張俊婷 安和兵

研究[1]顯示，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的慢性化及免疫耐受與患者自身免疫狀態(tài)密切相關(guān)，而免疫耐受及免疫功能紊亂是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)的治療難點(diǎn)。兒童CHB多由母親感染HBV后，經(jīng)胎盤垂直傳播，生活密切接觸、注射、輸血等也是HBV重要的傳播途徑[2]。目前，CHB的治療仍缺乏特異性，臨床主要通過提高患者自身免疫功能、增強(qiáng)抵抗力來提高HBV清除率。研究[3]表明，具有核苷類似結(jié)構(gòu)的藥物可有效抑制HBV的繁殖，防止CHB向肝纖維化及肝硬化發(fā)展。阿德福韋酯作為新型抗HBV藥物，為單磷酸腺苷無環(huán)核苷類似物，能夠競爭性抑制HBV多聚酶作用，終止乙肝病毒脫氧核糖核酸(hepatitis B virus -desoxyribose nucleic acid，HBV-DNA)鏈的延長，抑制HBV復(fù)制，達(dá)到治療CHB的目的[4]。九味肝泰具有活血化瘀之功效，可增加肝組織血流量、改善微循環(huán)、護(hù)肝降酶、恢復(fù)肝細(xì)胞代償功能[5]。本研究采用阿德福韋酯聯(lián)合九味肝泰治療兒童CHB，探討該療法對T細(xì)胞亞群及肝纖維化指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2016年7月收治的兒童CHB患者74例為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各37例，觀察組中男性21例，女性16例；年齡7～15歲，平均(8.12±1.74)歲；病程1～6年，平均(3.81±1.63)年。對照組中男性20例，女性17例；年齡6～15歲，平均(8.24±1.91)歲；病程1～6年，平均(3.74±1.51)年。兩組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或反復(fù)異常>6個(gè)月者；③ HBV-DNA和乙肝表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)陽性>6個(gè)月者；④患兒家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物性肝損傷、酒精性肝損傷、自身免疫性肝病、其他型肝炎等患者；②自身免疫性疾病、惡性腫瘤及近1年內(nèi)進(jìn)行抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等治療者。

1.3 方法 對照組患者在保肝、降酶的基礎(chǔ)上，口服阿德福韋酯(正大天晴藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20051942)0.25 mg/kg，1次/天，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，口服九味肝泰膠囊(湖南新匯制藥，國藥準(zhǔn)字Z20025174)1粒/次，3次/天。兩組患者均治療6個(gè)月，治療期間，定期檢查肝腎功能。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察兩組患者治療前后肝功能、T細(xì)胞亞群、肝纖維化指標(biāo)及轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor beta 1，TGF-β1)變化。分別采集治療前后患者清晨空腹外周靜脈血15 mL，分別置于肝素管中送檢。肝功能：采用全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus AU800)測定總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)、天氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase ,AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltransferase，GGT)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine amino transferase，ALT)的水平。T細(xì)胞亞群：采用流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測定CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+。肝纖維化指標(biāo)：標(biāo)本以3 000 r/min離心，提取血清，采用放射免疫法(GC1200r放射免疫計(jì)數(shù)儀，上海海研所)測定血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型膠原(IV collagen，ⅣC)、層黏蛋白(laminin，LN)、Ⅲ型前膠原N末端肽(N-terminal peptide of type Ⅲ procollagen，PⅢNP)；采用ELISA法(上海太陽生物技術(shù)公司)測定TGF-β1。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能比較 治療前，兩組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平較同組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平的比較

表1續(xù)

組別例數(shù)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)治療后 對照組3718.76±5.23*11.73±3.62*35.76±6.83*45.74±6.36*42.36±7.13* 觀察組3711.79±3.76*5.82±1.41*18.45±3.61*28.41±5.23*20.37±4.16*t值6.584 9.26213.63212.80316.201P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平比較 治療前，兩組患者T細(xì)胞亞群水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較同組治療前升高，CD8+降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群水平的比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 治療前，兩組患者肝纖維化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者HA、ⅣC、LN、PⅢNP、TGF-β1較同組治療前降低(P<0.05)；觀察組患者的HA、ⅣC、LN、PⅢNP、TGF-β1低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后肝纖維化各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

