陳丹 張偉斌 吳敏華

[摘要]目的 對比分析腹腔鏡根治術和開腹根治術治療老年大腸癌患者的臨床效果。方法 選取2010年6月～2013年6月廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院普外科收治的112例大腸癌患者作為研究對象，根據(jù)手術方法不同分為腹腔鏡組（57例）和開腹組（55例）。比較兩組患者的手術時間、清掃淋巴結數(shù)、術中出血量、術后首次下床活動時間及胃腸道功能恢復時間、并發(fā)癥（切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻、深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染）發(fā)生率和住院總時間；比較兩組患者術后1、2和3年的生存率及復發(fā)率。結果 兩組患者手術時間、清掃淋巴結數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組術中出血量明顯減少（P<0.05），術后首次下床活動時間、胃腸道功能恢復時間和總住院時間均明顯縮短（P<0.05）；腹腔鏡組術后切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻、深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組術后1、2和3年生存率分別為100.00%、92.89%和91.22%，復發(fā)率分別為3.50%、5.26%和8.77%；開腹組術后1、2和3年的生存率分別為98.18%、92.72%和90.90%，復發(fā)率分別為3.63%、5.45%和10.90%；兩組患者的生存率和復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡根治術治療老年大腸癌患者是安全可行的，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹根治手術，具有良好應用前景。

[關鍵詞]腹腔鏡根治術；大腸癌開腹手術；大腸癌

[中圖分類號] R735.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（b）-0071-04

A comparative study of laparoscopic radical colectomy and open radical colorectal resection for senile patients with colorectal cancer

CHEN Dan ZHANG Wei-bin WU Min-hua

Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic radical colectomy and open radical colorectal resection for senile patients with colorectal cancer.Methods A total of 112 senile patients with colorectal cancer enrolled in the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University from June 2010 to June 2013 were selected as research objects.The patients were divided into laparoscopic group （n=57） and laparotomy group （n=55），according to different operation methods.The following indexes of the two groups were compared：operation time，number of resected lymph nodes，intraoperative bleeding loss，postoperative ambulation time，gastrointestinal function recovery time，complications（incision fat liquefaction and infection，anastomotic bleeding，anastomotic fistula，ileus，deep vein thrombosis，cerebral infarction and pulmonary infection incidence rate and total hospitalization time.The survival rate and recurrence rate of the two groups were compared at 1，2 and 3 years after operations.Results There was no significant difference in the operation time and the number of resected lymph nodes in the two groups（P>0.05）.The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly reduced（P<0.05）.The postoperative ambulation time，gastrointestinal function recovery time and total hospitalization time in the laparoscopic group was significantly shortened （P<0.05）.Postoperative complications such as incision fat liquefaction and infection，anastomotic bleeding，anastomotic fistula，adhesive ileus，deep vein thrombosis，cerebral infarction and pulmonary infection rate of the laparoscopic group were lower than those in the laparotomy group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The survival rates at 1，2，and 3 years after the operation were 100.00%，92.89% and 91.22% in the laparoscopic group and 98.18%，92.72% and 90.90% in the laparotomy group.The recurrence rates at 1，2，and 3 years after the operation were 3.50%，5.26% and 8.77% in the laparoscopic group，and 3.63%，5.45% and 10.90% in the laparotomy group.There was no significant difference in the survival rate and recurrence rate between the two groups （P>0.05）.Conclusion Laparoscopic radical surgery for elderly patients with colorectal cancer is safe and feasible，and its clinical effect is superior to traditional open radical surgery，and has a good application prospect.

[Key words]Laparoscopic radical colectomy；Open radical colorectal resection；Colorectal cancer

大腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，隨著飲食環(huán)境等改變，我國老年人大腸癌的發(fā)病人數(shù)呈逐年增加之勢[1]。手術是目前根治大腸癌的唯一選擇，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛用于大腸癌根治術[2]。但是老年大腸癌患者，由于機體各系統(tǒng)器官功能減退，腹腔鏡下行根治術的安全性及長期療效尚無大宗病例報道。本研究以廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院普外科收治的112例大腸癌患者為研究對象，分析對比腹腔鏡根治術和開腹根治術治療老年大腸癌患者的安全性和長期療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2013年6月廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院普外科收治的112例大腸癌患者作為研究對象，根據(jù)手術方法不同將患者分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組57例，男30例，女27例；年齡70～85歲，平均（75.6±9.2）歲；病變部位：右半結腸18例，左半結腸12例，乙狀結腸15例，直腸12例；組織分型：管狀腺癌27例，黏液腺癌8例，乳頭狀腺癌21例，鱗癌1例。開腹組55例，男31例，女24例；年齡71～86歲，平均（76.3±8.9）歲；病變部位：右半結腸19例，左半結腸10例；乙狀結腸14例，直腸12例；組織分型：管狀腺癌25例，黏液腺癌9例，乳頭狀腺癌19例，鱗癌2例。兩組患者年齡、性別、腫瘤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2納入及排除標準

納入標準：①年齡>70歲，術前腸鏡下病理活檢確診為大腸癌；②所有患者均知曉研究內容并簽署知情同意書；排除標準：①術前已行新輔助放化療；②合并有重要臟器功能障礙，不能耐受手術；③出現(xiàn)腫瘤遠處轉移；④精神疾病及意識障礙者。

1.3治療方法

所有手術均由同一團隊完成，手術中按惡性腫瘤根治規(guī)范操作和無菌原則進行，術中吻合口旁常規(guī)放置引流管，以及術后用抗生素預防感染及營養(yǎng)支持。

