李宇清 鄧雪蓮

[摘要] 在新醫(yī)改不斷深化的過程中，廣西各地區(qū)醫(yī)院開展藥房托管的模式及運(yùn)行現(xiàn)狀值得關(guān)注。通過調(diào)查問卷及訪談的方式進(jìn)行比較分析，圍繞目前廣西各市的醫(yī)院藥房托管情況，探尋醫(yī)院與受托管方之間的關(guān)系和托管方式，總結(jié)廣西各地區(qū)藥房托管的運(yùn)行現(xiàn)狀，分析藥房托管模式的優(yōu)勢和不足。結(jié)果認(rèn)為：廣西各地區(qū)的醫(yī)院藥房托管是醫(yī)療改革下的一種新的試點(diǎn)，是由“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式轉(zhuǎn)化為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”模式的過渡階段，為醫(yī)療改革的推進(jìn)提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院，藥房托管；實(shí)施模式；廣西

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（b）-0103-03

自改革開放以來，我國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活發(fā)生了巨大的變革。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，極大地改善了人們的健康水平和生活質(zhì)量。但醫(yī)療體制的變革同樣也引起了巨大的爭議，人民普遍對個(gè)人醫(yī)療支出的增加表示不滿，其中非常重要的一個(gè)原因就是一直以來形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。為了打破這一局面，2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確要求破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。該《意見》提出各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)施改革措施，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)營中間環(huán)節(jié)之間的直接利益。自此，以“醫(yī)藥分開”為最終目的的藥品“零加成”改革開始在全國公立醫(yī)院推行。但是經(jīng)過3年左右的探索，藥房托管運(yùn)營中出現(xiàn)了無法保證藥品質(zhì)量，藥品二次議價(jià)、涉嫌套取醫(yī)保費(fèi)用、藥品供應(yīng)不及時(shí)等諸多問題[1]，導(dǎo)致這一原本被認(rèn)為是解決藥價(jià)虛高問題的有效改革措施，面臨了在多地被叫停的局面。該文回顧了廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)托管的運(yùn)行歷史和現(xiàn)狀，分析藥房托管模式的不足并針對其不足提出對策，以期為“醫(yī)藥分開”改革提供參考。

1 廣西藥房托管的現(xiàn)狀

廣西是探索藥房托管模式較早的一個(gè)省份，尤其是柳州開展藥房托管形成的柳州模式，成為了近年來各地開展藥房托管的參考模式之一。前有柳州，后有貴港、玉林、百色等地紛紛加入醫(yī)院藥房托管的隊(duì)伍之中。

為探明廣西各城市目前藥房托管的開展方式和運(yùn)營狀況，作者開展了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：10.91%的被調(diào)查者所在地區(qū)已經(jīng)實(shí)施醫(yī)院藥房托管模式；9.09%的被調(diào)查者所在地區(qū)面臨著醫(yī)院藥房托管，醫(yī)院跟托管方已經(jīng)簽訂協(xié)議，尚未執(zhí)行；34.55%的被調(diào)查者所在地區(qū)正在協(xié)商可能面臨醫(yī)院藥房托管；45.45%的被調(diào)查者所在地區(qū)沒有醫(yī)院藥房托管。54.55%的群眾所在地區(qū)都已經(jīng)托管或者將要開展托管，這也說明了近年來根據(jù)醫(yī)療改革不斷發(fā)展，醫(yī)院藥房托管形式逐漸鋪開，在“醫(yī)藥分開”的改革道路上不斷進(jìn)行摸索。同時(shí)對醫(yī)院開展藥房托管的原因進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)院開展藥房托管的主要原因有：①在藥品零差價(jià)后，為了減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)進(jìn)行藥房托管模式的試點(diǎn)；②為了減少藥品的其他成本，從而降低藥品價(jià)格進(jìn)行的藥房托管；③是在新醫(yī)改的形式下，不得不走實(shí)施的改革措施；④為了獲得更多的利益而進(jìn)行藥房托管。這一結(jié)果表明，在新醫(yī)改的總體指導(dǎo)精神下產(chǎn)生的藥房托管模式，在大部分被調(diào)查者的認(rèn)識(shí)中是醫(yī)院為了減輕經(jīng)營負(fù)擔(dān)，降低藥品價(jià)格而進(jìn)行藥房托管模式的試點(diǎn)，因此開展藥房托管的初衷是得到大部分被調(diào)查者認(rèn)可的。

2 廣西主要城市開展藥房托管的實(shí)施模式

廣西實(shí)際實(shí)施藥房托管是否實(shí)現(xiàn)了其設(shè)計(jì)初衷？作者通過調(diào)查，總結(jié)了當(dāng)前廣西開展藥房托管的柳州、貴港、玉林、百色等地醫(yī)院的藥房托管模式和運(yùn)營狀況，并對上述城市的藥房托管運(yùn)營狀況作具體分析。

