程劉兵 仝開軍 舒榮寶 尹 毅 崔方博 童賢周

胃癌是中國發(fā)病率、病死率僅次于肺癌的癌癥[1]。2016年10月，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)頒布的第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)將腫瘤穿透漿膜層(臟層腹膜)或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)定義為T4分期，即漿膜外侵犯[2]。胃癌一旦突破漿膜即可能向外侵犯周圍組織和鄰近臟器并容易造成腹膜種植轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。CT檢查具有較高的空間分辨力和密度分辨力，有助于觀察胃癌的胃壁浸潤深度、有無鄰近臟器受累及轉(zhuǎn)移等，可作為臨床選擇診療方案和預(yù)后評估的依據(jù)。研究[3]認(rèn)為，深度挖掘漿膜面和胃周異常等多種精細(xì)CT征象有助于判斷胃癌分期。但目前CT檢查尚難以顯示菲薄的漿膜層，對胃癌漿膜外侵犯缺乏權(quán)威統(tǒng)一的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過回顧性分析173例胃癌患者的臨床資料，總結(jié)并探討胃癌漿膜外侵犯多種相關(guān)CT征象的診斷性能和價(jià)值，以期提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在馬鞍山市人民醫(yī)院診治的173例胃癌患者，所有患者術(shù)前均行腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查，并于術(shù)中行根治性切除術(shù)及病理檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理證實(shí)為胃癌；既往無胃部切除手術(shù)史；根治性切除術(shù)前未接受放療及化療；CT檢查和手術(shù)時(shí)間間隔<2周。圖像運(yùn)動及呼吸偽影嚴(yán)重影響診斷者予以排除。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果有無漿膜外侵犯分為漿膜外侵犯陽性組(陽性組)和漿膜外侵犯陰性組(陰性組)兩組，陽性組96例，T4a、T4b分期分別為90例、6例；陰性組77例，其中Tis、T1、 T2 、T3分期分別為2例、10例、28例、37例。根據(jù)AJCC標(biāo)準(zhǔn)[2]：Tis分期包括原位癌：上皮內(nèi)瘤變，未侵及固有層，高度不典型增生；T1分期為腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層或黏膜下層； T2分期為腫瘤侵犯固有肌層；T3分期為腫瘤侵犯漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4a與T4b分期分別為腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)和侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。陽性組中男性72例，女性24例，平均年齡(65.78±10.32)歲，陰性組男性62例，女性15例，平均年齡(65.96±9.46)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.745，P=0.388；t=-0.118，P=0.906)，具有可比性。

1.2 檢查方法 使用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT掃描儀，檢查前禁飲食8 h，于檢查前30 min囑咐患者口服溫開水400～800 mL，檢查前即刻在檢查床上再服200 mL。患者取仰臥位，足先進(jìn)，身體置于檢查床正中間并雙臂上舉，水平線對準(zhǔn)人體腋中線。掃描為頭足方向，訓(xùn)練患者呼吸，囑平靜吸氣末約屏氣10 s，以膈頂層面為掃描基線，向下至髂前上棘并包括胃下緣。管電壓：120 kV，管電流：350 mAs(自動毫安技術(shù))，層厚5 mm，螺距0.984∶1，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.8 s，重建方式：Stnd ，SFOV：Large Body，矩陣：512×512。采用平掃及三期增強(qiáng)掃描，以雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺(300 mgI/mL，廠家：拜耳醫(yī)藥，批號：024A、035A)70～90 mL，流率2.5 mL/s。動脈期延遲25 s，門靜脈期延遲60 s，實(shí)質(zhì)期延遲120 s。圖像傳送至GE Centricity Radiology RA 600 PACS醫(yī)學(xué)圖像查看系統(tǒng)。