3 討論

現(xiàn)代研究[7]認(rèn)為，CHB的發(fā)病與免疫系統(tǒng)關(guān)系密切，人體感染HBV后，首先發(fā)生一系列非特異性反應(yīng)，表現(xiàn)為自然殺傷細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、干擾素等的活化，若病毒未能及時(shí)清除，將發(fā)生特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。研究[8]顯示，樹突狀細(xì)胞可激發(fā)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的活性，增強(qiáng)鄰近細(xì)胞對HBV的抵抗作用；另一方面，T細(xì)胞可誘導(dǎo)病毒感染的靶細(xì)胞凋亡，有效清除病毒。因此，筆者認(rèn)為外周血T細(xì)胞亞群的變化可直接反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)變化。

藥理研究[3-5]顯示，阿德福韋酯通過作用于逆轉(zhuǎn)錄酶起到抑制和阻斷HBV復(fù)制的作用，從而降低HBV-DNA載量，改善肝功能；九味肝泰對改善CHB患者肝功能、促進(jìn)HBV-DNA陰轉(zhuǎn)具有重要意義。本研究兩組患者治療后，TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平較同組治療前降低(P<0.05)，而觀察組患者治療后，TBIL、TBA、AST、GGT、ALT水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。療效結(jié)果與文獻(xiàn)[9]相近似，提示阿德福韋酯聯(lián)合九味肝泰對兒童CHB患者肝功能指標(biāo)有明顯改善作用。T細(xì)胞由不同亞群組成，是機(jī)體抗感染免疫中起主導(dǎo)作用的免疫活性細(xì)胞，為細(xì)胞免疫主要組成部分[10-11]。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在肝細(xì)胞損傷的發(fā)生和HBV清除方面起重要作用，外周血CD3+、CD4+、CD8+是反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)T細(xì)胞亞群數(shù)量和功能發(fā)生異常時(shí)，可引起機(jī)體免疫功能紊亂而發(fā)生HBV感染[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于同期對照組，CD8+低于同期對照組(P<0.05)，提示CD4+T細(xì)胞在兒童CHB患者中起誘導(dǎo)和輔助作用，感染HBV后，細(xì)胞免疫功能受損，CD4+T細(xì)數(shù)量減少，而阿德福韋酯和九味肝泰能夠抑制HBV，使CD4+T細(xì)胞數(shù)量升高，CD8+T細(xì)胞在CD4+T細(xì)胞輔助下，通過非細(xì)胞損傷途徑清除HBV。

有學(xué)者[14-15]指出，LN、PⅢNP、HA、ⅣC聯(lián)合組成慢性肝病肝纖維化血清學(xué)檢測譜，并表明其水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)。因此，通過檢測CHB患者血清LN、PⅢNP、HA、ⅣC指標(biāo)可對臨床療效進(jìn)行評價(jià)。研究[16]表明，CHB患者血清IL-10、HA會(huì)異常增高，而TGF-β1、HA高表達(dá)是受損肝纖維化的重要標(biāo)志，臨床抑制TGF-β1、HA過度表達(dá)也是治療兒童CHB的關(guān)鍵。有學(xué)者[17]采用九味肝泰膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療兒童CHB，治療6個(gè)月后，TGF-β1、HA水平降低程度明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥組，說明核苷類似結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合九味肝泰膠囊可通過多種機(jī)制保肝降酶和抑制肝纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后，HA、ⅣC、LN、PⅢNP、TGF-β1低于同期對照組(P<0.05)，結(jié)果與文獻(xiàn)[17]報(bào)道相符，提示阿德福韋酯聯(lián)合九味肝泰治療兒童CHB，具有良好的保肝、抗纖維化作用。

綜上所述，阿德福韋酯聯(lián)合九味肝泰可有效調(diào)節(jié)兒童CHB患者免疫功能，有效改善肝功能，并具有良好的抗纖維化作用。

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