楊飛羽

作為醫(yī)改“重頭戲”之一，醫(yī)?？刭M開始打響2018年醫(yī)改“第一槍”。近日廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發(fā)布擴大按病種收付費范圍的通知。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國近三分之二省份已經(jīng)實施或正試點實施按病種收付費，這一變化意味著我國醫(yī)改正邁出實質(zhì)性一步。

中國式醫(yī)療衛(wèi)生保障網(wǎng)逐步成型

去年，深度貧困戶周洪方因病住院，醫(yī)藥費花去7500多元。出院時，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保疊加共報銷了5600多元，自付不到2000元。

以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為攻堅方向，中國醫(yī)改堅持“保基本、兜底線”的方針，將廣大人民群眾的健康利益放在心中、扛在肩上。

在地處西部的重慶，約1/3貧困戶因病致貧，不少群眾“病倒一人，拖垮全家”，是扶貧面臨的最大難題。為此，重慶整合醫(yī)保、民政等多重資源，建立“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病補充保險 民政醫(yī)療救助”多項保障銜接，提高了保障水平。

“要不是醫(yī)療保險報銷大頭，真不知道哪兒去籌這筆醫(yī)療費?！敝芎榉秸f。

從小山村到大城市，近5年來，一張覆蓋全國的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)逐步成型，成為我國醫(yī)改最大的亮點之一：全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，群眾看病安全網(wǎng)更牢固；醫(yī)保人均補助標準從2012年的240元提高到今年的450元，保障水平不斷提高：醫(yī)保向弱勢群體傾斜，體現(xiàn)“救貧困、救急難”的托底功能。

基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)群眾超過13億人、縣級公立醫(yī)院全部取消藥品加成、全國80%以上居民15分鐘內(nèi)可到達最近醫(yī)療點……近5年來，我國醫(yī)改持續(xù)深入推進，群眾的“獲得感”不斷增強。

如今，這張保障網(wǎng)的公平性、可及性還在不斷強化：我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年內(nèi)實現(xiàn)整合，城鄉(xiāng)居民享受同等待遇；全國已有90%以上地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療救助與醫(yī)保一站式結(jié)算，報銷更加便捷；健康扶貧工程已分類救治貧困患者260多萬：今年密集出臺的按病種收付費規(guī)定，讓居民享受更多的看病實惠……

“我國已基本實現(xiàn)各省省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，31個省份接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。讓醫(yī)衛(wèi)信息‘多跑路，群眾‘少跑腿，正在成為現(xiàn)實。”國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負責人表示。

推行按病種付費為主的多元醫(yī)保支付方式

目前，我國正在通過頂層設(shè)計，對當前基本醫(yī)療保險制度進行根本性的改革。

為了讓老百姓看病更方便、減輕患者的看病負擔，2017年以來，支持按病種付費利好政策不斷出臺。2017年初國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》。2017年年中，國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確提出了2017年到2020年的改革目標，即到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。要求從2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017年底，安徽、山西等多個省份陸續(xù)出臺政策，按病種付費試點范圍擴展明顯提速，進入2018年，各省推進速度更是大大加快。

按病種付費，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達到臨床療效標準后出院，整個過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)等各項費用，都一次性打包收費。醫(yī)院按此標準收費，醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙匆?guī)定比例付費。除患者使用了“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費超出普通病房標準的部分可單獨進行收費外，醫(yī)院不得另收其他費用。

同樣一臺手術(shù)，按照項目付費模式，家屬只能在出院結(jié)算時獲悉治療費用，但是，按照病種付費模式，當被醫(yī)生確診為某種疾病時，就可以立刻知曉費用幾何。

為了解決“看病貴，看病難”的問題，我國實行了“藥品零差價”，但是，它只是切斷了醫(yī)院和藥品之間的聯(lián)系，并沒有解決醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系，醫(yī)保支付方式改革將改變這一現(xiàn)狀。

“醫(yī)保支付方式的改革是今年的重點任務(wù)，所有進行公立醫(yī)院改革的城市實行按病種付費的病種不能少于100個，也就是按照相同的臨床路徑，相同的考核，相同價格的測算，全國都要這樣做?！苯眨瑖鴦?wù)院醫(yī)改辦副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年表示，按病種付費的核心就是由后付制變成預(yù)付制，讓醫(yī)院把藥品、耗材、檢查檢驗從利潤中心變成成本控制，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在的控費動力。

據(jù)了解，截至目前，我國已公布了320個病種目錄供醫(yī)院選擇，實施“看病總額封頂、醫(yī)院結(jié)余自留”的模式。

有效抑制醫(yī)療費用上漲

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”。按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DROs）付費、按床日付費、按人頭付費，均屬預(yù)付制。在預(yù)先設(shè)定的支付單元和支付標準下，醫(yī)療機構(gòu)必須有效控制成本，減少不必要的服務(wù)才能獲取合理收益。預(yù)付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?。醫(yī)療機構(gòu)必須通過成本控制、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置（院區(qū)、科室、設(shè)備、床位等）、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來改變運營和管理模式，以確保財務(wù)的平衡。