1.3 圖像分析 由3名中高級職稱的影像診斷醫(yī)師共同閱片并協(xié)商統(tǒng)一判斷結(jié)果，將平掃及增強(qiáng)三期系列圖像按2×2視窗布局方式顯示，以窗位0～40 HU，窗寬200～400 HU，同步滾動及放大圖像并結(jié)合多平面重組進(jìn)行觀察。首先確定胃壁異常增厚、強(qiáng)化的胃癌病灶，進(jìn)一步觀察胃癌漿膜側(cè)強(qiáng)化、漿膜面形態(tài)、漿膜外脂肪間隙和血管走行等影像學(xué)表現(xiàn)，記錄相關(guān)CT征象并進(jìn)行對比分析。胃癌漿膜外侵犯的相關(guān)CT征象包括以下7種影像學(xué)表現(xiàn)[4-6]：①亮線征：門脈期腫瘤所在胃壁外層的漿膜側(cè)出現(xiàn)沿胃壁長軸走行的線狀高強(qiáng)化；②漿膜面毛糙：腫瘤所在胃壁漿膜面顯示不清晰、失去光滑銳利的輪廓；③漿膜面索條：腫瘤所在胃壁漿膜面顯示模糊并出現(xiàn)長或短的毛刺、索條影，突出伸向周圍脂肪間隙；④漿膜面膨?。耗[瘤所在胃壁出現(xiàn)整體向外膨隆的表現(xiàn)；⑤漿膜面結(jié)節(jié)：腫瘤所在的漿膜面出現(xiàn)局限性結(jié)節(jié)狀突出；⑥脂肪渾濁：腫瘤胃壁外胃周脂肪間隙不清晰，并出現(xiàn)片狀密度增高影；⑦血管異常：漿膜外小血管周圍見軟組織密度影包繞或小血管深入到腫瘤內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT征象的比較 陽性組中的亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結(jié)節(jié)、脂肪渾濁及血管異常等CT征象的出現(xiàn)率均高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 胃癌漿膜外侵犯陽性組和陰性組CT征象對比[例(%)]

2.2胃癌漿膜外侵犯CT征象的logistic回歸分析 以病理檢查有無漿膜外侵犯(有=1，無=0)為因變量，以亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結(jié)節(jié)、脂肪渾濁及血管異常等CT征象(均為有=1，無=0)為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，漿膜面索條的OR值最高，為12.767(P<0.001)，其次亮線征的OR值7.452(P=0.029)。脂肪渾濁和漿膜面膨隆的OR值分別為3.848、3.167(P<0.05)。漿膜面毛糙、漿膜面結(jié)節(jié)、血管異常等CT征象未列入方程(P>0.05)，詳見表2。

表2 胃癌漿膜外侵犯CT征象的logistic回歸分析

2.3 診斷胃癌漿膜外侵犯的CT征象的評價(jià)指標(biāo)比較 亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結(jié)節(jié)、脂肪渾濁及血管異常等CT征象診斷胃癌漿膜外侵犯的診斷性能有所不同，亮線征的特異度和陽性預(yù)測值最高，分別為97.40%，94.44%，漿膜面毛糙征象的靈敏度和陰性預(yù)測值最高，分別為96.88%、93.88%，漿膜面索條征象的符合率最高，為83.24%，詳見表3。

表3 胃癌漿膜外侵犯CT征象的診斷試驗(yàn)評價(jià)(%)

2.4 胃癌漿膜外侵犯CT征象的ROC曲線分析 漿膜面索條診斷胃癌漿膜外侵犯的ROC曲線下面積為0.828(P<0.001)，漿膜面毛糙為0.783(P<0.001)，脂肪渾濁為0.779(P<0.001)，漿膜面膨隆為0.732(P<0.001)，漿膜面結(jié)節(jié)為0.684(P<0.001)，亮線征為0.664(P<0.001)，血管異常為0.578(P=0.077),多種CT征象聯(lián)合診斷胃癌漿膜外侵犯ROC曲線下面積大于單一征象，為0.927(P<0.001)，詳見圖1。

圖1 ROC曲線分析

注： a)單一CT征象中，漿膜面索條診斷胃癌漿膜外侵犯的ROC曲線下面積最大，為0.828(P<0.001)。b) 多種CT征象聯(lián)合診斷胃癌漿膜外侵犯的ROC曲線下面積為0.927(P<0.001)

3 討論

胃癌術(shù)前分期診斷對選擇治療方案、手術(shù)方法和預(yù)后評估有重要的指導(dǎo)意義，對比超聲胃鏡，CT檢查更適用于漿膜外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況[7]。CT增強(qiáng)檢查可顯示胃壁的多層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層明顯強(qiáng)化，相當(dāng)于黏膜層；中層相對低密度對應(yīng)黏膜下層；外層中等密度為肌肉-漿膜層，正常胃壁柔軟，厚度均勻，漿膜面呈光滑線狀，與周圍組織分界清楚[8]。胃癌漿膜外侵犯時(shí)可表現(xiàn)為漿膜面形態(tài)改變以及胃周脂肪密度異常等征象。

