石繡江 梁曉萍 伊合拉斯 何方平 范曉棠

摘 要：目的 探討CBL聯(lián)合PBL教學模式在肝病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實施效果。方法 將2015年7月～2016年12月在肝病科進行第一階段規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師分為兩組：前20名作為對照組，沿用傳統(tǒng)的講授式教學法（LBL）實施培訓，后20名作為實驗組，采用CBL聯(lián)合PBL教學模式進行培訓。比較兩組規(guī)培學員的出科考核情況及臨床綜合技能，并比較兩組學員對學習感興趣程度的調(diào)查問卷。結(jié)果 對照組與實驗組學員的臨床綜合技能和對學習的感興趣程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組與實驗組學員的出科理論考核成績差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 CBL聯(lián)合PBL教學模式適用于肝病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

關(guān)鍵詞：CBL；PBL；LBL；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.006

文章編號：1006-1959（2018）06-0016-03

Evaluation of the Effect of CBL Combined with PBL Teaching Model in Standardized Training of Resident Doctors

SHI Xiu-jiang1，LIANG Xiao-ping2，YI HE-lasi1，HE Fang-ping1，F(xiàn)AN Xiao-tang1

（1.Department of Hepatology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China；

2.Department of Internal Medicine，474th Hospital of the PLA，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To explore the effect of CBL combined with PBL teaching model in standardized training of liver disease residents.Methods The first stage of standardized training of residents in liver diseases department from July 2015 to December 2016 was divided into two groups：the top 20 as the control group， using the traditional teaching method of（ LBL）to carry out the training，the latter 20 students as the experimental group were trained by CBL combined with the PBL teaching model.The two groups of students' examination and clinical comprehensive skills were compared，and compared the two groups of students interested in learning questionnaire.Results The clinical comprehensive skills and the degree of interest in learning were compared between the control group and the experimental group，the difference was statistically significant（P<0.05），no statistical significance of the theory of assessment results between the experimental group and the control group students（P>0.05）.Conclusion CBL combined with PBL teaching model is suitable for standardized training of resident in liver diseases department.

Key words：CBL；PBL；LBL；Standardized training for resident physicians

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生成長為真正的臨床醫(yī)師的特殊階段，其在醫(yī)生的整個臨床職業(yè)生涯中起著不可替代的作用。開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能夠使剛畢業(yè)的醫(yī)學生有機會去診療技術(shù)水平較高的醫(yī)院進行培訓，使他們在工作初期學會良好的臨床工作方式、掌握扎實的臨床操作技能、建立科學的臨床診療思維邏輯，最終成為臨床綜合能力過關(guān)的醫(yī)生后再流動到各級醫(yī)院執(zhí)業(yè)，有利于提高臨床醫(yī)師隊伍的整體醫(yī)療水平[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的重要構(gòu)成部分，2013年12月國家衛(wèi)計委等七部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，文中指出到2015年各?。▍^(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。這標志著符合我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式已經(jīng)明確，而如何實現(xiàn)培訓目標、如何具體實施培訓任務(wù)、落實培訓內(nèi)容則成為工作的重點。這就對我們的臨床教學提出了挑戰(zhàn)，選擇合適的教學模式實施培訓則成為重中之重。隨著“以學生為中心，以教師為主導”教學理念的流行，以案例為基礎(chǔ)的學習（case based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)的學習（problem based learning，PBL）相結(jié)合的討論式教學模式在國外已成為臨床培訓中廣泛采用的教學模式[2]。近年來國內(nèi)也有越來越多的醫(yī)學院校開始實施并廣泛開展這種教學模式。

肝病在消化內(nèi)科教學中占據(jù)了相當大的比例，其臨床實踐性與理論性均較強，需要掌握的專業(yè)知識較多且相對復雜。在肝病科輪轉(zhuǎn)學習過的研究生及規(guī)培學員普遍反映對新接診的肝病患者無從著手，肝病的臨床知識點較難掌握，臨床新進展、新藥相對較多，教科書上的知識難以滿足臨床需求等，這就意味著肝病臨床教學有著相當大的難度。傳統(tǒng)的講授式教學法應用于臨床教學存在過程枯燥、方式單一、與臨床脫節(jié)、難以調(diào)動學員興趣等不足，難以滿足肝病規(guī)范化培訓的需求。為了使規(guī)范化培訓學員在有限的時間內(nèi)掌握及學習更多的肝病臨床思維方法及臨床操作技能，選擇合適的教學方法就顯得尤為重要。本研究嘗試對CBL聯(lián)合PBL教學模式與傳統(tǒng)的講授式教學模式（lecture-based learning，LBL）的教學效果進行分析對比，從而找到更加適用于肝病臨床規(guī)范化培訓的教學模式。