2.1 柳州模式

廣西柳州早在2001年開始了醫(yī)院與藥品銷售企業(yè)合作的探索，創(chuàng)造了藥房托管的柳州模式，是廣西甚至全國對于藥房管理的一個(gè)新開端。2000年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的指導(dǎo)意見》明確指出，“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”[2]。2001年6月廣西柳州市中醫(yī)院與三九藥業(yè)集團(tuán)簽訂了藥房托管協(xié)議，柳州市中醫(yī)院正式將藥房交給三九藥業(yè)集團(tuán)進(jìn)行管理，這是中國藥企和醫(yī)院的首次嘗試性合作。該藥房托管的模式是醫(yī)院將藥房所有權(quán)、人事權(quán)、藥房行政和監(jiān)督權(quán)保留，三九藥業(yè)集團(tuán)擔(dān)負(fù)藥房經(jīng)營、員工考核以及勞務(wù)薪金發(fā)放等管理工作，三九藥業(yè)按照協(xié)議將藥房利潤按比例返還醫(yī)院，保障了醫(yī)院和自身的利益，藥房托管取得了積極效果。該模式運(yùn)行3年，邁出了我國“醫(yī)藥分開”的第一步，取得了一定經(jīng)驗(yàn)，但后期由于托管方資金鏈出現(xiàn)問題而未能推進(jìn)[3]。

之后5年內(nèi)廣西、湖北、青海、廣州、上海、河北、山東、四川、江蘇和北京等各地醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)行藥房托管的試點(diǎn)，形成多種經(jīng)營管理模式。此后藥房托管模式的發(fā)展并不快，截至2012年年底，開展藥房托管的醫(yī)院僅29家，且托管的藥房并不多。

2.2 貴港的藥房托管模式

2016年9月貴港市也針對醫(yī)院藥房托管與九州通醫(yī)藥公司進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商內(nèi)容為九州通醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司在貴港市成立一個(gè)大型的藥品物流中轉(zhuǎn)站點(diǎn)，增加貴港市當(dāng)?shù)卣呢?cái)政稅收，作為醫(yī)藥運(yùn)輸企業(yè)，九州通醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司獲得貴港市以貴港市人民醫(yī)院為首的數(shù)家醫(yī)院藥房托管權(quán)，同時(shí)獲得醫(yī)院80%的藥品的配送權(quán)。此類藥房托管模式是以平南縣第二人民醫(yī)院為實(shí)例，九州通醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司為平南縣第二人民醫(yī)院投資建設(shè)新住院部大樓，而平南縣第二人民醫(yī)院將藥房九州通醫(yī)藥公司經(jīng)營管理，九州通定期將事先約定好的藥房利潤份額上繳給醫(yī)院。另一方面，九州通醫(yī)藥公司將獲得平南二院80%的藥品配送權(quán)，同時(shí)與向醫(yī)院輸送藥品的生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，通過藥品配送返點(diǎn)的方式獲得藥品的銷售的部分利潤，從而達(dá)到醫(yī)藥分開的效果。2016年末貴港市在積極推進(jìn)此模式的進(jìn)行時(shí)，因與九州通醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司未能達(dá)成一致共識(shí)，而未能托管成功。

2.3 玉林的藥房托管模式

2008年玉林市第一人民醫(yī)院正式與太華藥業(yè)簽訂醫(yī)院藥房托管協(xié)議，協(xié)議規(guī)定：醫(yī)院將藥房交付太華藥業(yè)經(jīng)營管理，太華藥業(yè)定期將事先約定好的藥房利潤份額上繳給醫(yī)院。醫(yī)院仍擁有藥房的所有權(quán)以及人事權(quán)，將藥房經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給太華藥業(yè)。太華藥業(yè)承擔(dān)藥房經(jīng)營、員工考核、勞務(wù)費(fèi)發(fā)放以及藥房設(shè)備的維護(hù)等管理事項(xiàng)。太華藥業(yè)得到醫(yī)院80%的藥品配送，并通過藥品配送返點(diǎn)的方式，按照藥品品種的不同，收取藥品生產(chǎn)企業(yè)部分利潤。太華藥業(yè)承擔(dān)了醫(yī)院藥房的經(jīng)營管理，與此同時(shí)太華藥業(yè)自身的工作人員也參與藥房的各項(xiàng)工作中，減輕了醫(yī)院的管理成本和人員成本，早期由于太華藥業(yè)工作人員不熟悉醫(yī)院臨床用藥情況，時(shí)常造成臨床上的藥品短缺等問題。當(dāng)前玉林模式仍然處于磨合當(dāng)中，該模式究竟利弊孰大，是否能解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題尚未有定論。