本文對亮線征、漿膜面毛糙、索條、膨隆、結(jié)節(jié)、脂肪渾濁及血管異常等七種征象進(jìn)行分析,結(jié)果顯示，多種征象在陽性組中出現(xiàn)率均高于陰性組(P<0.05)。漿膜面索條征象的各項(xiàng)診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)較高且均衡，符合率為83.24%，靈敏度86.46%，特異度79.22%，陽性預(yù)測值83.84%，陰性預(yù)測值82.43%，ROC曲線下面積為0.828，OR值12.767，表明漿膜面索條征象對胃癌漿膜外侵犯具有較高的診斷價(jià)值。漿膜面結(jié)節(jié)、脂肪渾濁、漿膜面膨隆和血管異常的陽性預(yù)測值分別為92.86%、86.84%、81.58%、75.76%，特異度分別為96.10%、87.01%、81.82%、89.61%，表明上述征象可作為判斷胃癌漿膜外侵犯的可靠征象，其中胃癌壁外血管侵犯與腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)[9]。漿膜面毛糙的敏感度96.88%，特異度僅為59.74%，陰性預(yù)測值達(dá)93.88%，其對漿膜外侵犯診斷的診斷價(jià)值有限，但較高的陰性預(yù)測值表明，當(dāng)漿膜面清晰光整且無其他異常征象出現(xiàn)時(shí)，對無漿膜外侵犯的陰性診斷較準(zhǔn)確。

資料[4,10]顯示,亮線征在T4a與T4以下分期的胃癌中有顯著差異，多因素分析提示亮線征可作為獨(dú)立的預(yù)測因素而有助于區(qū)分T3和T4a分期。本研究中，亮線征靈敏度較低，為35.42%，但診斷漿膜外侵犯的陽性預(yù)測值和特異度均最高，分別為94.44%、97.40%，OR值7.452。對比其他征象，亮線征雖不常見但最不易誤診，可作為胃癌漿膜外侵犯較特異的征象以增加診斷信心。

本組資料顯示，胃癌漿膜外侵犯的多種CT征象的診斷性能有所不同，靈敏度較高的征象往往特異度較低，反之亦然，臨床實(shí)踐中，有無漿膜面毛糙可作為漿膜外侵犯的可疑或排除性診斷指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)漿膜面索條應(yīng)考慮漿膜外侵犯，亮線征、漿膜面結(jié)節(jié)、脂肪渾濁、漿膜面膨隆和血管異常等征象有助于肯定診斷。本文ROC曲線分析表明單一CT征象對胃癌漿膜外侵犯的診斷準(zhǔn)確性中等或較低，ROC曲線下面積介于0.664～0.828之間，多種CT征象聯(lián)合時(shí)診斷準(zhǔn)確性較高，ROC曲線下面積為0.927，提示發(fā)現(xiàn)相關(guān)CT征象越多，越有助于提高胃癌漿膜外侵犯診斷的特異性。

胃癌漿膜外侵犯的CT征象存在假陽性和假陰性的情況，如胃癌所引起的炎性反應(yīng)和纖維組織增生也可導(dǎo)致漿膜面毛糙、索條及胃周脂肪渾濁等，漿膜外側(cè)脂肪間隙內(nèi)的迂曲小血管被誤為漿膜面索條，腫瘤對胃壁的壓迫可出現(xiàn)漿膜面膨隆，緊鄰胃壁的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被誤作漿膜面結(jié)節(jié)，以及消瘦患者的胃周脂肪間隙變窄小甚至不可見而導(dǎo)致評估困難等。值得注意的是，胃癌雖侵及胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶或大、小網(wǎng)膜，但未穿透臟層腹膜任定義為T3，胃裸區(qū)即食管腹段后方與鄰近胃小彎側(cè)胃后壁存在無腹膜覆蓋的區(qū)域也給漿膜外侵犯的評估帶來困難[11]。CT診斷采用并列觀察平掃及增強(qiáng)圖像，調(diào)節(jié)選擇合適的窗寬窗位，采用同步放大滾動顯示橫軸位并結(jié)合多平面重組，進(jìn)行多方位、多角度觀察，可加強(qiáng)對胃壁漿膜面形態(tài)、異常強(qiáng)化以及胃周脂肪渾濁的判斷，也有助于小血管和索條的鑒別。

綜上所述，亮線征，漿膜面毛糙，索條，膨隆、結(jié)節(jié)、脂肪渾濁及血管異常等CT征象對胃癌漿膜外侵犯有診斷價(jià)值。漿膜面索條診斷胃癌漿膜外侵犯ROC曲線下面積為0.828，對胃癌漿膜外侵犯的診斷性較好。多CT征象聯(lián)合可提高診斷準(zhǔn)確性。

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