1.3.1腹腔鏡組 患者氣管插管全身麻醉，根據(jù)病情仰臥位或截石位。常規(guī)建立氣腹，壓力12～15 mmHg。采用5孔法手術，先于臍部上或下緣做10 mm戳孔作為觀察孔，其余各主操作和輔助操作孔均根據(jù)患者具體病灶部位來合理選擇，經(jīng)觀察孔置入30°腹腔鏡行腹腔內探查，明確病灶部位、大小及其與周圍的解剖關系，根據(jù)病灶所在部位及病情分別施行右半結腸切除術、橫結腸切除術、左半結腸切除術、直腸前切除術（Dixon術式）、腹會陰聯(lián)合直腸切除術（Miles術式），所有患者術中均嚴格執(zhí)行腫瘤根治術原則，患者術中嚴格遵循全系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則，先分離、結扎和切斷病變腸管血管根部，分別于腫瘤病灶兩端游離出足夠長度腸管并切除，標本取出時需注意用切口保護膜保護切口，防止腫瘤細胞切口種植。

1.3.2開腹組 患者采用傳統(tǒng)開腹手術治療，麻醉方式、體位選擇與腹腔鏡組相同，根據(jù)患者病灶位置選擇相應腹部切口，術中腫瘤切除范圍及要求均與上述腹腔鏡組相同。

1.4觀察指標

①圍術期情況：手術時間、清掃淋巴結數(shù)、術中出血量、術后首次下床活動時間及肛門排氣時間、總住院時間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻、深靜脈血栓、腦梗塞及肺部感染。③術后1、2和3年生存率及復發(fā)率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期情況的比較

兩組均無死亡病例，腹腔鏡組無中轉開腹患者。兩組患者手術時間、清掃淋巴數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組術中出血量明顯減少，胃腸道功能恢復時間、術后首次下床活動時間和總住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組患者切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染等發(fā)生率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者生存率和復發(fā)率的比較

兩組患者術后1、2和3年的生存率和復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，大腸癌手術治療已逐步從開放根治術轉向腹腔鏡下根治術。腹腔鏡大腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、愈合速度快等特點[3-4]，可明顯改善患者術后康復進程[5]。腹腔鏡手術是否能改善老年大腸癌患者康復進程，目前無大宗病例數(shù)據(jù)報道。本研究以大腸癌患者為研究對象，分析對比腹腔鏡根治術和開腹根治術治療老年大腸癌患者的安全性和長期療效，以總結手術經(jīng)驗，指導臨床工作。

開腹根治術不僅會破壞腹壁完整性，還會干擾腹腔各臟器，而老年大腸癌患者由于全身臟器功能減退，且常常合并多種基礎疾病，所以開腹根治術后并發(fā)癥居高不下，住院時間延長[6]。腹腔鏡手術術中視野大，手術層面清晰，相鄰臟器及重要血管顯示更清楚，氣腹對整個腹腔內臟器干擾小，同時腹腔鏡下使用超聲刀來進行精確的鏡下組織分離和淋巴結清掃操作，可明顯減少術中出血，并且在腹腔鏡放大作用下明顯減少腹腔內重要臟器的損傷風險，同時對切除腫瘤范圍較開腹手術更為精確[7]。盡管本研究中兩組患者在手術時間方面無明顯差異，但腹腔鏡組老年患者術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間及出院時間均較早，提示腹腔鏡手術的老年患者恢復更快，有助于縮短術后康復時間，減輕經(jīng)濟負擔。淋巴結清掃數(shù)目是大腸癌根治術療效評價的重要指標，既往有學者認為腹腔鏡手術不能向開腹手術行規(guī)范化清掃，但近年來的報道表明腹腔鏡手術下清掃的淋巴結數(shù)目可達到甚至超過開腹手術[8-9]，本研究也證明了兩者術中淋巴結清掃數(shù)目并無明顯差異。

大腸癌根治術術后并發(fā)癥較高，本研究結果顯示，腹腔鏡組切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染等發(fā)生率低于開腹組，提示腹腔鏡下根治術可明顯降低術后并發(fā)癥。需要注意的是，臨床醫(yī)師應特別關注圍術期處理，要充分評估患者的臟器功能，對重要臟器功能減退需要充分干預調理，以增強患者對麻醉和手術的抗打擊及耐受力[10]。術后盡早使用腸內營養(yǎng)，促進腸黏膜愈合，減少吻合口瘺的發(fā)生。鼓勵患者進食后早期下床活動，減少腹部切口感染及腸粘連、靜脈血栓概率[11]。對于腹腔鏡手術的患者，術中盡可能降低氣腹壓力及縮短氣腹下操作時間，以避免對心肺功能的影響，在鏡下完成全系膜切除后，解除氣腹后直視下完成吻合。

患者術后的生存率以及復發(fā)率是評價大腸癌根治術遠期療效的重要指標。腹腔鏡對老年大腸癌根治術近期療效逐漸被證實[12-13]，但是評價其遠期療效大樣本的隨機臨床對照研究極少。本研究團隊曾對200例大腸癌患者行腹腔鏡和開腹大腸癌根治術臨床療效對比發(fā)現(xiàn)[14]，腹腔鏡組3年生存率略高于開腹組，無明顯差異。Kim等[15]于2009年進行了一項開腹與腔鏡對比的隨機臨床對照研究，結果顯示開腹組5年的無瘤生存率、總生存率分別是68%、74%。腹腔鏡組無瘤生存率比開腹組多了一個百分點，總生存率多了2個百分點，但差異無統(tǒng)計學意義。本研究腹腔鏡組1、2和3年生存率略高于開腹組，而復發(fā)率略低，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這與Kim研究結果相同。

綜上所述，腹腔鏡根治術治療老年大腸癌患者是安全可行的，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹根治手術，能夠有效縮短術后住院的時間，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后老年患者的康復情況比較理想，具有良好應用前景。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：崔建中）