2.4 百色的藥房托管模式

百色市婦幼保健院也進(jìn)行了藥房托管的試點(diǎn)，將藥房托給廣西綠城醫(yī)藥有限公司。醫(yī)院將藥房承包給綠城醫(yī)藥公司，綠城醫(yī)藥公司每年支付醫(yī)院一定數(shù)額的承包費(fèi)用，醫(yī)院保留藥房的所有權(quán)及人事權(quán)，廣西綠城醫(yī)藥公司則壟斷醫(yī)院藥房大部分藥品的配送運(yùn)輸，從而從藥品生產(chǎn)廠家處獲得協(xié)商返點(diǎn)。該模式中的醫(yī)院方的獲利來源于比較穩(wěn)定的藥房承包費(fèi)用，而受托管企業(yè)的利潤則主要來源于藥品配送及從藥品生產(chǎn)企業(yè)處得到的分成。

3 廣西藥房托管實(shí)施的效果分析

廣西這些城市采用的藥房托管模式的目的在意去除盤踞在藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院之間的醫(yī)藥代表環(huán)節(jié)，并且改變原本醫(yī)藥代表、醫(yī)藥代理商及醫(yī)藥營銷企業(yè)多頭分利的局面，營造從藥品生產(chǎn)企業(yè)→醫(yī)藥代理商→醫(yī)藥營銷企業(yè)→醫(yī)院的藥品經(jīng)營和流通渠道，減少藥品二次配送的成本并減少藥品中間環(huán)節(jié)的利潤分?jǐn)偅瑢?shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。但在我們的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，51.82%的被調(diào)查者不支持醫(yī)院藥房進(jìn)行托管試點(diǎn)，21.82%的群眾對醫(yī)院進(jìn)行藥房托管試點(diǎn)持無所謂態(tài)度，只有26.36%的群眾支持醫(yī)院進(jìn)行藥房托管試點(diǎn)?？梢姲霐?shù)以上的受訪者反對醫(yī)院實(shí)施藥房托管。

通過對廣西實(shí)行的藥房托管模式分析可以發(fā)現(xiàn)，廣西各市開展的藥房托管模式大致相同：首先受托管方均為藥品配送商或者藥品生產(chǎn)廠家即未托管前醫(yī)院藥品的合作方；其次醫(yī)院藥房托管的目的都是根據(jù)醫(yī)療改革的“醫(yī)藥分開”的要求進(jìn)行的試點(diǎn)；再之則是醫(yī)院藥房的托管都只是將藥房的經(jīng)營管理權(quán)以承包或者轉(zhuǎn)讓的形式交與托管方，而醫(yī)院仍保留藥房的所有權(quán)；最后則是醫(yī)院藥房托管均是在醫(yī)院實(shí)行零差價(jià)后，且托管方都需要向醫(yī)院給予一定額度的返利來填補(bǔ)零差價(jià)后藥品缺失的那部分利潤?？梢?，在藥房托管后，醫(yī)院仍然從受托管企業(yè)處獲取利潤提成，造成受托管企業(yè)的成本增加，這些增加的成本還是通過配送返點(diǎn)轉(zhuǎn)嫁給藥品生產(chǎn)企業(yè)，最終造成藥品價(jià)格無法真正下降，沒有達(dá)到醫(yī)療改革的最終目的，沒有給群眾帶來明顯的益處，解決“看病難，看病貴”的問題，這可能是藥房托管不受群眾支持的最主要原因[5]。

4 結(jié)論與建議

藥房托管是新醫(yī)改體制下一次新的嘗試，是在響應(yīng) “醫(yī)藥分開”政策的號(hào)召，促進(jìn)醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式轉(zhuǎn)向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”模式的過渡方式。廣西各地區(qū)在進(jìn)行藥房托管中的受益與不足也為不斷發(fā)展的藥房托管模式提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)理性地分析目前出現(xiàn)的問題，找到切實(shí)可行的途徑解決當(dāng)前問題，將“醫(yī)藥分開”的改革向前推進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張海娜，王晨之，許巧巧，等.公立醫(yī)院藥房托管及相關(guān)問題探討[J].醫(yī)院管理論壇，2017，34（9）：5-7.

[2] 劉博.換湯不換藥，藥房托管模式再遭質(zhì)疑[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2017-03-28（008）.

[3] 張靜姝，任秋霞，田麗娟.我國藥房托管模式探索[J].中國藥業(yè)，2016，25（18）：1-4.

[4] 嵇海，邢花.我國公立醫(yī)院取消藥品加成后實(shí)施藥房托管相關(guān)問題研究[J].中國藥業(yè)，2018，27（3）：72-74.

[5] 王黛瑩，呂晉.醫(yī)院藥房托管存在的問題及對策分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2018，31（3）：33-35.

（收稿日期：2018-09-20）