1資料與方法

1.1一般資料 將2015年7月～2016年12月在某院肝病科進行第一階段規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師分為兩組：前20名作為對照組，沿用傳統(tǒng)的講授式教學法（LBL）實施培訓，后20名作為實驗組，采用CBL聯(lián)合PBL教學模式進行培訓。兩組學員在性別、年齡、教學時數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 教學內(nèi)容圍繞肝硬化、原發(fā)性肝癌、脂肪肝、自身免疫性肝病等肝病科常見病、多發(fā)病進行。

1.2.1對照組 帶教老師結(jié)合教學大綱對以上疾病的發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及體征、診斷要點、治療及預后等進行詳細講解，之后學員進行課后討論，最后由老師總結(jié)講述內(nèi)容及大家的問題。

1.2.2實驗組 ①臨床帶教分幾個小組進行，由帶教老師挑選肝病科住院的常見典型病例，提出討論主題（如肝硬化的診斷標準、臨床分期、發(fā)病機制、嚴重并發(fā)癥、治療原則、預后等）。規(guī)培醫(yī)師在詢問患者病史及查體后，結(jié)合目前已經(jīng)完善的相關(guān)輔助檢查給出初步診斷、進一步檢查思路及治療方案等，同時將接診患者中遇到的各種問題記錄下來，總結(jié)后向老師提問，老師選取其中較普遍且有代表性的問題進行集中討論；②規(guī)培醫(yī)師帶著亟待解決的問題查閱相關(guān)資料后先進行組內(nèi)討論，各小組再選取代表陳述自己組對討論病例的處理意見和分析，組間討論期間大家可以暢所欲言。在討論過程中，老師要正確引導討論的方向，適時糾正錯誤，不斷的補充解釋，同時將疾病的新進展及最新的診療指南意見傳達給學員們，使大家對疾病有更進一步的認識，最后對討論的主題進行歸納總結(jié)。

1.3評估方式 住院醫(yī)師在肝病科規(guī)范化培訓結(jié)束后通過出科理論測試和臨床綜合技能考評進行考核，并通過問卷調(diào)查了解兩組學員對規(guī)培課程學習感興趣的程度。臨床綜合技能的考核：規(guī)培醫(yī)師自行詢問一名患者的病史并查體，向老師匯報病史、陽性體征、已有相關(guān)輔助檢查等，作出初步診斷及鑒別診斷，提出需要進一步完善的檢查，最后制定合理的治療方案。教師則從思維拓展、表達能力、攝取知識能力、自主學習知識能力、技能操作嫻熟度等多方面進行評價，最終給出綜合成績。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床綜合技能測試成績和出科理論考核成績的比較 實驗組臨床綜合技能測試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組出科理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組學員問卷調(diào)查結(jié)果比較 實驗組學員對規(guī)培課程學習的感興趣程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

CBL教學法強調(diào)以案例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，通過模擬或重現(xiàn)現(xiàn)實中的一些場景讓學生置身其中，通過查找資料、組織研討等方式自主分析、解決實際問題或決策[3，4]。臨床教學中案例式教學又稱為病例教學，即以臨床典型病例為主線，使學生身臨其境，帶著好奇與疑問接診患者，將診治患者的臨床實踐與基本理論知識有機結(jié)合起來，從而構(gòu)成了一個完整的課程體系[5]。

PBL教學法是一種以問題為基礎(chǔ)和導向的現(xiàn)代教學方法，精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，充分調(diào)動學員主動性和積極性，很適用于臨床教學，目前已成為國內(nèi)外醫(yī)學教育中較為流行的一種教學模式。該教學法打破學科界限，不再依賴某本教科書，對傳統(tǒng)教學內(nèi)容有所取舍，將各個基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的案例，各學科間相互滲透，從而培養(yǎng)學生形成以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維[6]。

