)評價體系提供視角，幫助尋找公立醫(yī)院公益性與發(fā)展積極性的平衡點，并為政府及衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策提供理論依據(jù)和參考。

參考文獻