具體來說，實行按病種付費后，患者從入院開始，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用全部明碼標價，醫(yī)院按標準收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費。

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心王海鵬接受媒體采訪時表示，按病種付費的重要前提是保證醫(yī)療質(zhì)量，傳統(tǒng)的觀點認為，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用是正相關(guān)的，要想保證醫(yī)療質(zhì)量就必須增加藥品、檢查、耗材等方面的投入，相應(yīng)地，醫(yī)療費用就會增加，但是，通過研究發(fā)現(xiàn)，目前很多的診療病例中都存在或多或少的不合理的醫(yī)療費用，如果按病種付費能夠與臨床路徑有效地結(jié)合起來，使醫(yī)務(wù)人員的診療操作更加規(guī)范，不僅能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，而且可以有效抑制醫(yī)療費用的不合理上漲。

據(jù)了解，我國按病種付費試點最先在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海7省市開展試點工作。

試點三年后，山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院在采集前3年部分病種平均費用等數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，科學測算出診療成本，先后推出了128個病種診療的最高限價，占常見病多發(fā)病的70%，病種費用平均降幅達33%。在減輕群眾醫(yī)療負擔的同時，醫(yī)院收入并沒有受到影響，甚至，在實行單病種限價后，藥品及材料在業(yè)務(wù)收入中的比例明顯降低，直接醫(yī)療成本顯著下降，技術(shù)性收入比例相應(yīng)增加，醫(yī)院的結(jié)余率反而得到提高。

控費不是唯一目標

每一種支付方式都有明顯的缺點，例如按床日付費容易導(dǎo)致住院日延長，單病種付費會降低平均住院日，但可能會導(dǎo)致醫(yī)院推諉重癥患者、分解住院?？傮w來說，預(yù)付制的缺點是有可能導(dǎo)致服務(wù)不足、分解住院、推諉重癥等。DRGs相對科學，還能用于醫(yī)療服務(wù)評價，但仍然存在診斷升級、增加服務(wù)數(shù)量的風險，因此總額預(yù)付（算）仍然必要。

但過去針對單個醫(yī)療機構(gòu)的總額控制有明顯的弊端，即推諉重癥，為避免此現(xiàn)象應(yīng)當對危重、復(fù)雜病例采取按項目付費。而且，采取基于區(qū)域總額設(shè)定相對分值的“支出上限制”，能夠促進同級醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，有效避免醫(yī)療機構(gòu)“挑肥揀瘦”的篩選病人行為。

在預(yù)付制下，控費不是唯一的目標。如果單純追求控費的目標，DRG效果不會比總額控制更好：但DRG關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)的“過程”，更加關(guān)注臨床操作的規(guī)范性，醫(yī)療服務(wù)提供需遵循基于證據(jù)的臨床指南，而不僅僅是成本（費用）。在改革推進的過程中，比費用控制更為重要的工作是對醫(yī)療質(zhì)量的評價。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非認為，醫(yī)保管理部門通過改革支付方式，實施按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費方式，原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動控費，實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬認為，當前的問題是，在提高醫(yī)療服務(wù)收費和降低藥品費用之間陷入死結(jié)從而難以取得實質(zhì)性進展：在醫(yī)療服務(wù)價格沒有提高之前，無法有效地降低醫(yī)院的藥品費用和檢查收費，否則醫(yī)院將無法生存。但是在醫(yī)院藥品費用沒有切實下降之前，政府部門又不敢提高醫(yī)療服務(wù)價格，擔心導(dǎo)致醫(yī)療費用進一步上漲。

隨著深度老齡社會的步步逼近，收少支多將成為醫(yī)?；鸬男鲁B(tài)。事實上，目前對于醫(yī)保部門而言，開源空間并不大，費用控制也就成了醫(yī)改一條必經(jīng)之路。

朱恒鵬表示，在全民醫(yī)保條件下，相當比例的看病費用由醫(yī)保機構(gòu)來支付，為避免醫(yī)患雙方的過度醫(yī)療傾向，應(yīng)該盡可能避免按照服務(wù)項目進行支付的付費方式，而采取其他一系列更為科學的付費模式。國內(nèi)部分地區(qū)的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診付費可以嘗試采取按人頭付費的制度，住院付費可以采取總額預(yù)付和按病種付費相結(jié)合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用藥和過度檢查現(xiàn)象。

醫(yī)保支付方式改革五大變化

為了讓老百姓不再“看病貴”、“看病難”，醫(yī)保支付迎來重要改革。根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，我們來看看未來看病就醫(yī)將發(fā)生的變化。

醫(yī)保支付方式改革主要包括五大內(nèi)容：

1、推進醫(yī)保支付方式分類改革。實行多元復(fù)合支付方式

針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。

對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；

對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；

對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費：

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。

2、重點推行按病種付費

原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。

建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

3、開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點

4、完善按人頭、按床日等付費方式

推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

5、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構(gòu)運行。

《指導(dǎo)意見》還提出相關(guān)配套政策

比如協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革，建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，切實控制費用過快增長。

推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。

建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制等。