傳統(tǒng)的講授式教學模式容易讓學員們形成被動學習知識的慣性，缺乏主動性，不容易發(fā)現(xiàn)問題并及時解決問題，容易使培訓流于形式而缺乏靈活性和實用性，不能適應肝病科的臨床帶教。而CBL聯(lián)合PBL的教學模式則可以避免以上種種缺陷，并且有其自身的優(yōu)勢。該模式是以直觀的臨床病例為先導，讓學員們帶著問題去學習，不但幫大家建立了科學的臨床思維邏輯，而且培養(yǎng)了解決臨床實際問題的能力。從根本上改變了以往的“填鴨式”的機械性的教學方法，變傳統(tǒng)模式下的“要我學”為“我要學”，避免了教師講課時的枯燥乏味、脫離臨床實際等弊端。旨在培養(yǎng)“實用型”人才，其主導思想源于以學生為教學主體，重點培養(yǎng)、轉(zhuǎn)變他們的思維方式為動因，使之在理論性、實踐性、可操作性三點上達到和諧統(tǒng)一，從而為受教育者提高分析問題、解決問題的能力及臨床適應能力奠定一定基礎(chǔ)[7]。在CBL聯(lián)合PBL教學模式下，帶教老師扮演著“引路人”的角色，引導學員進行獨立思考，教會學員分析問題的方法，通過剖析典型病例，培養(yǎng)學生的自學能力、創(chuàng)新能力、表達能力和協(xié)作能力。聯(lián)合教學模式營造了一個輕松、主動的學習氛圍，激發(fā)了大家的學習積極性，學員們能夠充分交流并十分容易地獲得來自其他住院醫(yī)師和老師的觀點，大家普遍認為在此模式下學習對知識的理解及印象更深刻。

雖然CBL聯(lián)合PBL教學組和LBL教學組學員的出科理論測試成績無顯著差異，但是在臨床綜合技能方面，前者明顯優(yōu)于后者。CBL聯(lián)合PBL教學模式下的規(guī)培學員就是管床醫(yī)生，學員必須把所學的課本知識與臨床實際密切結(jié)合起來，并不斷提出問題、解決問題，最終做出正確的診斷、擬定出合理的治療方案。在整個疾病的診療過程中，提高了學員獨立思考問題的能力，促進了學習的積極主動性，增強了與患方溝通交流能力，增強了領(lǐng)導能力、協(xié)作意識和團隊精神。由此可見，該教學模式能較高地改善和提高臨床教學效果。

當然，CBL聯(lián)合PBL教學模式也有不足之處：學員的基礎(chǔ)知識水平參差不齊、性格迥異，有些學員主動性較強，能積極參與討論并發(fā)表自己的觀點，也有少數(shù)學員不愿意參與；帶教老師要求為高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師等，所需教師數(shù)量相對較大，目前師資水平難以達到；學員和帶教老師完成教學的過程中需要投入大量的時間和精力，臨床工作任務(wù)繁忙難以做到盡善盡美。

另外，CBL聯(lián)合PBL教學模式要讓學生成為教學中的主角，教師在這一過程中承擔引導和指導的角色，該教學模式實施成敗的關(guān)鍵在此。教學實踐中教師應注意以下幾點：①選擇典型且有代表性的案例，選定難度適中的討論主題，例如肝性腦病，可以就其發(fā)病的誘因、病理生理機制、治療法則及預后等展開討論；②帶教老師要確保討論方向的正確性，充分調(diào)動大家的積極性，尤其要鼓勵性格內(nèi)向、不積極發(fā)言的學員參與到討論中來；③教學要融入本科室的常用操作以提高學員的學習興趣和效能，如針對肝硬化腹膜炎患者，可以要求住院醫(yī)師每天給自己的患者量腹圍、記錄24 h尿量、在老師的帶教下行腹腔穿刺等。

綜上所述，CBL聯(lián)合PBL教學模式適用于肝病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，能明顯提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力，值得推廣。

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收稿日期：2017-9-15；修回日期：2017-10-12

編輯/楊倩